新生兒彌散性血管內(nèi)凝血.doc

彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminate dintravascular coagulation、DIC)不是一種獨(dú)立性疾病，而是許多疾病嚴(yán)重階段的并發(fā)癥，其特點(diǎn)是機(jī)體在某些致病因素作用下，凝血系統(tǒng)被激活，凝血過程加速，微循環(huán)內(nèi)發(fā)生纖維蛋白沉積和血小板凝集，導(dǎo)致血管內(nèi)廣泛微血栓形成，由于凝血因子被消耗，發(fā)生廣泛出血。由于廣泛形成微循環(huán)內(nèi)微血栓，導(dǎo)致組織缺血、缺氧影響重要臟器功能以至發(fā)生器質(zhì)性變化。1概述新生兒由于易患嚴(yán)重疾病DIC的發(fā)生率較高臨床主要表現(xiàn)廣泛皮膚黏膜及內(nèi)臟出血、血壓下降、休克及栓塞癥狀。DIC發(fā)生于許多疾病的病程中，是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過程?？砂l(fā)生于各年齡組的小兒。DIC常是疾病晚期表現(xiàn)，一旦發(fā)生DIC，則治療效果差，病死率高。因此，早期診斷新生兒彌散性血管內(nèi)凝血，及早治療，積極治療原發(fā)疾病，去除病因是治療DIC重要措施。 許多疾病或病理狀態(tài)均可引起DIC，如感染性疾病、腫瘤外傷溶血、休克、缺氧、酸中毒等，誘發(fā)本綜合征的常見疾病，據(jù)北京、上海、武漢及福建4組250例DIC的統(tǒng)計(jì)，感染性疾病占44.6%，急性白血病為13.8%，產(chǎn)科意外13.4%，肝病7.7%，手術(shù)和創(chuàng)傷7.4%，惡性腫瘤6.9%，其他6.2%。宮內(nèi)新生兒感染,新生兒敗血癥、嚴(yán)重肺炎、重癥新生兒寒冷損傷綜合征、胎盤早剝新生兒、急性血管內(nèi)溶血新生兒暴發(fā)性紫癜重癥病毒感染、白血病、急性壞死性肝炎術(shù)后并發(fā)癥、腦組織損傷、不可逆休克等均可引起本病，常是疾病晚期表現(xiàn)。2病因新生兒DIC比較常見，這與新生兒某些生理特點(diǎn)有關(guān)： 1.免疫力低下易患重癥感染。2.凝血因子下降各種凝血因子生理性下降，如纖維蛋白原和因子不能通過胎盤；由于肝臟合成功能不成熟，維生素K依賴因子普遍水平偏低尤以凝血酶原為明顯。 新生兒彌散性血管內(nèi)凝血3.反應(yīng)性低下，調(diào)節(jié)功能差易出現(xiàn)低體溫、呼吸及循環(huán)衰竭缺氧、酸中毒等，單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的清除能力低。4.血液黏稠，呈高凝狀態(tài)血液黏稠，呈高凝狀態(tài)，纖溶活動(dòng)較強(qiáng)。5.某些產(chǎn)科因素的影響(1)感染：嚴(yán)重感染是導(dǎo)致新生兒DIC的主要原因。(2)缺氧：缺氧導(dǎo)致酸中毒、血黏度增高。(3)寒冷損傷：由于寒冷及皮下脂肪變硬微循環(huán)灌流不足，毛細(xì)血管損傷。(4)溶血：由于紅細(xì)胞破壞，釋放大量磷脂類凝血活酶物質(zhì)，促發(fā)DIC。(5)其他：早產(chǎn)兒因易發(fā)生各種疾病及凝血機(jī)制不完善，DIC發(fā)生率較高。某些產(chǎn)科因素，如胎盤早期剝離、前置胎盤、嚴(yán)重妊娠高血壓等由于胎盤損傷釋放組織凝血活酶進(jìn)入胎兒循環(huán)，促發(fā)DIC。發(fā)病機(jī)制 DIC是許多疾病并發(fā)的一種病理過程，DIC的發(fā)生、實(shí)質(zhì)上是凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)發(fā)生病理性激活。1)凝血系統(tǒng)被激活致病因素如內(nèi)毒素、抗原抗體復(fù)合物等可使廣泛血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及血小板膜缺損，血小板因子(PF3)及TXA2被釋放，血液與暴露的血管壁膠原組織接觸，因子立即被激活并經(jīng)“瀑布”式系列反應(yīng)形成血液活性凝血活酶，此即激活了血液(內(nèi)凝)系統(tǒng)。致病因素如缺氧、酸中毒產(chǎn)科因素等使組織或血管壁損傷，釋出組織凝血活酶，經(jīng)一系列激活過程最后形成組織活性凝血活酶此即激活了組織(外凝)系統(tǒng)?；钚阅蠲傅男纬?，加速了凝血酶的形成，使纖維蛋白原分解為纖維蛋白單體凝血酶又能激活因子，使纖維蛋白單體合成纖維蛋白凝塊，完成血管內(nèi)凝血。此外致病因素尚可通過以下兩種途徑激活凝血系統(tǒng)，一是血小板及(或)紅細(xì)胞大量破壞，釋放出凝血物質(zhì)加速凝血過程；二是單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能障礙(如嚴(yán)重肝臟疾患)，不能清除血液中過多的促凝血物質(zhì)，均可導(dǎo)致DIC的發(fā)生。2)纖維蛋白溶解系統(tǒng)(簡稱纖溶系統(tǒng))被激活在凝血系統(tǒng)被激活過程中，纖溶系統(tǒng)同時(shí)被激活，主要有以下4種途徑：(1)形成的凝血酶直接激活纖溶酶原成為纖溶酶，使纖維蛋白溶解。(2)被激活的因子使血管舒緩素原轉(zhuǎn)變?yōu)檠苁婢徦?，后者可使纖溶酶原 凝血酶轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶。(3)某些臟器如肺脾、腎、子宮等含有纖溶酶原激活物DIC時(shí)，這些器官常受累纖溶酶原激活物釋入血循環(huán)，使纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶。(4)缺氧、酸中毒、失血、創(chuàng)傷、手術(shù)等均能激活纖溶活動(dòng)。纖溶酶形成后，作用于纖維蛋白及纖維蛋白原，使之分解為纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)FDP有很強(qiáng)的抗凝作用，加重了出血。3癥狀1)出血 因凝血因子大量被消耗、血小板減少及繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，發(fā)生出血。常見皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑臍部滲血穿刺點(diǎn)滲血，嚴(yán)重者出現(xiàn)消化道、泌尿道、肺出血等全身廣泛出血。2)休克 由于微循環(huán)廣泛血栓形成，通路受阻，發(fā)生循環(huán)障礙，出現(xiàn)休克。3)栓塞 由于微循環(huán)廣泛血栓形成，受累臟器發(fā)生缺氧缺血損傷，出現(xiàn)多臟器功能衰竭。4)溶血 因紅細(xì)胞變形受損發(fā)生微血管病性溶血出現(xiàn)血紅蛋白尿、黃疸、發(fā)熱。1)病史 觀察原發(fā)病的發(fā)展變化，觀察出血傾向的變化。2)DIC的主要指標(biāo) 監(jiān)測D-二聚體、血小板、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、3P試驗(yàn)等項(xiàng)目的動(dòng)態(tài)變化。3)原發(fā)疾病 存在易引起DIC的有關(guān)疾病 精心照顧4)出血傾向 臨床多發(fā)性出血傾向。5)微循環(huán)衰竭或休克 不易用原發(fā)疾病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。6)多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征 如皮膚、皮下黏膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、腦、肺等臟器功能不全。7)血小板下降 血小板l00109/L(10萬/mm3)，嚴(yán)重時(shí)少于50109/L(5萬/mm3)，或呈進(jìn)行性減低(肝病時(shí)血小板50109/L)。8)纖維蛋白原 纖維蛋白原1.5g/L或進(jìn)行性減少或高于4g/L(肝病時(shí)10s。11)優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間 優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短45s可作為DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)(4)纖維蛋白原測定：新生兒正常值為1.172.25g/L(117225mg/dl)年長兒為22.5g/L (200250mg/dl)，纖維蛋白原160mg，有參考價(jià)值用半定量測定法，小于132相當(dāng)于小于1.6 g/L (160mg/dl)，小于1.17g/L(117mg/dl)為診斷標(biāo)準(zhǔn)。DIC時(shí)纖維蛋白原極度低下則提示預(yù)后不良。3纖溶檢查(1)血漿凝血酶時(shí)間(TT)：新生兒正常值為1944s(年長兒16.3s)FDP有抗凝血酶作用，纖溶亢進(jìn)時(shí)FDP增多，使TT延長比對照組超過3s便有診斷意義但要注意，纖維蛋白原極度減少時(shí)亦可引起TT延長。(2)血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)(3P試驗(yàn))：DIC時(shí)，因繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，F(xiàn)DP與纖維蛋白單體形成的復(fù)合物增多，本實(shí)驗(yàn)為陽性要注意的是約65%嬰兒出生后24h內(nèi)纖溶活力增加，可有FDP，但24h以后如果3P試驗(yàn)仍陽性則有病理意義另外在DIC晚期，由于凝血因子被消耗及FDP的抗凝血酶作用，或因FDP已被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)清除，3P試驗(yàn)可轉(zhuǎn)為陰性。故3P試驗(yàn)陰性不能排除D1C。(3)優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間：是反映纖溶活力的一項(xiàng)指標(biāo)，DIC時(shí)由于繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，纖溶酶活性增強(qiáng)故優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短。正常新生兒生后37天內(nèi)生理性纖溶活力增加，優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間為84min，后轉(zhuǎn)為正常，為120minDIC時(shí)常90min。本試驗(yàn)不十分敏感，一般不做此試驗(yàn)此外，近年來也用幾項(xiàng)新的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，如抗凝血酶(AT-)、及因子、血小板B-血栓球蛋白(B-TG)等。綜合上述各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，可分為兩類： DIC篩選試驗(yàn)：血小板減少；PT延長；KPTT延長；血漿纖維蛋白原減少。有助于DIC確診的試驗(yàn)：FDP增多；及因子減少，凝血酶時(shí)間延長(不為魚精蛋白糾正)其它輔助檢查： 根據(jù)原發(fā)病因和病情選擇B超、CT、X線等各種影像學(xué)檢查，以明確診斷和鑒別診斷并指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。6治療1病因治療 積極治療原發(fā)病，抗感染，清除病灶 2改善微循環(huán)和糾正電解質(zhì)紊亂(1)低分子右旋糖酐：多用低分子右旋糖酐擴(kuò)充血容量修復(fù)破損的血管內(nèi)皮，改善微循環(huán)1015ml/kg靜滴，23次/d，但在DIC晚期心功能不良時(shí)慎用。(2)及時(shí)糾正酸中毒：對重危患兒出現(xiàn)的酸中毒應(yīng)及時(shí)予以糾正3抗凝療法(1)肝素：肝素首選最佳使用期為早期高凝狀態(tài)，在纖溶亢進(jìn)期應(yīng)與抗纖溶劑及補(bǔ)充凝血因子合用。推薦量為0.250.5mg/kg，溶于10%葡萄糖液1015ml 于1h內(nèi)靜脈滴入必要時(shí)每46小時(shí)重復(fù)1次。有效者漸減量。如用肝素后出血加重則停用，并用等量硫酸魚精蛋白中和。小劑量肝素法：0.050.5mg/kg。法安明 (達(dá)肝素鈉)半衰期長200U/kg皮下注射1次/d，或100U/kg，2次/d早期使用小劑量肝素，20U/kg皮下注射，23次/d。監(jiān)測凝血時(shí)間，維持2030min(試管法)。(2)AT：加強(qiáng)肝素的作用，30U/(kgd)，靜脈滴注(3)抗血小板凝聚藥：常用雙嘧達(dá)莫(潘生丁)，每次510mg/kg，12次/d。4纖溶抑制劑 高凝期和消耗低凝期忌用繼發(fā)纖溶亢進(jìn)是嚴(yán)重出血主要原因時(shí)，與肝素合用，常用氨基己酸及抑肽酶。5補(bǔ)充療法 在DIC得到控制、肝素化后進(jìn)行，以免促進(jìn)凝血、加重DIC主要補(bǔ)充被消耗的血小板和凝血因子新鮮血(6h內(nèi))血漿血小板。7預(yù)防彌散性血管內(nèi)凝血是許多疾病的晚期表現(xiàn)，一旦發(fā)生DIC則治療效