重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)危重癥營養(yǎng)支持課件.ppt

危重癥營養(yǎng)治療 腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)醫(yī)學(xué)專科資質(zhì)培訓(xùn)2010 醫(yī)藥交流課件 主要內(nèi)容及關(guān)鍵點(diǎn) 認(rèn)識(shí)營養(yǎng)支持在危重癥綜合治療中的作用危重癥營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良對(duì)預(yù)后的影響掌握營養(yǎng)支持的原則與實(shí)施策略時(shí)機(jī)途徑合理的營養(yǎng)供給與管理并發(fā)癥防治幾種危重癥營養(yǎng)治療要點(diǎn)營養(yǎng)藥理學(xué)的概念及對(duì)重癥病人預(yù)后的影響 2 醫(yī)藥交流課件 危重疾病對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)的影響 饑餓 不能經(jīng)口攝食消耗代謝改變 分解代謝 合成代謝制動(dòng) 3 醫(yī)藥交流課件 營養(yǎng)不良對(duì)預(yù)后的影響 增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生率延長住ICU與住院時(shí)間 LOS 增加死亡率增加醫(yī)療花費(fèi) Costs 4 醫(yī)藥交流課件 危重癥代謝改變特點(diǎn) 三個(gè)經(jīng)典階段早期低潮期 24小時(shí)內(nèi) 流動(dòng)期 持續(xù)較長時(shí)間 分解代謝為突出的代謝改變特點(diǎn) 恢復(fù)期代謝改變 反調(diào)節(jié)激素分泌增加 代謝率明顯增高分解代謝大于合成代謝 能量 蛋白質(zhì)消耗與需求增加 出現(xiàn)一系列代謝紊亂 5 醫(yī)藥交流課件 急性應(yīng)激狀態(tài)下的代謝改變 分解代謝 糖原異生與酵解 胰島細(xì)胞分泌胰島素反應(yīng)脂肪動(dòng)員 分解 酮體生成凈蛋白分解與急性相蛋白合成 Gln 循環(huán)中葡萄糖 脂肪酸和酮體水平 骨骼肌與內(nèi)臟蛋白喪失 高血糖 低蛋白血癥 6 醫(yī)藥交流課件 營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)與營養(yǎng)不良類型 蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良 主要表現(xiàn)在內(nèi)臟蛋白含量與免疫機(jī)能降低 人體測(cè)量正常急性 既往營養(yǎng)狀態(tài)良好的患者蛋白質(zhì) 能量營養(yǎng)不良 人體測(cè)量 fat 異常 但血清蛋白維持正常 逐漸消耗導(dǎo)致混合型營養(yǎng)不良 嚴(yán)重的危機(jī)生命的營養(yǎng)不良 骨骼肌 脂肪 內(nèi)臟蛋白均 多器官功能受損 感染發(fā)生率高 7 醫(yī)藥交流課件 營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估 常規(guī)的營養(yǎng)評(píng)估手段如白蛋白 前白蛋白和人體測(cè)量指標(biāo)并不適于危重病人 營養(yǎng)治療前應(yīng)了解體重下降情況 病前營養(yǎng)攝入情況 疾病嚴(yán)重程度及消化道功能評(píng)估指標(biāo) 人體測(cè)量方法和計(jì)算實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)參數(shù) 內(nèi)臟蛋白和氮平衡測(cè)定 微量元素 電解質(zhì)等功能測(cè)量 肌力與肌肉功能免疫功能 8 醫(yī)藥交流課件 營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估方法 病史 BW 攝食 GI功能 患病情況等人體測(cè)量體重 常因水腫 制動(dòng) 使BW準(zhǔn)確性受到影響B(tài)MI BW Ht2 cm2 正常為20 25肥胖為 30營養(yǎng)不良為 20 老年人為 22肌肉 AMC 與脂肪 TSF 儲(chǔ)存評(píng)價(jià) 9 醫(yī)藥交流課件 營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估方法 功能測(cè)量與評(píng)價(jià) 肌肉功能狀態(tài)評(píng)價(jià)握力肌肉電刺激峰流速 peakflow 與FEV免疫功能評(píng)價(jià) 皮膚遲發(fā)反應(yīng)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與T細(xì)胞亞群等 10 醫(yī)藥交流課件 營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估方法 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)血漿蛋白 CHI 肌酐身高指數(shù) 與LBM及BW相關(guān) 受尿肌酐排泄的影響 如腎功能 肉食攝入量 運(yùn)動(dòng) 發(fā)燒 感染 創(chuàng)傷 氮平衡 N攝入 N排出N B g d Pro 攝入量 UUN 糞氮 不顯性丟失6 252 4g d Pro 攝入量 UUN 2 4 6 25 11 醫(yī)藥交流課件 血清蛋白含量與營養(yǎng)不良 動(dòng)態(tài)檢測(cè)意義更大 12 醫(yī)藥交流課件 營養(yǎng)不良表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 營養(yǎng)缺乏的臨床癥狀與體征疾病或一些因素影響營養(yǎng)素消化 利用 吸收瘦體組織 Leanbodymass 減少皮下脂肪減少微營養(yǎng)素缺乏免疫機(jī)能下降 13 醫(yī)藥交流課件 危重癥營養(yǎng)治療目的 供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物 維持結(jié)構(gòu)與功能調(diào)理代謝紊亂調(diào)控免疫炎癥反應(yīng) 支持免疫功能 影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸 14 醫(yī)藥交流課件 不同疾病狀態(tài) 不同個(gè)體營養(yǎng)代謝改變 需求 及對(duì)供給營養(yǎng)底物的代謝等亦不相同疾病為基礎(chǔ)的營養(yǎng)支持治療個(gè)體化特點(diǎn)降低營養(yǎng)治療相關(guān)的不良影響 危重癥營養(yǎng)治療特殊性 15 醫(yī)藥交流課件 首先糾正重癥患者血流動(dòng)力學(xué)紊亂及內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡 在此前題下營養(yǎng)支持才能安全 有效GI在生理情況下 腸內(nèi)營養(yǎng)有助于腸系膜血管擴(kuò)張和增加氧供組織氧供不足情況下 腸道喂養(yǎng)則可加重腸粘膜缺血原則 應(yīng)在充分的液體復(fù)蘇并組織灌注前提下再開始腸道喂養(yǎng) 營養(yǎng)支持時(shí)機(jī) 16 醫(yī)藥交流課件 重癥患者營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī) 有效復(fù)蘇 內(nèi)環(huán)境基本穩(wěn)定后 及早開始營養(yǎng)支持入室24 48小時(shí)達(dá)到上述條件后可開始營養(yǎng)支持 EN是首選方式 并爭(zhēng)取在72小時(shí)左右達(dá)到目標(biāo)的80 要考慮到患者代謝狀態(tài)和器官功能狀況 動(dòng)態(tài)評(píng)估營養(yǎng)供給的反應(yīng)與耐受情況 17 醫(yī)藥交流課件 營養(yǎng)供給方式 營養(yǎng)支持途徑及選擇原則腸道作為 中心器官 在疾病發(fā)展與危重癥整體治療中的意義維護(hù)腸粘膜屏障功能 腸粘膜充足的血液灌注 營養(yǎng)物質(zhì)對(duì)腸粘膜細(xì)胞的作用腸內(nèi)營養(yǎng)是首選考慮選擇的營養(yǎng)供給途徑PNorTPN應(yīng)該在充分評(píng)估重癥病人胃腸道功能狀態(tài)后再予考慮 只有當(dāng)腸道喂養(yǎng)不能應(yīng)用和應(yīng)用不足時(shí) 才考慮應(yīng)用PN 18 醫(yī)藥交流課件 為何強(qiáng)調(diào)實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng) 早期EN的特殊原因 消化道完整性維持調(diào)節(jié)應(yīng)激與炎癥反應(yīng)狀態(tài)減輕疾病的嚴(yán)重程度與72hrs后喂養(yǎng)相比 早期EN有助于降低腸通透性 減少了細(xì)胞因子的活化與釋放 降低了全身內(nèi)毒素血癥 降低感染相關(guān)的并發(fā)癥與病死率 縮短住院時(shí)間 19 醫(yī)藥交流課件 危重癥營養(yǎng)與能量供給的特點(diǎn) 能量消耗與供給估算能量消耗需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估病情和營養(yǎng)治療反應(yīng) 避免過度喂養(yǎng) 尤其MV 與喂養(yǎng)不足矯正體重 針對(duì)BW 125 理想體重 IBW 者矯正BW 實(shí)際體重 IBW x0 25 IBW病理性肥胖 BMI 30 采取允許性低熱卡供給原則 不超過60 70 的目標(biāo)能量 11 14kcal kg實(shí)際體重 d或22 25kcal kg理想體重 d蛋白質(zhì) 1 2 2 0g kg實(shí)際體重 d or2 0g kg理想體重 d 20 醫(yī)藥交流課件 能量消耗估算方法1 BEE basalenergyexpenditure BEE kcal day 20 30 BW kg 在危重患者的能量與營養(yǎng)供給上 降低NPC N orPro 100 150kcal 1gN 的比例是更為重要的原則 21 醫(yī)藥交流課件 能量消耗估算方法2 Harris Benedict公式 HB公式 根據(jù)以下方程計(jì)算得出BEE 男 BEE kcal 24h 66 5 13 8 W kg 5 H cm 6 8 A y 女 BEE kcal 24h 655 9 6 W kg 1 9 H cm 4 7 A y 22 醫(yī)藥交流課件 應(yīng)激后的能量消耗檢測(cè)與能量供給 23 醫(yī)藥交流課件 腸內(nèi)營養(yǎng)原則 EN是優(yōu)先考慮的營養(yǎng)供給途徑及早應(yīng)用 嘗試入室24 48小時(shí)開始爭(zhēng)取48 72達(dá)到80 以上目標(biāo)量喂養(yǎng)途徑 經(jīng)胃或經(jīng)腸 減少EN并發(fā)癥為原則鼻胃喂養(yǎng)鼻腸喂養(yǎng)胃造口腸造口喂養(yǎng)方式 推薦采用持續(xù)輸注優(yōu)化的EN管理方案 24 醫(yī)藥交流課件 優(yōu)化的EN管理方案 營養(yǎng)液蠕動(dòng)泵控制持續(xù)輸注上胸抬高 30 45 降低返流誤吸 脊髓損傷與骨盆不穩(wěn)定骨折除外 EN耐受性監(jiān)測(cè) 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胃殘余量 150 250ml 50 喂養(yǎng)量合并胃腸動(dòng)力不良和耐受性差的患者 先嘗試應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物高返流風(fēng)險(xiǎn)患者選擇小腸喂養(yǎng)途徑EN不能滿足營養(yǎng)需求 需要的60 的患者 應(yīng)添加PN 25 醫(yī)藥交流課件 腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受 EN不耐受的特點(diǎn)胃殘余量過多惡心 嘔吐腹脹 絞痛腹瀉大約30 60 ICU病人由于EN不耐受中斷腸內(nèi)營養(yǎng) DeJongheBetal CCM 200129 204MontejoJCetal CCM 1999 27 1447MentecHetal CCM 2001 29 1955 26 醫(yī)藥交流課件 腸內(nèi)營養(yǎng)供給不足的原因 主要原因在于 腸功能障礙喂養(yǎng)目標(biāo)制定過低開始喂養(yǎng)過于延遲隨意停止或中斷喂養(yǎng)無管理流程指導(dǎo) GriffithsRD Nutrition 2001 17 53 27 醫(yī)藥交流課件 腸內(nèi)營養(yǎng)管理 安全使用腸內(nèi)營養(yǎng) 24to48hrs考慮開始經(jīng)胃或小腸EN喂養(yǎng)速度25ml h并逐漸增加 如能耐受每4 8hours增加20ml h采用持續(xù)輸注的喂養(yǎng)方式48 72hours內(nèi)達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量 如胃腸道功能良好 返流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者 可試行經(jīng)空腸喂養(yǎng)胃癱的處理 胃復(fù)安 prokinetics 西沙比利orerythromycin 0 1gin15min iv 中醫(yī)中藥 28 醫(yī)藥交流課件 應(yīng)用目標(biāo)指導(dǎo)下的EN方案 HeylandNCP1999 14 23 GRV 動(dòng)態(tài)耐受性評(píng)價(jià) 標(biāo)準(zhǔn) 29 醫(yī)藥交流課件 EN禁忌或不宜使用情況 GI功能障礙 腸梗阻 如機(jī)械性腸梗阻和麻痹性小腸梗阻 嚴(yán)重消化道出血梗阻性內(nèi)臟血管疾病 如腸系膜血管缺血或栓塞 EN可引起or加重腸道缺血未解決的腹部問題 包括后腹膜炎癥 出血 不可控制性腸瘺嚴(yán)重腹脹與腹腔內(nèi)高壓 IAH 等嚴(yán)重腹瀉 經(jīng)處理無改善 應(yīng)暫時(shí)停用腹臥位 Prone 時(shí)應(yīng)暫停腸道喂養(yǎng) 30 醫(yī)藥交流課件 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類 整蛋白配方 普通型 GI功能正常者 營養(yǎng)完全預(yù)消化配方 短肽配方 GI有部分消化功能者 簡(jiǎn)單消化即可吸收單體配方 氨基酸類要素飲食 消化功能障礙者 易消化吸收免疫增強(qiáng)配方 Gln Arg 3FA 抗氧化劑 VitE C Se Zn 特殊疾病配方 高脂 高能 高蛋白 含纖維制劑 用于糖尿病 心 肺 肝 腎功能障礙 腫瘤等 31 醫(yī)藥交流課件 腸外營養(yǎng)應(yīng)用 parenteralnutrition TPN 只有當(dāng)腸道由于解剖或功能障礙原因而無法使用或不能充分應(yīng)用時(shí) 才考慮選擇腸外途徑提供必要的營養(yǎng)支持應(yīng)用原則 避免過高的能量與營養(yǎng)物質(zhì)供給采用 全合一 營養(yǎng)液輸注 避免單瓶輸注注意血糖監(jiān)測(cè)及高血糖處理輸注系統(tǒng)無菌操作和管理 認(rèn)識(shí)導(dǎo)管相關(guān)性感染TPN時(shí)添加Gln 及早 足量 32 醫(yī)藥交流課件 腸外營養(yǎng) PN適應(yīng)證和禁忌證 EN不宜或不耐受時(shí)避免 過度喂養(yǎng) 大營養(yǎng)素及其需要量碳水化合物 一般補(bǔ)充量和速度 非蛋白熱卡 糖脂比 注意應(yīng)激性高血糖 考慮肝 肺等器官功能 脂肪乳劑 補(bǔ)充量 糖脂比 監(jiān)測(cè)血脂 脂肪廓清和肝腎功能 特殊脂肪酸 氨基酸 補(bǔ)充量 熱氮比 不同類型氨基酸不同特點(diǎn)和應(yīng)用 33 醫(yī)藥交流課件 碳水化合物 葡萄糖 供給量應(yīng)參考糖代謝狀態(tài)與肝 肺等臟器功能應(yīng)激性高血糖時(shí)應(yīng)降低非蛋白質(zhì)熱量 NPC 中的葡萄糖比例 維持Glu F在60 40左右應(yīng)用胰島素控制血糖水平 150mg dl 最高應(yīng)低于180mg dl 已成為重癥病人營養(yǎng)支持過程中的重要策略之一 不要把Ins加入到三升袋中 34 醫(yī)藥交流課件 脂肪乳劑的應(yīng)用 有效的能源物質(zhì) 非蛋白質(zhì)能量主要來源 1克脂肪 9kcal 代謝迅速 較快和有效地從循環(huán)中清楚較少的應(yīng)用副作用能量補(bǔ)充 15 30 ofthetotalcalorieintake or30 50 ofNPC0 8 1 2g kg day AmJClinNutr2007 85 1171 84 35 醫(yī)藥交流課件 脂肪乳劑的應(yīng)用 脂肪乳劑須與葡萄糖同時(shí)應(yīng)用 較好的節(jié)氮效應(yīng)異丙酚中的脂肪含量為1 1kcal ml 但在ICU中常未被計(jì)入脂肪用量?jī)?nèi)特別注意 危重疾病腎衰竭檢查 脂肪廓清等血脂代謝 36 醫(yī)藥交流課件 蛋白質(zhì) 氨基酸 平均需要量 1 0 1 2g kg d創(chuàng)傷 1 5 2 0g kg d大面積燒傷 2 0 3 0g kg d腎功能衰竭非透析患者 0 8 1 0g kg d透析患者 1 2g kg dCVVH 1 5 2 0g kg d 37 醫(yī)藥交流課件 維生素與微量元素 維生素危重癥患者每日應(yīng)補(bǔ)充12種必需的維生素 vitamineA C D E K 生物素 B12 B1 葉酸 煙酸 泛酸 核黃素微量元素每日亦應(yīng)補(bǔ)充需要的微量元素 Ca Cl 鉻 Cu I Mg Mn P Se Na Zn 38 醫(yī)藥交流課件 營養(yǎng)治療中的監(jiān)測(cè) 水電解質(zhì)酸堿平衡營養(yǎng)效果監(jiān)測(cè) 蛋白質(zhì) NB 代謝并發(fā)癥與器官功能監(jiān)測(cè)血糖血脂肝酶與黃疸腎排泄功能EN耐受性監(jiān)測(cè) GRV感染性并發(fā)癥監(jiān)測(cè) 導(dǎo)管感染 39 醫(yī)藥交流課件 實(shí)驗(yàn)室參數(shù) 定期生化檢測(cè) 肝腎功能 電解質(zhì)ABG 酸堿平衡Lactate理想 2mmol L可開始喂養(yǎng)BUNandCr 二者增加應(yīng)考慮限制蛋白質(zhì)入量Sodium通常與水的平衡相關(guān)NOTUBEFEEDISHIGHinSALT 40 醫(yī)藥交流課件 營養(yǎng)藥理學(xué) 免疫營養(yǎng) 營養(yǎng)藥理學(xué)概念 以特定的方式增強(qiáng)免疫細(xì)胞的應(yīng)答能力 維持適度的免疫反應(yīng) 調(diào)控細(xì)胞因子產(chǎn)生和釋放 減輕過度的炎癥反應(yīng)維持腸屏障功能具有以上特定的藥理學(xué)作用的營養(yǎng)素 稱為藥理營養(yǎng)素 Gln 精氨酸 3聚不飽和脂肪酸 9單不飽和脂肪酸 核苷和核苷酸 膳食纖維 41 醫(yī)藥交流課件 Mayer CurrOpinClinNutr2006 促炎與抗炎反應(yīng)的平衡狀態(tài)決定病人是否從治療中獲益 危重病人經(jīng)常對(duì)打擊產(chǎn)生復(fù)雜的免疫應(yīng)答 如不能使免疫應(yīng)答維持平衡 導(dǎo)致免疫系統(tǒng) 過度激活 使患者處于器官損壞和死亡危險(xiǎn)中被抑制 增加感染風(fēng)險(xiǎn) 42 醫(yī)藥交流課件 Mayer CurrOpinClinNutr2006 有些脂肪酸可能導(dǎo)致促炎癥介質(zhì)和免疫抑制作用的類花生酸類的過度產(chǎn)生 促進(jìn)炎癥反應(yīng)效應(yīng)危重患者的營養(yǎng)介入需要嚴(yán)密的監(jiān)測(cè) 應(yīng)了解其免疫狀態(tài) 炎癥反應(yīng)決定疾病狀態(tài) 43 醫(yī)藥交流課件 Gln的作用與選擇 健康機(jī)體 Gln是非必需氨基酸危重疾病狀態(tài)下成為條件必需氨基酸危重癥狀態(tài)下 體內(nèi)Gln水平下降低水平谷氨酰胺與免疫功能降低及病死率相關(guān)快速生長細(xì)胞與組織的能量常規(guī)的PN制劑 氨基酸 中不含有Gln因此 TPN時(shí)應(yīng)添加藥理劑量的Gln 二肽 0 5g kg d 44 醫(yī)藥交流課件 Gln在重癥患者的應(yīng)用效果 ASystematicReview InfectiousComplications for 45 醫(yī)藥交流課件 Gln在重癥患者的應(yīng)用效果 ASystematicReview HospitalLengthofStay 46 醫(yī)藥交流課件 Gln在重癥患者的應(yīng)用效果 ASystematicReview Mortality 47 醫(yī)藥交流課件 Fishoil 3PUFA PUFA 亞油酸 6PUFA 亞麻酸 3PUFA PGs 白三烯4 PAF EPA PGs 白三烯5 休克 感染 器官功能障礙 調(diào)節(jié)花生四烯酸產(chǎn)生 減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)影響細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)完整性 穩(wěn)定性和流動(dòng)性 影響細(xì)胞運(yùn)動(dòng)減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放 形成血栓炎癥反應(yīng) 48 醫(yī)藥交流課件 藥理營養(yǎng)素對(duì)危重癥預(yù)后的潛在影響 49 醫(yī)藥交流課件 藥理營養(yǎng)素對(duì)危重癥預(yù)后的潛在影響 50 醫(yī)藥交流課件 Basedon4level1studiesand13level2studies whenPNisprescribedtocriticallyillpatients parenteralsupplementationwithglutamine whereavailable isstronglyrecommended CAM SCCM ASPEN SCCM ESPEN 51 醫(yī)藥交流課件 ImmunologicEffectsoflipidemulsionsinARDS 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)ASPEN SCCMESPENCanadianGuidelines Allrecommend 3FAinARDS 3lipidsmayhavebeneficialeffectsinARDSincontrastto 6lipids 52 醫(yī)藥交流課件 重癥胰腺炎患者的營養(yǎng)治療 SAP的營養(yǎng)代謝特點(diǎn) 早期高分解代謝 全身炎癥反應(yīng)糖代謝紊亂更突出高脂血癥電解質(zhì)紊亂 低鈣 低鎂 低鉀血癥 合并腹腔高壓綜合癥及嚴(yán)重的胃腸功能障礙 53 醫(yī)藥交流課件 重癥胰腺炎患者的營養(yǎng)治療策略 腸內(nèi)營養(yǎng) 嘗試早期經(jīng)空腸喂養(yǎng)選擇氨基酸或短肽為氮源 低甘油三酯的預(yù)消化制劑較為適宜合并腹間隔室高壓 嚴(yán)重腸麻痹 腹腔嚴(yán)重感染及腸瘺等腹部并發(fā)癥時(shí) EN往往不能實(shí)施和不耐受 注意EN耐受性評(píng)價(jià)及恰當(dāng)?shù)腜N補(bǔ)充腸外營養(yǎng) 注意高血糖和高血脂 補(bǔ)充谷氨酰胺 早期應(yīng)用藥理劑量的 3FA 54 醫(yī)藥交流課件 ARDS重癥患者營養(yǎng)治療原則 首選腸內(nèi)營養(yǎng)EN 并盡早實(shí)施補(bǔ)充藥理劑量的 3FA以及抗氧化物質(zhì)避免過度喂養(yǎng) 尤其是碳水化合物 55 醫(yī)藥交流課件 EffectofenteralfeedingwithEPA linolenicantioxidantsinmechanicallyventilatedpatientswithseveresepsisandsepticshock 前瞻 雙盲 RCT研究嚴(yán)重感染與感染性休克病人 n 165 PaO2 FiO2 200mmHgEN 免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 IED 終點(diǎn)指標(biāo) 病死率 32 7vs 52 1 controlgp 新發(fā)器官功能障礙 P Fratio ICU天與機(jī)械通氣天研究證實(shí)了添加魚油的營養(yǎng)支持能夠使危重癥患者獲益 Alessan