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附件 2黨員基本信息采集表1.姓名：_關銘_ 2.性別：男 女 3.民族：_漢_ 4.公民身份證號：5.出生日期：_1969_年_07_月_21_日 6.學歷（參照學歷代碼填寫相應代碼）：7.人員類別（勾選一項）： 正式黨員 預備黨員8.所在黨支部（填寫全稱）：_9.加入黨組織日期：_年_月_日10.轉為正式黨員日期：_年_月_日11.工作崗位（參照工作崗位代碼填寫相應代碼）：12.聯(lián)系電話（手機號）：（固定電話）：（區(qū)號） +（電話）13.家庭住址（具體到門牌號）：上海市浦東新區(qū)巨野路482弄21號502_14.黨籍狀態(tài)： 正常 停止黨籍15.是否為失聯(lián)黨員： 是 失去聯(lián)系日期_年_月否16.是否為流動黨員（由流出地黨組織負責采集）：是 否外出流向：_省（區(qū)、市）_市（地、州、盟）_縣（市、區(qū)、旗）黨員（簽字）： 信息采集員（簽字）： 年 月 日 年 月 日黨支部書記（簽字）： 基層黨委（蓋章）： 年 月 日 年 月 日注：軟件系統(tǒng)中信息齊全的，此表可直接從軟件系統(tǒng)中導出打印，再交由黨員本人確認，黨支部（黨總支、黨委）初核，基層黨委復核。 3

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