內分泌完整病歷.doc

學習資料收集于網(wǎng)絡，僅供參考完整病歷姓名：XXX 入院日期：2012-02-08 09:00性別：女 記錄日期：2012-02-08 10:00民族：漢族 籍貫：廣東省廣州市番禺區(qū)職業(yè)：退休 住址：廣東省廣州市白云路XX號年齡：73歲 病史陳述者：患者本人婚否：已婚 可靠程度：基本可靠主訴：反復多尿、多飲、多食、消瘦16年余，乏力、心悸3月余。現(xiàn)病史：患者于16余年前無明顯誘因出現(xiàn)多尿，每日10余次，夜尿34次，尿量較前稍增多，伴怕熱、煩躁不安?？诟伞⒍囡?，飲水較前增多，日飲水量3000ml以上。食量較前增多，體重于2個月內下降10余斤。無尿急、尿痛、排尿困難；無多汗、乏力、焦躁易怒；無向心性肥胖、皮膚菲薄、紫紋、多毛。于我院門診查隨機血糖17mmol/L，診斷為“糖尿病”，予口服降糖藥治療（具體不詳）后于我院門診隨診，空腹血糖波動于610mmol/L，癥狀緩解。三月余前出現(xiàn)乏力，活動及情緒波動后心悸，活動后有下肢墜脹感，休息后緩解，伴四肢麻木、發(fā)冷，視力下降。未作處理。無間歇性跛行；無胸痛、胸悶；無咳嗽、咳痰、氣促、端坐呼吸；無頭痛、頭暈。一月前至我院門診查空腹血糖16.1mmol/L，予“亞莫利4mg Qd，卡博平50mg Tid，卡司平30mg Qn”，至廣東省人民醫(yī)院查心電圖（具體不詳），予“安博諾1# Qd，泰嘉25mg Qd”，未見明顯療效。于十天前至我院門診，查空腹血糖17.9 mmol/L，為求進一步診治收入我科。起病以來，患者無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹脹，大便次數(shù)23次/天，精神、胃納尚可，睡眠差，小便如前述，近3日體重下降3kg。既往史：20余年前行“甲狀腺瘤切除術”，“高血壓病”史20余年，最高至180/90mmHg，自服“利血平”，平素血壓波動于160130/80mmHg，12年前左眼“飛蚊癥”，8年前患“抑郁癥”，治療（不詳）后好轉，3年前自行停藥，三月前至我院神經(jīng)科，予“阿普唑侖0.4mg Qn”治療，否認肝炎、結核等傳染病史，否認外傷、輸血史，否認藥物、食物過敏史。個人史：原籍出生長大，否認疫區(qū)、疫水接觸史，否認特殊化學品及放射線接觸史，否認煙酒嗜好。性病冶游史不詳。預防接種史不詳。月經(jīng)及婚育史：54歲停經(jīng)，絕經(jīng)后無異常陰道流血史，育2子2女，1子有血糖升高，余體健，配偶因“鼻咽癌”去世。家族史：父母已故，母親患“白血病”，兩個弟弟有“糖尿病”，否認其他遺傳病、傳染病、精神病及類似疾病史。系統(tǒng)回顧： 呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咳痰；無呼吸困難、喘息；無咯血、低熱、胸痛。循環(huán)系統(tǒng)：有心悸、活動后氣促、血壓升高，無心前區(qū)疼痛、水腫。消化系統(tǒng)：無食欲減退、反酸、噯氣；無惡心、嘔吐；無腹脹、腹痛、腹瀉、便秘；無嘔血、黑便、黃疸。泌尿生殖系統(tǒng)：無尿急、尿痛、排尿困難、尿色改變、尿失禁、水腫、腹痛。造血系統(tǒng)：無乏力、頭暈、眼花；無皮膚粘膜蒼白、黃染、出血點、瘀斑；無鼻出血、皮下出血、骨痛。內分泌及代謝系統(tǒng)：無食欲亢進；無畏寒怕熱、多汗；有多飲多尿；無雙手震顫；無性格改變，有體重體重減輕。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、暈厥；無失眠、意識障礙；無顫動、抽搐、癱瘓、；記憶力減退、視力障礙、情緒狀態(tài)、智能改變。運動系統(tǒng)：無關節(jié)疼痛；無肢體肌肉麻木、震顫、痙攣萎縮。體格檢查T：36.5 P：82次/分 R：20次/分 BP：134/60mmHg Wt：50kg H：1.55m BMI：21kg/m2 腰圍：84cm 臀圍：94cm 腰臀比：0.89一般外表：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，神志清晰，精神欠佳，檢體合作。皮膚及皮下組織：皮膚粘膜顏色正常，無發(fā)紅、黃疸、紫紺，無皮疹、瘀點、脫屑、色素沉著；皮膚彈性良好，溫暖濕潤，顏面、四肢皮膚浮腫，無硬腫、皮下結節(jié)。淋巴結：耳前、耳后、枕后、頦下、頜下、頸前、頸后及鎖骨上窩等全身淺表淋巴結未捫及。頭頸部：頭顱及面部：形狀對稱無畸形，顱骨無缺損，無顏面浮腫，無特殊面容與畸形，無蝶形紅斑。頭發(fā)分布正常、色黑有光澤，無頭虱。眼：雙眼瞼無水腫、下垂，眼球無凸出、凹陷、斜視或震顫，眼球各向運動無障礙；結膜無充血、蒼白、異常分泌物、干燥斑或皰疹；鞏膜無黃染；角膜透明濕潤，無軟化、潰瘍；雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，直接與間接對光反射靈敏。耳：耳廓無畸形，提拉耳廓無疼痛，外耳道無異常分泌物或臭味，無耳垂下腫脹或乳突 痛。鼻：鼻部外形正常，無鼻翼扇動，鼻腔無異常分泌物、鼻出血，雙側額竇、篩竇、上頜竇無壓痛口：唇色稍蒼白，無皰疹、皸裂或潰瘍，無口角皸裂，粘膜稍蒼白，無潰瘍、假膜、粘膜斑、鵝口瘡，兩側腮腺導管開口處無充血或異常分泌物；牙列齊，無齲齒、缺齒，齒齦無腫脹、出血、潰瘍或溢膿；舌淡紅，苔薄白，舌不伸出口外，舌系帶無縮短；無腭裂，咽部無充血、分泌物、假膜、皰疹或潰瘍，懸雍垂居中，無咽后壁淋巴濾泡增生；扁桃體無腫大、分泌物或假膜，無聲音嘶啞或喉喘鳴音。頸：頸軟，兩側對稱，無短頸、斜頸或頸蹼，無頸項強直，無頸靜脈充盈、頸靜脈搏動，氣管居中，無甲狀腺腫大。 頭頸部淋巴結：（如前述）胸部：胸廓：胸廓雙側對稱，胸壁靜脈無顯露，肋間隙飽滿，無凹陷、隆起、增寬或變窄，無雞胸、漏斗胸、扁平胸、桶狀胸、郝氏溝、肋串珠或肋緣外翻等胸廓畸形。無皮下氣腫，肋骨、胸骨無壓痛。肺：視診：胸式呼吸為主，呼吸運動雙側對稱，平穩(wěn)有節(jié)律，約20次/分，無呼氣或吸氣困難。觸診：觸覺語顫雙側對稱，無增強或減弱，無胸膜摩擦感。 叩診：雙肺叩診清音，雙側對稱。聽診：呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音無增強、減弱、消失或呼氣延長，雙上肺可聞及少許喘鳴音及痰鳴音，其余區(qū)域未聞及干濕啰音或異常呼吸音，無胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無隆起，無異常搏動，心尖搏動位置、范圍及強度不清。 觸診：心尖搏動于第二肋間左鎖骨中線外0.5cm，搏動范圍約1.5cm，搏動強度中等，無抬舉感，各瓣膜區(qū)無震顫，無心包摩擦感。叩診：叩診心濁音界無擴大或縮小。聽診：心率82bpm，律整，心音有力，無增強、減弱或分裂，P2A2，未聞及額外心音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹部：視診：腹式呼吸存在，腹部稍膨隆，雙側對稱，無局限性隆起或凹陷，腹壁靜脈無曲張，無疤痕、皮疹或紫紋，未見胃、腸型或蠕動波，臍圓，無臍疝。觸診：腹軟，無肌緊張，全腹無壓痛，麥氏點無壓痛或反跳痛，未觸及包塊，肝、脾未觸及，Murphy征（）；雙腎未觸及，雙側上、中輸尿管點無壓痛，肋脊點及肋腰點無壓痛；無液波震顫，無振水音。叩診：鼓音，肝上界未叩，無肝區(qū)叩擊痛，移動性濁音（），雙腎區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音無亢進或減弱，約4次/分，胃區(qū)無振水音，未聞及血管雜音。脊柱四肢：脊柱呈正常生理彎曲，無異常前、后凸或側彎，活動正常，棘突無壓痛、叩痛，軀干、四肢比例合適，四肢關節(jié)無紅腫、畸形、強直或活動受限，肌張力正常，肌肉無萎縮、壓痛，肋脊角無壓痛及叩擊痛，無“O”型腿或“X”型腿，四肢有輕度水腫，下肢靜脈無曲張，無杵狀指趾。外生殖器及肛門：外生殖器外觀正常，外陰無水腫、潮紅或異常分泌物，肛周無糜爛，無直腸脫垂、肛裂、肛門閉鎖、尿道下裂、假兩性畸形。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清晰，精神欠佳，眼神靈活，語言能力無異常；腹壁反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射等生理反射存在，無增強或減弱；無頸強直或抵抗，Kernig征（），Brudzinski征（）；Babinski征、Hoffmann征、Oppenheim征、Gordon征等病理反射未引出。輔助檢查2012年2月我院急診生化：Glu：18.1mmol/L，余項未見異常；2012年2月我院尿常規(guī)：尿糖（3+），尿蛋白（2+），余項未見異常。2012年2月心電圖示頻發(fā)房性早搏。病歷摘要患者XXX，女，73歲。因“反復多尿、多飲、多食、消瘦16年余，乏力、心悸3月余”入院?；颊哂?6余年前無明顯誘因出現(xiàn)多尿，每日10余次，夜尿34次，尿量較前稍增多，伴怕熱、煩躁不安?？诟伞⒍囡?，飲水較前增多，日飲水量3000ml以上。食量較前增多，體重于2個月內下降10余斤。于我院門診查隨機血糖17mmol/L，診斷為“糖尿病”，予口服降糖藥治療（具體不詳）后于我院門診隨診，空腹血糖波動于610mmol/L，癥狀緩解。三月余前出現(xiàn)乏力，活動及情緒波動后心悸，活動后有下肢墜脹感，休息后緩解，伴四肢麻木、發(fā)冷，視力下降。未作處理。一月前至我院門診查空腹血糖16.1mmol/L，予“亞莫利4mg Qd，卡博平50mg Tid，卡司平30mg Qn”，至廣東省人民醫(yī)院查心電圖（具體不詳），予“安博諾1# Qd，泰嘉25mg Qd”，未見明顯療效。于十天前至我院門診，查空腹血糖17.9 mmol/L，為求進一步診治收入我科。起病以來，患者無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹脹，大便次數(shù)23次/天，精神、胃納尚可，睡眠差，小便如前述，近3日體重下降3kg。體檢：T：36.5，P：82次/分，R：20次/分，BP：134/60mmHg，Wt：50kg，H：1.55m，BMI：21kg/m2，腰圍：84cm，臀圍：94cm，腰臀比：0.89。一般情況好，全身皮膚黏膜紅潤有光澤，彈性正常，無黃染。全身淺淋巴結未捫及。頭顱大小、形狀正常。眼球各向運動無障礙，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側瞳孔等大圓形，對光反射靈敏，輻輳反射存在。外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。無鼻翼扇動，無鼻竇壓痛。雙側扁桃體無腫大，頸靜脈無怒張，肝頸回流征（）。甲狀腺不大。呼吸運動對稱，無胸膜摩擦感，雙肺聽診清音，未聞及干濕羅音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，無異常搏動點，心臟相對濁音界無擴大，心率約82bpm，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及額外心音。無奇脈、水沖脈、交替脈或脈搏短絀。腹軟，無壓痛或反跳痛，未捫及包塊，murphy征（），移動性濁音（）。脊柱四肢未見畸形及運動受阻。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血糖18.1mmol/L，尿糖（3+），尿蛋白（2+）。心電圖示頻發(fā)房性早搏。初步診斷：1、型糖尿病糖尿病周圍神經(jīng)病變2、高血壓病3級（極高危組）3、頻發(fā)房性早搏診斷依據(jù)：老年女性，73歲，因“反復多尿、多飲、多食、消瘦16年余，乏力、心悸3月余”入院?；顒雍笙轮珘嬅浉校菹⒑罂删徑?，半四肢麻木、發(fā)冷。聽診心率82bpm，頻發(fā)早搏79次/分。既往有“高血壓病”史20余年，最高至180/90mmHg，自服“利血平”，平素血壓波動于1601