腸內(nèi)營養(yǎng)護理小組項目書.doc

.中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會-護理學(xué)組 建立腸內(nèi)營養(yǎng)護理小組項目書（草擬稿）提案單位：中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會-護理學(xué)組二零一五年項目提綱：一、項目背景以及意義3二、項目概述3三、組織實施4四、考核內(nèi)容.4五、附件表格 申報書.6 篩腸內(nèi)營養(yǎng)輸注流程.12 篩腸內(nèi)營養(yǎng)配置流程.14 鼻腸（胃）管固定規(guī)范.15 篩查表.20 胃殘留量測定.21腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性分級.22吞咽評估.24 腸內(nèi)營養(yǎng)護理考核標準 .25 工作總結(jié)表26 資質(zhì)考核表28一、 背景及意義近年來，國內(nèi)外文獻報道外科住院患者入院時約有30-40%處于營養(yǎng)不良，并且，住院期間營養(yǎng)不良可能因原發(fā)疾病而加重。有研究表明，患有營養(yǎng)不良者易發(fā)生院內(nèi)感染并發(fā)癥，并對住院費用有顯著影響。對已有營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風險的患者進行腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持，可以改善其臨床預(yù)后，縮短住院時間。顯然，決定患者是否接受營養(yǎng)支持的一個重要因素，就是該患者是否已有營養(yǎng)不良或者具有營養(yǎng)風險，同時，也直接面臨醫(yī)護人員給予正確、規(guī)范營養(yǎng)支持的評價方法。在營養(yǎng)治療中，營養(yǎng)配方確定后，下一步的工作均由護士完成。它包括：導(dǎo)管的置入及維護；營養(yǎng)液的配置技術(shù)；營養(yǎng)液的輸注技術(shù)；腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防；建立患者的心理治療及相關(guān)知識的宣教；營養(yǎng)監(jiān)測及信息庫建立與管理等。因此，規(guī)范化、標準化的發(fā)展腸外腸內(nèi)營養(yǎng)護理領(lǐng)域，培養(yǎng)臨床腸外腸內(nèi)營養(yǎng)護理人員，充分發(fā)揮護士在腸內(nèi)腸外營養(yǎng)工作中的作用，是腸內(nèi)腸外營養(yǎng)護理領(lǐng)域的當務(wù)之急。因此，領(lǐng)域發(fā)展順利、規(guī)范、標準就必須有專業(yè)、專科、專職護士。只有專業(yè)（職）護士工作，才能達到患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)治療的預(yù)期目標，降低治療中并發(fā)癥，減少住院費用，減少醫(yī)患糾紛。0而腸內(nèi)營養(yǎng)指因消化功能障礙或部分障礙而不能耐受正常飲食的病人，通過口服、管飼或造瘺的方式經(jīng)胃腸道提供代謝所需的特殊營養(yǎng)制劑的一種治療方式。與普通飲食相比腸內(nèi)營養(yǎng)液具有量小、營養(yǎng)素全面、成分明確、只需部分消化或不需消化即直接吸收等優(yōu)點。近年來，對腸道功能的重新理解，使我們認識到腸內(nèi)營養(yǎng)治療對臨床各類病人救治的重要作用，尤其是急危重癥患者，腸內(nèi)營養(yǎng)治療更是無可取代。腸內(nèi)營養(yǎng)是否能夠?qū)嵤┑卯?，精心準確護理才是關(guān)鍵所在。鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)分會-護理學(xué)組將在全國建立40個腸內(nèi)營養(yǎng)護理小組，該小組覆蓋危重癥領(lǐng)域；神經(jīng)內(nèi)、外科領(lǐng)域；消化道疾病領(lǐng)域；老年、腫瘤疾病等領(lǐng)域，旨在培養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)專科（職）護士。二、 項目概述 1.項目名稱：建立腸內(nèi)營養(yǎng)護理小組及培訓(xùn)計劃2.活動時間：2015年1月-2015年12月3.主辦單位：中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會-護理學(xué)組4.活動內(nèi)容： 護理小組項目啟動會：全國專家組成立，擬定入選小組條件及活動安排 確定會：全國40家意向護理小組單位參會，確定個性化標準內(nèi)容及流程 工作落實階段：40家意向單位成立腸內(nèi)營養(yǎng)護理小組，遞交資質(zhì)申請書 審核：專家組成員實地考察、準核并頒發(fā)相應(yīng)資質(zhì)，授牌 跨科室、跨區(qū)域交流：由已獲得資質(zhì)單位向第二批次意向單位經(jīng)驗交流，并幫助其建立腸內(nèi)營養(yǎng)護理小組。5.活動時間安排時間項目負責人1-2月護理小組項目立項；工作內(nèi)容和操作規(guī)范確定彭南海2-3月各地提交申請書黃迎春3-4月首批護理小組確定5-7月各地護理小組落實實際工作8月評審并頒發(fā)資質(zhì)9-11月籌備第二批護理小組12月護理小組總結(jié)會彭南海三、 組織實施專家組成員：l 組長：彭南海 l 秘書：黃迎春四、 考核內(nèi)容a) 申請書b) 工作匯報表c) 實地考核操作流程（腸內(nèi)營養(yǎng)護理考核標準）d) 工作內(nèi)容檢查（請參考附件表格）e) 典型病例匯報（PPT）五、 附件表格1. 申報書2. 腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注流程3. 腸內(nèi)營養(yǎng)液配置流程4. 鼻腸（胃）管固定規(guī)范5. 篩查表6. 胃殘留量測定方案7. 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性分級和管理8. 吞咽評估9. 腸內(nèi)營養(yǎng)護理考核標準10. 工作總結(jié)表11. 資質(zhì)考核表1.申請書編號：腸內(nèi)營養(yǎng)護理護理小組申報書申報單位（蓋章）： 主管部門： 申報日期： 中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會護理學(xué)組項目總則一、學(xué)組介紹：營養(yǎng)護理學(xué)組是一個全國性護理學(xué)術(shù)組織，在中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會的指導(dǎo)下共有44名來自全國醫(yī)院的護理同仁，現(xiàn)任學(xué)組組長為南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科研究所總護士長彭南海。學(xué)組成立以來致力于臨床營養(yǎng)支持護理相關(guān)的工作，并于2012年10月出版臨床營養(yǎng)護理指南（腸內(nèi)部分）。二、項目目的：通過開展“腸內(nèi)營養(yǎng)護理小組”項目，加強對腸內(nèi)營養(yǎng)護理工作的重視，規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)護理操作流程，讓病人獲益。三、入選標準：1.三級甲等醫(yī)院2.綜合重癥醫(yī)學(xué)科 專科監(jiān)護病房 2.1重癥監(jiān)護床位大于10張；2.2有經(jīng)專業(yè)基地培訓(xùn)持資質(zhì)證書營養(yǎng)?？谱o士或預(yù)有培訓(xùn)人員計劃；2.3有營養(yǎng)風險篩查與評估；2.4腸內(nèi)營養(yǎng)輸注導(dǎo)管及體外導(dǎo)管均需有標識貼；2.5有專用喂養(yǎng)泵，泵床比70%；專用泵管輸注；2.6科室有培養(yǎng)訓(xùn)練計劃和持續(xù)質(zhì)量改進的措施；2.7營養(yǎng)支持健康宣教；3.普通病房：神經(jīng)內(nèi)外科、普通外科 老年科 消化科、腫瘤科等3.1有腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者 床位1/33.2有營養(yǎng)風險篩查與評估；3.3有腸內(nèi)營養(yǎng)輸注導(dǎo)管標識及體外導(dǎo)管標識貼3.4有專用喂養(yǎng)泵和專用泵管輸注3.5科室有培訓(xùn)計劃和持續(xù)質(zhì)量改進的措施； 3.6有營養(yǎng)支持健康宣教。4.如為醫(yī)院護理部組織的營養(yǎng)護理小組，需符合入選標準1和2或1和3四、小組職責范圍：五、填寫項目要求：1.準確填寫醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名、科室名稱、聯(lián)系電話。一、申報科室基本情況所在醫(yī)院名稱醫(yī)院類別醫(yī)院等次地 址郵政編碼聯(lián)系電話傳真電話科室床位數(shù)床護比營養(yǎng)支持人數(shù)腸內(nèi)例/年腸外例/年二、申報負責人基本情況申報負責人所在科室職 務(wù)學(xué) 歷職 稱聯(lián)系電話主要工作經(jīng)歷近五年發(fā)表相關(guān)學(xué)術(shù)論文獲 獎 情 況承擔課題情況三、近五年來科室腸內(nèi)營養(yǎng)護理工作情況（一）（二）三、護理小組成員基本情況護理小組副組長護理小組秘書護理小組成員護理小組組織架構(gòu)四、審批（一）主管部門意見： 負責簽字人： （單位公章）年 月 日（二）學(xué)組初評意見：負責簽字人： （學(xué)組公章） 年 月 日2. 腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注流程腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注流程一 評估1. 核對醫(yī)囑2. .掌握腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的時間和要求3. 掌握腸內(nèi)營養(yǎng)的名稱、濃度，及需要加入的藥物1 保存在冰箱內(nèi)的營養(yǎng)液必須在輸注前30min-1h取出2向腸內(nèi)營養(yǎng)液中加藥，必須碾碎，并現(xiàn)配現(xiàn)輸二 物品準備 1配置醫(yī)囑濃度的腸內(nèi)營養(yǎng)液，按醫(yī)囑在營養(yǎng)液中加入電解質(zhì)等藥物2 .腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵、專用輸注管，治療巾，20ml注射器1付，紗布2塊、溫開水，有條件時備加溫器向病人及家屬解釋腸內(nèi)營養(yǎng)的目的和途徑，名稱，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和處理方法以及需要配合的注意事項三 解釋 1洗手,戴口罩2備齊用物至患者床邊 3 雙向核對4 解釋, 取得合作適當?shù)捏w位可以有效的防止返流，誤吸的發(fā)生四 體位 根據(jù)病情協(xié)助患者取半臥位、斜坡位若病人主訴腹脹等不適，先匯報醫(yī)生，適當用藥、暫?；驕p慢速度。 五 定位 1將治療巾鋪于患者導(dǎo)管下2輸注前先詢問患者有無腹脹，若無不適，即可開始輸注腸內(nèi)營養(yǎng) 確認導(dǎo)管在位通暢后方可輸注營養(yǎng)液六 輸注 1先回抽，見有消化液抽出，即先注入溫開水10ml（3537 oC）無腸內(nèi)營養(yǎng)泵的科室，可用一次性輸液器直接滴注，速度根據(jù)營養(yǎng)液總量和病人的適應(yīng)程度，從10滴/min開始逐漸增加2將腸內(nèi)營養(yǎng)接專用泵管排氣，接于腸內(nèi)營養(yǎng)泵，預(yù)設(shè)總量，調(diào)至所需速度，與胃腸造口管相連，按start鍵開始輸注 3將加溫器夾于輸注管路上，距離體表入口處3040cm左右，勿燙傷可通過調(diào)節(jié)加溫器離體內(nèi)管入口處的距離來調(diào)節(jié)溫度七 觀察1. 詢問病人有無不適2. 整理床單位八 記錄 1再次洗手 2記錄好營養(yǎng)液的名稱、劑量和濃度3巡視、觀察和記錄病人不良反應(yīng)3. 腸內(nèi)營養(yǎng)液配置流程腸內(nèi)營養(yǎng)配制流程攪拌機、無菌巾、彎盤、50ml注射器、漏斗等用物準備配液前30分鐘開啟層流室或?qū)恿髋_，同時用紫外線燈消毒20min，用75%乙醇擦拭臺面彎盤環(huán)境準備操作流程戴口罩、帽子、穿消毒衣，洗手或使用手消毒液核對姓名、床號、藥名、配液濃度與劑量將無菌注射用水300500ml倒入消毒處理后的攪拌容器中再加入所需的營養(yǎng)粉劑將攪拌容器蓋旋緊，打開開關(guān)，攪拌2分鐘用50ml無菌注射器抽吸電解質(zhì)、維生素等，注入到容器中將配制好的營養(yǎng)液經(jīng)漏斗倒入無菌（瓶）中暫時不用的營養(yǎng)液置于4冰箱內(nèi)保存，24h內(nèi)用完清潔與消毒配制容器消與臺面，地面進進行清潔處理后用0.5%84消毒液消毒。營養(yǎng)液按病區(qū)分類，并再次核對4. 鼻腸（胃）管固定規(guī)范鼻腸（胃）管固定規(guī)范【要求】牢固 美觀 舒適 清潔 通暢【固定方法】1. 分叉交織法 取抗過敏透氣彈性膠布，按膠布背面刻度剪出7cm3cm膠布1塊，延縱向正中剪開至4cm處，修邊角至美觀。鼻胃（腸）管留置成功后，擦凈鼻部分泌物，用未剪開的3cm(此長度可根據(jù)患者鼻的情況而定)的膠布縱向固定于整個鼻部，剪開的一條沿胃管在鼻孔處順時針螺旋形纏繞數(shù)圈，將導(dǎo)管稍向鼻內(nèi)插入0.5cm，目的使得導(dǎo)管和鼻子之間插入些膠布，減少導(dǎo)管對鼻子的刺激，再將另一條逆時針螺旋形纏繞。2. 碟翼法選擇一條長15cm的寬膠布，將膠布從中間剪開10cm，將未剪開的一端貼于鼻頭上，將剪開的部分纏繞在鼻飼管上。將鼻飼管外露部分用皮膚膜或?qū)捘z布貼于病人的臉頰上。 3. 吊線法 選擇101.5cm的寬膠布，纏繞胃管2圈后固定于鼻部，取1長約10cm的裝訂線將胃管出鼻孔處系死扣，注意勿過緊過松，雙線捻成1股后向上固定于額頭，用34寬膠布固定。（圖5）4. 固定帶法用專用固定帶或自制固定帶將鼻胃管粘貼于固定帶上，再將固定帶固定于腦后。（如圖6、7所示） 5. 掛耳法選擇一條長15cm的寬膠布，將膠布從中間剪開10cm，將未剪開的一端貼于鼻頭上，將剪開的部分纏繞在鼻飼管上。將鼻飼管外露部分用線繩掛于病人的耳朵上。(見圖8、9) 空腸造口管的固定螺旋法 取抗過敏透氣彈性膠布，按膠布背面刻度剪出14cm5cm膠布1塊，延縱向正中剪開三條至7cm處，中間一條寬1cm，邊上兩條分別為寬2cm，修邊至美觀（見圖10）?？漳c造口管首先用縫線固定于周圍皮膚，在造口管處覆蓋2cm2cm開口無菌紗布，消毒并擦凈周圍皮膚，用未剪開的7cm端膠布粘貼于導(dǎo)管上方皮膚，將剪開的正中一條1cm寬膠布纏繞于造口管上數(shù)周至牢固，膠布末端內(nèi)折稍許，兩邊的兩條并排貼于導(dǎo)管下方的皮膚上（如圖11所示）。隔日消毒導(dǎo)管口并更換膠布。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口管（PEG/J）的固定高舉平臺法 取抗過敏透氣彈性膠布，按膠布背面刻度剪出12cm4cm和10cm3cm膠布2塊。調(diào)整好PEG/J導(dǎo)管的松緊度，將固定卡鎖住，在離開導(dǎo)管口5cm處下方皮膚橫向貼一條12cm4cm的膠布，再將導(dǎo)管置于膠布表面中央，用另一條10cm3cm固定于導(dǎo)管之上，兩條膠布方向相同，將導(dǎo)管粘牢，并在導(dǎo)管下方將膠布對粘約0.5cm（見圖12）后再將兩邊粘貼于原先的12cm4cm的膠布上（如圖13所示），膠布被污染、卷邊、松脫隨時更換。5.篩查表NRS2002營養(yǎng)風險篩查表（2008版）姓名：性別：年齡身高 cm現(xiàn)體重： kgBMI：疾病診斷：科室： 住院日期手術(shù)日期：測評日期：NRS2002營養(yǎng)風險篩查： 分 疾病評分：評分1分：髖骨折 慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥者 COPD 血液透析 肝硬化 一般惡性腫瘤患者 糖尿病 評分2分：腹部大手術(shù) 腦卒中 重度肺炎 血液惡性腫瘤 評分3分：顱腦損傷 骨髓移植 大于APACHE10分的ICU患者小結(jié)： 疾病有關(guān)評分 營養(yǎng)狀態(tài)：1、BMI（kg/m2） 小于18.5（3分） 注：因嚴重胸腹水、水腫得不到準確BMI值時，無嚴重肝腎功能異常者，用白蛋白替代（按ESPEN2006）_(g/l)（5%是在 3個月內(nèi)（1分） 2個月內(nèi)（2分） 1個月內(nèi)（3分）3、一周內(nèi)進食量：較從前減少 25%-50%（1分）51%-75%（2分）76%-100%（3分）小結(jié)：營養(yǎng)狀態(tài)評分 年齡評分：年齡70歲（1分） 年齡70歲（0分）小結(jié)：年齡評分 對于表中沒有明確列出診斷的疾病參考以下標準，依照調(diào)查者的理解進行評分。1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可通過口服補充來彌補。2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后。蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持得到恢復(fù)。3分：患者在加強病房中靠機械通氣支持。蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持所彌補。但是通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持可使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。總分值3分：患者存在營養(yǎng)風險，需要制定營養(yǎng)支持計劃。總分值3分：每周復(fù)查營養(yǎng)風險篩查。適用對象：18-90歲，住院1天以上，次日8時未行手術(shù)者，神知情者。不適用對象：18歲以下，90歲以上，住院不過夜，次日8時前行手術(shù)者，神智不清者。6. 胃殘留量測定胃殘留量測定方案GRV 250 ml, 按喂養(yǎng)方案開始輸注6 h GRV 500 ml按喂養(yǎng)方案繼續(xù)6h GRV500 mlat 8 hr is 500 ml接下來每24h評估一次GRV胃復(fù)安10mg qid，繼續(xù)喂養(yǎng)，第二天早晨評估GRV每天早晨評估，GRV250ml第三次評估，GRV1次/12小時檢查鼻胃管是否在位減少輸注速度的50%建議應(yīng)用藥物治療腹脹 /腹內(nèi)壓輕度or/IAP 12-15mmHg既往史和體格檢查保持EN輸注速度6小時復(fù)評中度or/IAP 16-25mmHg既往史和體格檢查減少輸注速度的50%腹部平片，排除腸梗阻6小時復(fù)評，持續(xù)腹脹24小時，改為12小時評估，根據(jù)病情使用胃動力藥重度or/IAP 25mmHg既往史和體格檢查停止EN輸注，腹部平片，評估腸梗阻考慮實驗室檢驗和腹部CT掃描腹瀉度大便次數(shù)4次/D，量1000ml，稀便或水樣便減少輸注速度的50%通過喂養(yǎng)管給予止瀉藥10ml q6h，評估原因，回顧藥物治療，記錄抗生素，其他胃腸藥物糞便常規(guī)，毒素化驗持續(xù)48小時，更改配方或停用度腹瀉伴血流動力學(xué)改變，危機生命停止輸注EN，藥物治療，24小時復(fù)查腸鳴音腸鳴音5次/分鐘腸鳴音亢進，10次/min腸鳴音消失，及1/3-5min停止輸注EN，藥物治療，2小時復(fù)查胃殘留（測量）僅經(jīng)胃喂養(yǎng)或置胃管減壓者1000mk/12小時及時轉(zhuǎn)為在小腸內(nèi)置管喂養(yǎng)使用紅霉素或胃復(fù)安，12h評估誤吸呼吸道吸出胃內(nèi)容物為營養(yǎng)液成分停止EN，纖維支氣管鏡治療8.吞咽評估洼田飲水試驗分級讓患者端坐，喝下30ml溫開水，觀察所需時間及嗆咳情況：1級能夠順利的1次咽下2級分2次以上，能夠不嗆的咽下3級能1次咽下，但有嗆咳4級分2次以上咽下，也有嗆咳5級全量咽下困難，頻繁嗆咳評級評價者：評價時間：9. 腸內(nèi)營養(yǎng)護理考核標準腸內(nèi)營養(yǎng)護理考核標準題目作業(yè)標準分值輸注前的準備護士準備護士熟練掌握腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥、禁忌癥、不良反應(yīng)3護士熟練掌握腸內(nèi)營養(yǎng)泵的適應(yīng)癥、使用方法3護士掌握病人的意識、病情、胃腸功能狀態(tài)及營養(yǎng)狀況指標，如：身高、體重、血常規(guī)、肝腎功能、血漿蛋白指標等3護士掌握病人腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑類型、日輸注量、喂養(yǎng)管置入途徑、深度、通暢性、上次喂養(yǎng)時間、胃內(nèi)有無潴留物3病人喂養(yǎng)管通暢、位置正確、固定妥善物品準備： 腸內(nèi)營養(yǎng)液、營養(yǎng)泵及泵管；灌注器、溫開水、一次性紙杯、腸內(nèi)營養(yǎng)專用標識4輸注時洗手，核對病人、醫(yī)囑2取半臥位（抬高床頭3045）3檢查喂養(yǎng)管在位情況及深度、固定情況、通暢性及胃出血、胃潴留情況、有人工氣道患者評估氣道分泌物性質(zhì)、量、氣囊壓4溫開水3050ml脈沖式?jīng)_洗管腔3連接電源，打開腸內(nèi)營養(yǎng)輸液泵電源開關(guān)2將配置好的腸內(nèi)營養(yǎng)液連接腸內(nèi)營養(yǎng)輸液泵管，排盡泵管內(nèi)空氣，漏斗壺內(nèi)液面至標記線，安裝在腸內(nèi)營養(yǎng)泵內(nèi)2根據(jù)各營養(yǎng)泵的操作要求及病人情況，正確設(shè)置參數(shù)，再次核對4正確識別報警，及時排除故障4健康宣教 病人了解腸內(nèi)營養(yǎng)的目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得配合2翻身時防止管道滑脫、移位2要求懸掛腸內(nèi)營養(yǎng)警示標識牌，與靜脈輸液分開放置2使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵及專用泵管，每24小時更換泵管或喂食袋1次2密閉式腸內(nèi)營養(yǎng)液（根據(jù)說明書）可懸掛輸入24小時 2開封后瓶裝腸內(nèi)營養(yǎng)液懸掛輸注時間應(yīng)少于8小時腸內(nèi)營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用， 24小時用完2配置完暫未使用的腸內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)放置于4冰箱內(nèi)，輸注前復(fù)溫2喂養(yǎng)管給藥前后用3050ml溫開水脈沖式?jīng)_管 3預(yù)防堵管：連續(xù)飼食時，每隔4小時用30ml溫開水脈沖式?jīng)_管1次，并用手指輕揉管壁3輸注中密切觀察觀