骨關(guān)節(jié)炎診治患者教育醫(yī)學(xué)PPT.pptx

骨關(guān)節(jié)炎的診斷及防治 1 醫(yī)藥交流課件 認(rèn)識(shí)骨關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu) 2 醫(yī)藥交流課件 骨關(guān)節(jié)炎概況 骨關(guān)節(jié)炎 Osteoarthritis OA 是指以軟骨丟失及伴有關(guān)節(jié)周?chē)欠磻?yīng)為特點(diǎn)的一種滑膜關(guān)節(jié)病 又稱(chēng)骨關(guān)節(jié)病 退行性骨關(guān)節(jié)病 肥大性或增生性關(guān)節(jié)炎等增齡性疾病 大多于50歲前后發(fā)病最終致殘率為53 多累及手的小關(guān)節(jié)和負(fù)重關(guān)節(jié)臨床特點(diǎn) 關(guān)節(jié)疼痛 變形和活動(dòng)受限 3 醫(yī)藥交流課件 我國(guó)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率 美國(guó)人口的15 4000萬(wàn) 患關(guān)節(jié)炎 其中OA占43 1600萬(wàn) 因OA退休人數(shù)與因心臟病退休人數(shù)相當(dāng) 占退休人數(shù)的5 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2003 11 Vol7 11 702 骨性關(guān)節(jié)炎概況 4 醫(yī)藥交流課件 Resource FrancescoPrioloBoneandJointimaginginRheumaticandOrthopedicDiseases 8種骨病的發(fā)病率比較 意大利1994 5 醫(yī)藥交流課件 發(fā)病因素 人種年齡肥胖炎癥創(chuàng)傷遺傳因素 6 醫(yī)藥交流課件 人種 白人婦女手骨關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)南非黑人 印度東部及中國(guó)人髖的OA比歐洲人和美國(guó)人低美國(guó)印地安人的OA比一般人的發(fā)病率高 7 醫(yī)藥交流課件 年齡 70歲以下和80歲以上膝的OA分別為7 0 和11 2 放射學(xué)上可證實(shí)的膝OA為27 4 和43 7 44歲以下 45 59歲 60歲以上三組人群中X線診斷率為 6 2 21 6 42 0 8 醫(yī)藥交流課件 臨床與放射學(xué)診斷OA的比較 9 醫(yī)藥交流課件 職業(yè) 礦工 髖和脊柱拳擊手 掌指關(guān)節(jié)芭蕾舞演員 踝關(guān)節(jié)籃球運(yùn)動(dòng)員 膝關(guān)節(jié) 10 醫(yī)藥交流課件 區(qū)域 生活方式 中國(guó)的北方比南方的發(fā)病率明顯高舊中國(guó)的OA發(fā)病率明顯低 分析原因與低糖飲食有關(guān)性別 50歲以后女性患者明顯多于男性 11 醫(yī)藥交流課件 肥胖 據(jù)報(bào)道肥胖患者的OA發(fā)病率為12 43 37歲時(shí)超重20 的男性 OA的發(fā)生率增加1 5倍 女性則增加2 1倍其他的因素如遺傳等 12 醫(yī)藥交流課件 關(guān)節(jié)疼 僵 長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)后尤甚 膝屈曲 內(nèi)翻畸形 關(guān)節(jié)炎的危害 13 醫(yī)藥交流課件 受累關(guān)節(jié)疼痛 腫脹 晨僵 關(guān)節(jié)積液及骨性肥大 伴骨擦音 功能障礙或畸形 骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征 14 醫(yī)藥交流課件 不同部位的骨性關(guān)節(jié)炎 手常見(jiàn)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累 赫伯登結(jié)節(jié) 關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨膨大布夏爾結(jié)節(jié) 近端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)膨大結(jié)節(jié)部位輕度紅腫 疼痛 壓痛膝膝關(guān)節(jié)受累最常見(jiàn)疼痛 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形 15 醫(yī)藥交流課件 不同部位的骨性關(guān)節(jié)炎 髖髖關(guān)節(jié)局部間斷性鈍痛 持續(xù)性疼痛 運(yùn)動(dòng)障礙 脊柱頸椎受累常見(jiàn) 錐體 椎間盤(pán)增生 骨贅 局部疼痛和僵硬感足跖趾關(guān)節(jié)受累出現(xiàn)局部疼痛 壓痛 拇外翻等畸形 16 醫(yī)藥交流課件 骨性關(guān)節(jié)炎的病生特點(diǎn) 累及膝 髖 拇指基底節(jié)等多處關(guān)節(jié)癥狀包括關(guān)節(jié)痛 僵硬 活動(dòng)受限或關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低部分病人可存在放射學(xué)骨關(guān)節(jié)炎而無(wú)臨床癥狀由于內(nèi) 外因素的作用引起軟骨受損 軟骨的進(jìn)一步破壞 軟骨下骨板代償性增生 骨贅形成 滑膜輕度炎癥 關(guān)節(jié)囊常增厚 17 醫(yī)藥交流課件 骨性關(guān)節(jié)炎的病理學(xué) 18 醫(yī)藥交流課件 病理變化 軟骨 軟骨下骨板 滑膜等關(guān)節(jié)周?chē)M織軟骨破壞 軟骨下硬化 囊性變 代謝性骨贅形成 19 醫(yī)藥交流課件 軟骨破壞 20 醫(yī)藥交流課件 21 醫(yī)藥交流課件 軟骨 軟骨細(xì)胞 占總體積的1 2 產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì) 細(xì)胞外基質(zhì) 占總體積的98 99 I型膠原 蛋白聚糖 占軟骨干重的15 40 水 占濕重的80 核心蛋白 硫酸軟骨素 硫酸角質(zhì)素 寡糖側(cè)鏈 正常軟骨的結(jié)構(gòu)及功能 22 醫(yī)藥交流課件 軟骨細(xì)胞 細(xì)胞成分 透明質(zhì)酸 膠原 II型 蛋白多糖連接蛋白 蛋白多糖聚合物 基質(zhì)成分 細(xì)胞外大分子基質(zhì) 水 關(guān)節(jié)軟骨的組成 23 醫(yī)藥交流課件 水 水 水 水 水 水 水 水 糖胺多糖 硫酸角質(zhì)素 硫酸軟骨素 透明質(zhì)酸 蛋白多糖聚合物 核心蛋白 連接蛋白 蛋白聚糖 PG 在OA的意義 24 醫(yī)藥交流課件 纖維層 軟骨細(xì)胞 25 醫(yī)藥交流課件 透明軟骨 26 醫(yī)藥交流課件 纖維軟骨 27 醫(yī)藥交流課件 彈性軟骨 28 醫(yī)藥交流課件 蛋白聚糖 聚合素 水使軟骨富有壓縮性 膠原網(wǎng)絡(luò)包繞蛋白聚糖軟骨的一定形態(tài)及硬度 29 醫(yī)藥交流課件 II型膠原 形成一定的張力強(qiáng)度 30 醫(yī)藥交流課件 一 形態(tài)改變 失去均一性 變薄 糜爛 凹陷 裂開(kāi) 潰瘍 軟骨下骨皮質(zhì)裸露 骨贅 骨性關(guān)節(jié)炎的軟骨改變 31 醫(yī)藥交流課件 關(guān)節(jié)軟骨 軟骨細(xì)胞 細(xì)胞周?chē)鷧^(qū) 近細(xì)胞區(qū) 遠(yuǎn)遠(yuǎn)細(xì)胞區(qū) 膠原纖維 蛋白多糖聚合物 關(guān)節(jié)切面 關(guān)節(jié)軟骨的結(jié)構(gòu) 32 醫(yī)藥交流課件 正常關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)軟骨 33 醫(yī)藥交流課件 關(guān)節(jié)面粗糙 間隙變窄 關(guān)節(jié)軟骨表面纖毛變 早期基質(zhì)分子網(wǎng)絡(luò)受損 水分增加 蛋白多糖減少 淺表撕裂 硬化 早期退行性變 關(guān)節(jié)改變 軟骨病變是關(guān)鍵 早期 34 醫(yī)藥交流課件 關(guān)節(jié)改變 軟骨病變是關(guān)鍵 中期 35 醫(yī)藥交流課件 關(guān)節(jié)改變 軟骨病變是關(guān)鍵 末期 36 醫(yī)藥交流課件 骨關(guān)節(jié)炎的疾病進(jìn)程 37 醫(yī)藥交流課件 侵蝕 38 醫(yī)藥交流課件 磨損 39 醫(yī)藥交流課件 纖維化 40 醫(yī)藥交流課件 纖維化 41 醫(yī)藥交流課件 裂開(kāi) 42 醫(yī)藥交流課件 生化改變 水份含量明顯減少I(mǎi)型膠原蛋白增多膠原纖維變小 排列松弛紊亂蛋白聚糖含量減少透明質(zhì)酸成分減少硫酸角質(zhì)素含量增加 而4 硫酸軟骨素減少 43 醫(yī)藥交流課件 代謝改變 軟骨自身的酶合成和釋放增加溶酶體和能降解基質(zhì)中大分子物的其他酶類(lèi)活性增加數(shù)倍有的能降解核心蛋白 裂解透明質(zhì)酸和6 硫酸軟骨素 44 醫(yī)藥交流課件 OA血清中的膠原酶 1 基質(zhì)金屬蛋白酶 1 基質(zhì)溶解素 1 基質(zhì)金屬蛋白酶 3 增加 蛋白聚糖降解加速 OA 45 醫(yī)藥交流課件 OA早期蛋白聚糖 蛋白質(zhì) 透明質(zhì)酸和DNA合成增加 OA晚期合成下降軟骨細(xì)胞 衰竭 46 醫(yī)藥交流課件 骨性關(guān)節(jié)炎的臨床診斷 缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查X線平片表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄 軟骨下骨質(zhì)硬化 象牙質(zhì)變 CT主要用于椎間盤(pán)病變的診斷MRI有利于OA的早期診斷目前國(guó)內(nèi)多采用ACR1995年診斷標(biāo)準(zhǔn) 47 醫(yī)藥交流課件 一 實(shí)驗(yàn)室檢查 一般情況下正常嚴(yán)重患者 C 反應(yīng)蛋白可輕度升高ESR30 35mm h 48 醫(yī)藥交流課件 二 滑液檢查 量增多蛋白質(zhì)增多 乳酸脫氫酶增多WBC8 109 L以下 以淋巴細(xì)胞為主 膠原酶 前列腺素 白介素 1增加 49 醫(yī)藥交流課件 三 特異性標(biāo)記物 來(lái)自血液 滑液 尿 關(guān)節(jié)組織反映軟骨降解和合成程度及軟骨下骨代謝狀態(tài)反映局部病變進(jìn)展情況 提示病情活動(dòng)和預(yù)后葡糖胺聚糖 OA病人滑液中增多 與X線程度一致 經(jīng)有效治療后 葡糖胺聚糖下降 以此判斷病情是否活動(dòng)透明質(zhì)酸 主要是由滑膜襯里細(xì)胞的B型細(xì)胞產(chǎn)生 OA中 其濃度 分子量 粘性均降低 以此判斷OA的預(yù)后 50 醫(yī)藥交流課件 四 影像學(xué)所見(jiàn) X線特點(diǎn) 關(guān)節(jié)間隙狹窄 如在膝關(guān)節(jié)可小于3mm關(guān)節(jié)面硬化 變形關(guān)節(jié)邊緣骨贅關(guān)節(jié)鼠軟骨下囊性變 其邊緣分界清楚骨變形或關(guān)節(jié)半脫位末端指間關(guān)節(jié) Heberden結(jié)節(jié) 關(guān)節(jié)軟骨下骨硬化髖關(guān)節(jié) 臼上緣密度增大 間隙狹窄 骨贅及囊性變膝關(guān)節(jié) 各室的狹窄不一致 內(nèi)側(cè)明顯 脛骨常向外移 內(nèi)翻 骨贅形成 51 醫(yī)藥交流課件 手OA 52 醫(yī)藥交流課件 Heberden結(jié)節(jié) 53 醫(yī)藥交流課件 關(guān)節(jié)軟骨下骨硬化 54 醫(yī)藥交流課件 膝外翻 55 醫(yī)藥交流課件 56 醫(yī)藥交流課件 57 醫(yī)藥交流課件 58 醫(yī)藥交流課件 59 醫(yī)藥交流課件 五 核磁共振檢查 顯示關(guān)節(jié)軟骨 韌帶 半月板及關(guān)節(jié)腔積液等病變情況 如 關(guān)節(jié)軟骨病變 膝交叉韌帶松弛變細(xì) 半月板變性 撕裂 滑囊和纖維囊病變等 60 醫(yī)藥交流課件 Kellgren和Lawrence放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí) 正常 級(jí) 關(guān)節(jié)間隙可疑變窄 可能有骨贅 級(jí) 有明顯的骨贅 關(guān)節(jié)間隙可疑變窄 級(jí) 中等量骨贅 關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯 有硬化性改變 級(jí) 有大量骨贅 關(guān)節(jié)間隙明顯變窄 嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形 61 醫(yī)藥交流課件 滿足1 2 3 4條或1 2 5條或1 4 5條即可診斷 滿足1 2條或1 3 5 6條或1 4 5 6條可診斷 ChinJRheumatol Nov2003 11 Vol7 No11 CMA診斷標(biāo)準(zhǔn) 膝OA 62 醫(yī)藥交流課件 臨床標(biāo)準(zhǔn)1 近一個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有手關(guān)節(jié)疼痛 發(fā)酸 發(fā)僵2 10個(gè)指間關(guān)節(jié)中 骨性膨大關(guān)節(jié) 2個(gè)3 掌指關(guān)節(jié)腫脹 2個(gè)4 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大 2個(gè)5 10個(gè)指間關(guān)節(jié)中 畸形關(guān)節(jié) 1個(gè)滿足1 2 3 4條或1 2 3 5條即可診斷注 10個(gè)指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)第2 第3遠(yuǎn)端及近段指間關(guān)節(jié) 雙側(cè)第1腕掌關(guān)節(jié) ChinJRheumatol Nov2003 11 Vol7 No11 CMA診斷標(biāo)準(zhǔn) 手OA 63 醫(yī)藥交流課件 滿足1 2 3條或1 2 4條或1 3 4條即可診斷 ChinJRheumatol Nov2003 11 Vol7 No11 CMA診斷標(biāo)準(zhǔn) 髖OA 64 醫(yī)藥交流課件 滿足1 2 3條或1 2 4條或1 5 7 8條即可診斷 滿足1 2 3條或1 2 4條或1 3 4條即可診斷 1995年ACR診斷標(biāo)準(zhǔn) 髖OA 65 醫(yī)藥交流課件 減輕癥狀延緩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變維持關(guān)節(jié)功能提高生活質(zhì)量 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì) 提出的 治療的金字塔方案 年 制定的 治療指南以及歐洲風(fēng)濕病學(xué)會(huì)聯(lián)盟 非藥物治療 藥物治療 手術(shù)治療 OA治療目的 66 醫(yī)藥交流課件 骨關(guān)節(jié)炎治療的金字塔方案 67 醫(yī)藥交流課件 非藥物治療 病人教育保持樂(lè)觀情緒 自我調(diào)理 減輕體重醫(yī)療體育戶外鍛煉物理治療增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 增強(qiáng)肌力的鍛煉職業(yè)治療穿刺抽液輔助器械等選擇合適的鞋襪 使用支架 68 醫(yī)藥交流課件 病人教育 69 醫(yī)藥交流課件 物理治療 熱療 水療 紅外線 超短波 離子導(dǎo)入 電刺激中醫(yī)針灸 按摩等傳統(tǒng)療法 70 醫(yī)藥交流課件 OA的藥物治療現(xiàn)狀 據(jù)美國(guó)統(tǒng)計(jì) 美國(guó)65歲以上老年人占總?cè)丝诘?3 50歲以上老年人占總?cè)丝诘?5 25 50 的老人受疼痛的困擾約1 5的人每周需服止痛劑3 5的人持續(xù)服用鎮(zhèn)痛劑6個(gè)月以上 71 醫(yī)藥交流課件 OA的藥物治療目的 緩解癥狀 改善疼痛改善功能 重建受損之軟骨及骨的結(jié)構(gòu) 避免或者減少畸形延緩病情進(jìn)展 利于受損關(guān)節(jié)修復(fù)維持功能 提高生活質(zhì)量藥物治療理想目標(biāo) 幫助 有利于關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù) 72 醫(yī)藥交流課件 ChinJRheumatol Nov2003 11 Vol7 No11 OA治療藥物分類(lèi) 控制癥狀類(lèi)藥物改善病情的藥物及軟骨保護(hù)劑 73 醫(yī)藥交流課件 ChinJRheumatol Nov2003 11 Vol7 No11 控制癥狀類(lèi)藥物 控制癥狀類(lèi)藥物 也稱(chēng)為非特異性藥物NSAIDs 具有抗炎 止痛 解熱等功能的非類(lèi)固醇藥物 主要藥物包括雙氯芬酸等 止痛劑 對(duì)乙酰氨基酚 撲熱息痛 弱阿片類(lèi)局部治療 外用NSAIDs如雙氯芬酸二乙胺鹽 如依托芬那酯凝膠 辣椒辣素 水楊酸甲酯 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物 如注射糖皮質(zhì)激素 其強(qiáng)大抗炎作用 可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛 發(fā)僵 腫脹 積液等癥狀 74 醫(yī)藥交流課件 ChinJRheumatol Nov2003 11 Vol7 No11 改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑 也稱(chēng)為治療OA的特異性藥物降低金屬蛋白酶 膠原酶等的活性作用保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨 延緩關(guān)節(jié)炎發(fā)展如氨基葡萄糖 雙醋瑞因等軟骨損傷可能與氧自由基有關(guān) 維生素C D E可發(fā)揮抗氧化機(jī)制其他藥物 過(guò)氧化物歧化酶 SOD D葡糖胺四環(huán)素類(lèi)抗生素 75 醫(yī)藥交流課件 辯證使用抗炎鎮(zhèn)痛藥物 對(duì)疼痛的辨證認(rèn)識(shí)抗炎鎮(zhèn)痛藥不宜長(zhǎng)期使用OA使用NSAIDs劑量一般是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 強(qiáng)直性脊柱炎半量 76 醫(yī)藥交流課件 抗炎鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用危險(xiǎn)因素 77 醫(yī)藥交流課件 氨基葡萄糖 持久鎮(zhèn)痛的軟骨保護(hù)劑 提供軟骨合成內(nèi)源性成分直接發(fā)揮抗炎抗氧化作用分類(lèi)鹽酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖不同酸根的氨基葡萄糖制劑療效相同 鹽酸氨基葡萄糖制劑不需NaCl做穩(wěn)定劑 更利于中老年人心血管健康可用于骨關(guān)節(jié)炎的預(yù)防和治療 78 醫(yī)藥交流課件 氨基葡萄糖 權(quán)威專(zhuān)家一致推薦 骨關(guān)節(jié)炎診治指南 2007年版中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì) 骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南 2010年版本中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì) PDR 美國(guó)醫(yī)生藥物參考書(shū) 79 醫(yī)藥交流課件 氨基葡萄糖 足量足療程應(yīng)用