某某功血病歷.doc

.入 院 記 錄姓名 xxx 家庭住址 西渠鎮(zhèn)居委會性別 女 工作單位 無 年齡 41歲 入院日期 2015-5-21-11：30籍貫 民勤 病史采取日期 2015-5-21-11：30婚否 已婚 病史記錄日期 2015-5-21-11：40 民族 漢族 病史陳述者 患者本人職別 居民 可靠程度 可靠主訴：經(jīng)期延長、經(jīng)量增多10余天，加重一天。現(xiàn)病史：患者往日月經(jīng)周期規(guī)律，于3月前原因不明出現(xiàn)月經(jīng)周期縮短至20-25天，經(jīng)期延長達510天不等，月經(jīng)量增多伴有少量小血塊，經(jīng)期用衛(wèi)生紙3-4包，有輕微腹痛及腰困，每月經(jīng)期過后出現(xiàn)輕度疲乏無力、頭痛、頭暈，活動后加重，自認為月經(jīng)紊亂，未行任何檢查及治療。本次月經(jīng)來潮陰道流血持續(xù)10余天，量時多時少，自測尿HCG（-），在當?shù)匦l(wèi)生院給口服止血藥物后效果欠佳，陰道流血量較前明顯增多，伴有較多積血塊，有時陰道流血延雙下肢流出，日用衛(wèi)生紙1-2包，疲乏無力、腰困加重，無腹痛、發(fā)熱，陰道流血中未見水泡樣物，來我院就診，診斷為“功血”，建議診刮，由于恐懼心理拒絕接受，給止血、消炎、對癥治療（具體藥名及劑量不詳）后陰道流血未減少，精神差，又來我院就診，門診以“功血”收住?；颊呓隗w重無明顯增減，飲食、睡眠可，大小便正常。既往史：既往有膽結石病史，2003年3月膽囊結石手術，否認急慢性傳染病病史及接觸史，無局灶病病史及長期用藥史，無藥物過敏史及外傷，預防接種史不祥，無冶游、性病史。其它各系統(tǒng)查詢無異常史。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無長期咳嗽、咯血、咯痰、氣喘，無手足多汗癥等發(fā)作，無呼吸困難及胸痛史。 循環(huán)系統(tǒng)：無頭暈、心悸、發(fā)紺、氣急、咯粉紅色泡沫樣痰及夜間陣發(fā)性呼吸困難史，無高血壓史。 消化系統(tǒng)：無反酸、喛氣、嘔吐、腹痛、腹瀉、黃疸、嘔血、便血、黑便史。 血液系統(tǒng)：無反復鼻出血、齒齦出血及瘀斑、瘀點史，無全身骨痛史。泌尿生殖系：除現(xiàn)病史外，無腰酸、尿痛、排尿困難、血尿、尿量異常史，無生殖器潰瘍史。 代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無怕冷、怕熱、多汗、多飲、多尿、多食史，身體無顯著消瘦或肥胖史，無性格異常改變等。肌肉骨關節(jié)系統(tǒng)：無游走性關節(jié)紅、腫、熱、痛，無關節(jié)畸形，肌痛、肌肉萎縮。 神經(jīng)系統(tǒng)：無昏厥、抽搐、無感覺異常，視力障礙及記憶力減退。精神狀態(tài)：無幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常史。個人史：生于原籍，無疫區(qū)接觸史，無煙、酒及其它不良嗜好，生活、飲食無特殊，無重大精神創(chuàng)傷史。月經(jīng)婚育史：14歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期4-5天，末次月經(jīng)2015年5月8日，經(jīng)量多，色暗紅，有少量血塊,平素白帶多,味腥臭。21歲結婚，配偶體健，夫妻關系和睦，否認丈夫有性病史及冶游史。孕2產(chǎn)1，女兒健康，人工流產(chǎn)1次，未避孕。家族史：家族中無腫瘤及遺傳病、代謝性疾病病史。 家族史：家族中無腫瘤及遺傳病病史。 體 格 檢 查T：36.6, P：76次/分， R：20次/分， BP：100/70mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自由體位，表情自然，神志清楚，應答切題，檢查合作。 皮膚粘膜：全身皮膚粘膜無蒼白，無黃染，無出血點 皮膚 溫度及濕度正常，彈性良好，無水腫、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉著、無肝掌及血管痣。 淋巴結 全身淺表淋巴結不腫大。 頭部：無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發(fā)濃黑，有光澤，分布均勻，無禿發(fā)。 眼：眉毛無脫落，睫毛無倒生。兩眼瞼無浮腫，眼球無突出，運動自如，瞼結膜稍蒼白，結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，兩眼瞳孔等大等圓，直徑約4mm，對光反應好，輻輳反射存在。耳：兩耳廓正常無畸形，外耳道未見異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛，兩耳聽力粗測正常?？谇唬嚎诖綗o發(fā)紺及皰疹，無口角皸裂，牙齒正常，牙齦無腫脹、出血及溢膿；舌苔薄白，舌無震顫，伸舌居中，口腔粘膜無出血及潰瘍。咽后壁無充血，扁桃體不腫大，無充血及膿性性分泌物。聲音無嘶啞。頸部：兩側對稱，頸軟，無抵抗感。無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，肝頸回流征陰性，甲狀腺不腫大，無血管雜音，氣管居中。胸部胸廓兩側對稱。無局部膨隆或凹陷，無胸骨壓痛，無皮下氣腫及靜脈曲張。乳房對稱，無紅腫、壓痛及腫塊，乳頭無分泌物。肺：視：胸式呼吸，呼吸兩側對稱，無增強或減弱，肋間隙無增寬或變窄。觸：語音震顫兩側相等，無增強或減弱，無胸膜摩擦感，皮下埝發(fā)感。叩：雙肺叩診呈清音；肺下界兩側對稱，在鎖骨中線第6肋間，腋中線第8肋間，肩胛下角線第10肋間；呼吸移動度為4cm。聽：雙肺呼吸音清晰，語音傳導雙側對稱，無增強或減弱，未聞及干、濕羅音，無摩擦音及埝發(fā)音。心臟：視診：心前區(qū)無局限隆起，心尖搏動在左側第5肋間、鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，搏動范圍直徑約1.5CM，無異常搏動點。觸診：心尖搏動位置、范圍同上，心前區(qū)無抬舉性沖動、震顫及摩擦感。叩診：心臟相對濁音界無擴大，如下表右(cm) 肋間 左(cm)22.53.04.03.06.58.5左鎖骨中線距前正中線8.5cm聽診：心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無額外心音，無心包摩擦音。周圍血管：無奇脈，水沖脈，交替脈，脈搏短絀，無毛細血管搏動征，大血管槍擊音。腹部視診：腹壁平坦，對稱，未見胃型、腸型及蠕動波未見腹壁靜脈曲張，未見手術疤痕。觸診：腹壁柔軟，無肌緊張，全腹無壓痛及反跳痛。未觸及包塊。肝、脾未觸及。 膽囊未觸及，Murphy征（），雙腎均未觸及，輸尿管點無壓痛。叩診：肝濁音上界在右鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音。雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音正常，5-6次/分。胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。生殖器：詳見專科情況。肛門直腸：無脫肛及痔核。脊柱四肢：脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛，運動無障礙。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，無杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張，肌張力及肌力正常。四肢關節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢運動及感覺良好，二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。婦科檢查 ：外陰發(fā)育好，已婚已產(chǎn)型，陰道通暢，伸展性好，內(nèi)有多量暗紅血液，宮頸度糜爛，輕度肥大，子宮水平位，大小正常，質中，活動好，觸痛明顯，雙側附件未觸及明顯異常。實驗室及器械檢查（暫缺）病歷摘要患者xxx，41歲，因“期延長、經(jīng)量增多10余天，加重一天”入院。既往月經(jīng)基本規(guī)律，今年3月份無明現(xiàn)誘因出現(xiàn)月經(jīng)不調，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多，末次月經(jīng)2015年5月8日，陰道流血較多，自覺疲乏無力，自測尿HCG（-）。查體：T：36.6,P：76次/分，R：20次/分，BP：100/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識清楚。全身皮膚粘膜輕度蒼白，無黃染、出血點，淺表淋巴結未捫及，頭顱五官無畸形，瞼結膜無蒼白，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音。心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝、脾未觸及，腸鳴音正常。四肢無畸形，生理反射存在，病理反射未引出。專科情況：外陰發(fā)育好，已婚已產(chǎn)型，陰道通暢，伸展性好，內(nèi)有多量暗紅血液，宮頸度糜爛，輕度肥大，子宮水平位，大小正常，質中，活動好，觸痛明顯，雙側附件未觸及明顯異常。初步診斷：1、 功能失調性子宮出血； 2、 慢性宮頸炎； 醫(yī)師簽名：首次病程記錄2015-5-21-11:30患者xxx，41歲，因“經(jīng)期延長、經(jīng)量增多10余天，加重1天”?；颊咄赵陆?jīng)周期規(guī)律，于3月前原因不明出現(xiàn)月經(jīng)周期縮短至20-25天，經(jīng)期延長達510天不等，月經(jīng)量增多伴有少量小血塊，經(jīng)期用衛(wèi)生紙3-4包，有輕微腹痛及腰困，每月經(jīng)期過后出現(xiàn)輕度疲乏無力、頭痛、頭暈，活動后加重，自認為月經(jīng)紊亂，未行任何檢查及治療。本次月經(jīng)來潮陰道流血持續(xù)10余天，量時多時少，自測尿HCG（-），在當?shù)匦l(wèi)生院給口服止血藥物后效果欠佳，陰道流血量較前明顯增多，伴有較多積血塊，有時陰道流血延雙下肢流出，日用衛(wèi)生紙1-2包，疲乏無力、腰困加重，無腹痛、發(fā)熱，陰道流血中未見水泡樣物，來我院就診，診斷為“功血”，建議診刮，由于恐懼心理拒絕接受，給止血、消炎、對癥治療（具體藥名及劑量不詳）后陰道流血未減少，精神差，又來我院就診，門診以“功血”收住?；颊呓隗w重無明顯增減，飲食、睡眠可，大小便正常。入院查：T：36.6 P：76次分 R：20次分 BP：100/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，步入病房，精神稍差，自動體位，查體合作，表情自如。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，各淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五端正。面色紅潤，眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。外耳道無畸形，鼻粘膜無充血，口唇紅潤，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對稱無畸形，雙乳房發(fā)育正常，兩肺部呼吸音清，未聞及少量粗濕啰音及喘鳴音。心率76次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝、脾肋下未觸及，下腹部壓疼及反跳痛陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱四肢無畸形，活動自如，甲床無蒼白，毛細血管充盈良好，生理反射存在，病理反射未引出。 婦科情況：外陰發(fā)育好，已婚已產(chǎn)型，陰道通暢，伸展性好，內(nèi)有少量暗紅血液，宮頸度糜爛，輕度肥大，子宮水平位，大小正常，質中，活動好，觸痛明顯，雙側附件未觸及明顯異常。初步診斷： 1、功能失調性子宮出血 2、慢性宮頸炎診斷依據(jù)： 1、已婚已育青年婦女。2、經(jīng)期延長、經(jīng)量增多10余天，加重一天3、尿HCG（-）。4、查體：T：36.6， P：76次分 ，皮膚粘膜無出血點及瘀點、瘀斑，心肺聽診無異常。5、婦查：外陰發(fā)育好，已婚已產(chǎn)型，陰道通暢，伸展性好，內(nèi)有少量暗紅血液，宮頸度糜爛，輕度肥大，子宮水平位，大小正常，質中，活動好，觸痛明顯，雙側附件未觸及明顯異常。鑒別診斷:（一）流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎流產(chǎn)等亦有停經(jīng)史。但與妊娠有關的各種子宮出血除停經(jīng)史外尚有妊娠反應等，妊娠試驗、超聲檢查均可助診；(二)損傷性出血 由于女孩好活動，由損傷引起的出血也較常見。該患者無損傷病史，故可排除；(三)嚴重陰道炎可引起出血，但常有陰道分泌物增多，呈膿性或血性，有惡臭。檢查時發(fā)現(xiàn)外陰及陰道口均有炎癥甚至有潰瘍；(四)血小板減少性紫癜常以月經(jīng)過多而起病，但本病的不同點為：除月經(jīng)過多外。有其他部位的出血，如鼻衄，齒齦出血等；血小板減少；出血時間延長，束臂試驗陽性；20%病例有輕度脾腫大；骨髓巨核細胞增多，成熟障礙。故可排除。(五)再生障礙性貧血本病除月經(jīng)過多外，其他部位也可發(fā)生出血。體檢除面色蒼白外，周圍血的特點是出現(xiàn)“三少一多”即紅細胞、粒細胞和血小板數(shù)減少，淋巴細胞相對增多，骨髓穿刺可協(xié)助診斷。(六)甲狀腺功能輕度低下此類患者也可發(fā)生子宮出血，應注意鑒別。甲狀腺功能輕度低下患者常感明顯疲乏、手足發(fā)冷、不易出汗、體重增加，測基礎代謝率、血清蛋白結合碘、甲狀腺131碘吸收率均明顯低下。而功能失調性子宮出血無上述臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果。(七)肝臟疾病 因肝臟病患者對雌激素的滅活功能受阻，也可引起子宮出血，通過詢問病史、體格檢查及超聲波、肝功能等檢查可明確診斷。(八)腎上腺皮質功能失調 由于腎上腺皮質與卵巢在功能上互相影響，因此可發(fā)生月經(jīng)失調，其中以