危重病人的護(hù)理要點(diǎn).ppt

危重病人的護(hù)理要點(diǎn) 重慶市第五人民醫(yī)院心胸外科周紅錦2015年2月16日 教學(xué)目標(biāo) 熟悉如何正確評(píng)估危重病人掌握危重病人的支持性護(hù)理要點(diǎn)熟練掌握危重病人的交班流程 危重病人的健康評(píng)估 危重病人的支持性護(hù)理 教學(xué)內(nèi)容 危重病人的交班流程 危重病人的健康評(píng)估 危重病人 凡屬于病情危重 隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者 危重病人的健康評(píng)估 A Airway 氣道 B Breathing 呼吸 C Circulation 循環(huán) 快速評(píng)估威脅生命的征象 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 基本的健康評(píng)估 危重病人監(jiān)測(cè)技術(shù) 輔助及實(shí)驗(yàn)室檢查 危重病人的健康評(píng)估 基本的健康評(píng)估 心理社會(huì)史 吸煙 飲酒 飲食睡眠習(xí)慣 排泄等過(guò)敏史 手術(shù)史家族史 獲取病歷 主訴病史 基本的健康評(píng)估 體格檢查 檢查方式 按身體系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估從頭到腳進(jìn)行評(píng)估 四種基本檢查技術(shù) 望診 觸診 叩診 聽(tīng)診 基本的健康評(píng)估 心理社會(huì)評(píng)估 社會(huì)狀況 主要社會(huì)關(guān)系及相互依賴程度 工作學(xué)習(xí)情況 生活環(huán)境方式 心理狀態(tài) 情緒 心理感受 應(yīng)對(duì)能力 基本的健康評(píng)估 背部 腳 手 會(huì)陰 頭部 頸部 胸部 腹部 基本的健康評(píng)估 頭部 檢查后枕部 耳廓有無(wú)壓瘡顱骨牽引是否有效腦室引流管固定好 引流通暢 檢查眼 耳 鼻 口腔的清潔 初步判別視力 聽(tīng)力 牙齒健康狀況檢查胃管 氣管插管導(dǎo)管的插入深度 是否妥善固定 意識(shí) 評(píng)估合作程度清楚 嗜睡 意識(shí)模糊 昏睡 昏迷或按GCS評(píng)分瞳孔 大小 對(duì)稱 對(duì)光反應(yīng) 基本的健康評(píng)估 頸部 正確使用頸椎固定器 導(dǎo)管 氣管切開(kāi)導(dǎo)管 引流管妥善固定 保持通暢 檢查有無(wú)腫脹 皮下氣腫 傷口 滲血滲液情況 氣管移位 基本的健康評(píng)估 胸部 胸部引流管 中心靜脈導(dǎo)管固定妥善 保持通暢 滲血 感染 檢查胸部有無(wú)傷口敷料固定好 滲血 感染 視診 觸診 叩診 聽(tīng)診有無(wú)陽(yáng)性體征 基本的健康評(píng)估 腹部 腹部引流管 胃空腸造瘺管固定妥善 保持通暢 滲血 感染 腹部傷口敷料固定好 滲血 感染 視診 外形 呼吸運(yùn)動(dòng) 腹壁靜脈等觸診 壓痛 反跳痛 腹壁緊張度 包塊等叩診 移動(dòng)性濁音 膀胱叩診聽(tīng)診 腸鳴音 基本的健康評(píng)估 會(huì)陰部 檢查股靜脈留置導(dǎo)管 固定妥善 保持通暢 滲血 感染 檢查保留導(dǎo)尿管 固定妥善 保持通暢 感染 檢查會(huì)陰 清潔衛(wèi)生情況二便失禁 皮膚完整性 基本的健康評(píng)估 上肢 下肢 檢查靜脈導(dǎo)管 固定妥善 保持通暢 滲血 感染 檢查雙下肢有無(wú)深靜脈血栓征象 檢查皮膚 溫度 顏色 評(píng)估外周循環(huán)灌注情況 穿刺處有無(wú)出血 檢查有無(wú)傷口 有無(wú)水腫 檢查肢體活動(dòng)情況 評(píng)估肌力有無(wú)石膏固定 有無(wú)肢體骨牽引和皮膚牽引 基本的健康評(píng)估 背部 臀部 檢查有無(wú)壓瘡 有無(wú)傷口 有無(wú)引流管 基本的健康評(píng)估 做護(hù)理體檢時(shí)強(qiáng)調(diào) 保護(hù)患者隱私 動(dòng)態(tài)評(píng)估 基本的健康評(píng)估 其它 感知 疼痛 溝通 睡眠 休息排泄 液體 電解質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況 危重病人的健康評(píng)估 危重病人監(jiān)測(cè)技術(shù) 腦功能監(jiān)測(cè) 顱內(nèi)壓 腦電圖 腦血流圖等腎功能監(jiān)測(cè) 尿量 血BUN Cr等動(dòng)脈血?dú)?酸堿監(jiān)測(cè) 呼吸功能監(jiān)測(cè) 呼吸頻率 節(jié)律 呼吸功能 肺容量 肺通氣 SPO2體溫監(jiān)測(cè) 中心溫度 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 心率 動(dòng)脈血壓 CVP 肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)心電圖監(jiān)測(cè) 持續(xù) 動(dòng)態(tài) 遙測(cè) 危重病人的健康評(píng)估 實(shí)驗(yàn)室檢查 輔助檢查 B超 X光 CT MRI 落實(shí)護(hù)理措施 提出問(wèn)題制定計(jì)劃 采集資料綜合分析 危重病人強(qiáng)調(diào)個(gè)性化護(hù)理 危重病人的支持性護(hù)理 嚴(yán)密觀察病情意識(shí) 瞳孔 生命體征疾病的相關(guān)癥狀 體征重要臟器的功能狀態(tài)藥物治療反應(yīng)與效果 危重病人的支持性護(hù)理 保持呼吸道通暢體位護(hù)理充分清理呼吸道分泌物營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng) 危重病人的支持性護(hù)理 維持排泄功能解決尿潴留 便秘 腹瀉問(wèn)題注意安全合理使用保護(hù)器具適當(dāng)鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜 危重病人的支持性護(hù)理 引流管護(hù)理固定不牢 管道滑脫管道堵塞 管道不潔高度不當(dāng) 封閉不嚴(yán)選位不當(dāng) 不起作用拔管過(guò)早或過(guò)遲引流太多 速度太快 危重病人的支持性護(hù)理 引流管護(hù)理突出三個(gè)重點(diǎn) 固定牢固無(wú)菌觀念管道通暢增強(qiáng)三種意識(shí) 科學(xué)意識(shí)專科意識(shí)責(zé)任意識(shí) 危重病人的支持性護(hù)理 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理眼的護(hù)理口腔護(hù)理皮膚護(hù)理肢體功能鍛煉 主動(dòng) 被動(dòng) 心理支持 危重病人的交班流程 心 心律及心率 Bp CVP 尿量 皮膚及末梢溫濕度 足背動(dòng)脈搏動(dòng)等肺 呼吸頻率及節(jié)律 SpO2 雙肺呼吸音 血?dú)饨Y(jié)果 咳嗽排痰情況 呼吸機(jī)參數(shù) 痰的性狀及量 氣管位置 雙側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度 皮下氣腫等腦 意識(shí) 精神狀態(tài) 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)腎 小便量及性狀 出入量情況 腎功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)肝膽 脾胰 胃腸 進(jìn)食狀況 腹部體征及監(jiān)測(cè)指標(biāo)水 電解質(zhì) 營(yíng)養(yǎng) 指血糖 尿糖 電解質(zhì) 血生化結(jié)果管路情況 各管路通暢度 連接是否正確 引流液色 量 性狀等特殊藥物 藥物濃度 量 用藥后反應(yīng)傷口情況 滲血 滲液 敷料清潔干燥等舒適與安全 休息與睡眠 疼痛 體位 皮膚 自理能力 有無(wú)壓瘡 跌倒 自殺等危險(xiǎn)因素 心理情況 正常 合作 焦慮 煩躁 躲避 敵對(duì) 憤怒 抑郁 其它 床號(hào)