良性前列腺增生(BPH)診療指南.doc

. 良性前列腺增生（BPH）診療指南一、BPH的診斷以下尿路癥狀為主訴就診的50歲以上男性患者，首先應該考慮BPH的可能。為明確診斷，需作以下臨床評估。（一）初始評估1病史詢問（推薦）（1）下尿路癥狀的特點、持續(xù)時間及其伴隨癥狀；（2）手術史、外傷史，尤其是盆腔手術或外傷史；（3）既往史和性傳播疾病、糖尿病、神經系統(tǒng)疾病；（4）藥物史，可了解患者目前或近期是否服用了影響膀胱出口功能的藥物；（5）患者的一般情況；（6）國際前列腺癥狀評分（IPSS）：IPSS評分標準是目前國際公認的診斷BPH患者癥狀嚴重程度的最佳手段。IPSS評分是BPH患者下尿路癥狀嚴重程度的主觀反映，它與最大尿流率、殘余尿量以及前列腺體積無明顯相關性。IPSS評分患者分類如下（總分0-35分）：輕度癥狀 07分中度癥狀 819分重度癥狀 2035分（7）生活質量評分（QOL）：QOL評分（06分）是了解患者對其目前下尿路癥狀水平伴隨其一生的主觀感受，其主要關心的是BPH患者受下尿路癥狀困擾的程度及是否能夠忍受，因此又叫困擾評分（bother of score）。以上兩種評分盡管不能完全概括下尿路癥狀對BPH患者生活質量的影響，但是它們提供了醫(yī)生與患者之間交流的平臺，能夠使醫(yī)生很好地了解患者的疾病狀態(tài)。2體格檢查（推薦）（1）直腸指診（digital rectal examination, DRE）：下尿路癥狀患者行直腸指診非常重要，需在膀胱排空后進行。DRE可以了解是否存在前列腺癌：國外學者臨床研究證實，直腸指診懷疑有異常的患者最后確診為前列腺癌的有2634。而且其陽性率隨著年齡的增加呈上升趨勢。DRE可以了解前列腺的大小、形態(tài)、質地、有無結節(jié)及壓痛、中央溝是否變淺或消失以及肛門括約肌張力情況。直腸指診對前列腺體積的判斷不夠精確，目前經腹超聲或經直腸超聲檢查可以更精確描述前列腺的形態(tài)和體積。（2）局部神經系統(tǒng)檢查（包括運動和感覺）。3尿常規(guī)（推薦） 尿常規(guī)可以確定下尿路癥狀患者是否有血尿、蛋白尿、膿尿及尿糖等。4血清PSA（推薦） 前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。因此，血清PSA不是前列腺癌特有的。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿滁留、留置尿管、直腸指診及前列腺按摩也可以影響血清PSA值。血清PSA與年齡和種族有密切關系。一般40歲以后血清PSA會升高，不同種族的人群PSA水平也不相同。血清PSA值和前列腺體積相關，但血清PSA與BPH的相關性為0.30ng/ml，與前列腺癌為3.5ng/ml。血清PSA可以作為前列腺癌穿刺活檢的指征。一般臨床將PSA4ng/ml作為分界點。血清PSA作為一項危險因素可以預測BPH的臨床進展，從而指導治療方法的選擇。5超聲檢查（推薦）超聲檢查可以了解前列腺形態(tài)、大小、有無異?；芈?、突入膀胱的程度，以及殘余尿量。經直腸超聲（transrectal ultrasonography, TRUS）還可以精確測定前列腺體積（計算公式為0.52前后徑左右徑上下徑）。另外，經腹部超聲檢查可以了解泌尿系統(tǒng)（腎、輸尿管）有無積水、擴張，結石或占位性病變。6尿流率檢查（推薦） 尿流率有兩項主要指標（參數(shù)），最大尿流率（Qmax）和平均尿流率（average flow rate，Qave），其中最大尿流率更為重要。但是最大尿流率減低不能區(qū)分梗阻和逼尿肌收縮力減低。還需結合其他檢查，必要時行尿動力學檢查。最大尿流率存在著很大的個體差異和容量依賴性，因此尿量在150200ml時進行檢查較為準確，必要時可重復檢查。（二）根據(jù)初始評估的結果，部分患者需要進一步檢查1.排尿日記（可選擇） 如以夜尿為主的下尿路癥狀患者排尿日記很有價值，記錄24小時排尿日記有助于鑒別夜間多尿和飲水過量。2.血肌酐（可選擇） 由于BPH導致的膀胱出口梗阻可以引起腎功能損傷，血肌酐升高。但是最近MTOPS的研究數(shù)據(jù)認為如果排空正常的情況下可以不必檢測血肌酐，因為由于BPH所致的腎功能損害在達到血肌酐升高已經有許多其他的變化，如腎積水、輸尿管擴張返流等，而這些可以通過超聲檢查及靜脈腎盂造影檢查得到明確的結果。僅在已經發(fā)生上述病變，懷疑腎功能不全時建議選擇此檢查。3.靜脈尿路造影（intravenous urogarphy, IVU）檢查（可選擇） 如果下尿路癥狀患者同時伴有反復泌尿系感染、鏡下或肉眼血尿、懷疑腎積水或者輸尿管擴張返流、泌尿系結石應行靜脈腎盂造影檢查。應該注意，當患者造影劑過敏或者腎功能不全時禁止行靜脈尿路造影檢查。必要時利用同位素腎圖代替靜脈尿路造影檢查腎功能以及上尿路的引流情況。4.尿道造影（可選擇） 懷疑尿道狹窄時建議此項檢查。5.尿動力檢查（urodynamics,可選擇） 此項檢查是通過壓力流率函數(shù)曲線圖和AG圖來分析逼尿肌功能以及判斷是否存在膀胱出口梗阻。對引起膀胱出口梗阻的原因有疑問或需要對膀胱功能進行評估時建議行此項檢查，結合其他相關檢查以除外神經系統(tǒng)病變或糖尿病所致神經源性膀胱的可能。6.尿道膀胱鏡（urethrocystoscopy）檢查（可選擇） 懷疑BPH患者合并尿道狹窄、膀胱內占位性病變時建議行此項檢查。通過尿道膀胱鏡檢查可了解以下情況：（1）前列腺增大所致的尿道或膀胱梗阻特點；（2）膀胱頸后唇抬高所致的梗阻；（3）膀胱小梁及憩室的形成；（4）膀胱結石；（5）殘余尿量測定；（6）膀胱腫瘤；（7）尿道狹窄的部位和程度。（三）不推薦項目計算機體層掃描（computed tomogaraphy, CT）和磁共振成像（magnetic resonance image，MRI）由于檢查費用高，一般情況下不建議該項檢查。（四）BPH患者初始評估小結1.推薦檢查項目（1）病史及IPSS、QOL評分；（2）體格檢查（直腸指診）；（3）尿常規(guī)；（4）血清PSA；（5）超聲檢查（包括殘余尿量測定）（6）尿流率。2.可選擇性檢查項目（1）排尿日記；（2）尿動力學檢查；（3）靜脈尿路造影；（4）尿道造影；（5）尿道膀胱鏡檢查。3.不推薦檢查項目（1）計算機體層掃描；（2）磁共振成像。二、BPH的治療下尿路癥狀是BPH患者的切身感受，最為患者本人所重視。由于患者的耐受程度不同，下尿路癥狀及其所致生活質量的下降是患者尋求治療的主要原因。因此，下尿路癥狀以及生活質量的下降程度是治療措施選擇的重要依據(jù)。應充分了解患者的意愿，向患者交代包括觀察等待、藥物治療、外科治療在內的各種治療方法的療效及副作用。（一）觀察等待（watchful waiting）觀察等待是一種非藥物、非手術的治療措施，包括病人教育、生活方式指導、隨訪等。因為BPH是前列腺組織學一種進行性的良性增生過程，其發(fā)展過程較難預測，經過長時間的隨訪，BPH患者中只有少數(shù)可能出現(xiàn)尿潴留、腎功不全、膀胱結石等并發(fā)癥。因此，對于大多數(shù)BPH患者來說，觀察等待可以是一種合適的處理方式，特別是患者生活質量尚未受到下尿路癥狀明顯影響的時候。1.推薦意見 輕度下尿路癥狀（IPSS評分7）的患者，以及中度以上癥狀（IPSS評分8）同時生活質量尚未受到明顯影響的患者可以采用觀察等待。接受觀察等待之前，患者應進行全面檢查（初始評估的各項內容）以除外各種BPH相關癥狀。2.臨床療效 接受觀察等待的患者在隨訪至1年時85保持病情穩(wěn)定，5年時65無臨床進展。一項研究將556名有中度下尿路癥狀的BPH患者分為外科治療和觀察等待兩組，隨訪到5年時觀察等待組有36的患者轉入外科治療組，64保持穩(wěn)定。3.觀察等待的內容（1）患者教育：應該向接受觀察等待的患者提供BPH疾病相關知識，包括下尿路癥狀和BPH的臨床進展，特別應該讓患者了解觀察等待的效果和預后。同時還應該提供前列腺癌的相關知識。BPH患者通常更關注前列腺癌發(fā)生的危險，研究結果顯示有下尿路癥狀人群中前列腺癌的檢出率與無癥狀的同齡人群無差別。（2）生活方式的指導：適當限制飲水可以緩解尿頻癥狀，例如夜間和出席公共社交場合時限水。但每日水的攝入不應少于1500ml。酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起尿量增多、尿頻、尿急等癥狀，因此應適當限制酒精類和含咖啡因飲料的攝入。指導排空膀胱的技巧，如重復排尿等。精神放松訓練，把注意力從排尿的欲望中轉移開。膀胱訓練，鼓勵患者適當憋尿，以增加膀胱容量和排尿間歇時間。（3）合并用藥的指導：BPH患者常因為合并其他全身性疾病同時使用多種藥物，應了解和評價患者這些合并用藥的情況，必要時在其他?？漆t(yī)師的指導下進行調整以減少合并用藥對泌尿系統(tǒng)的影響。治療同時存在的便秘。4.隨訪 隨訪是接受觀察等待BPH患者的重要臨床過程。觀察等待開始后6個月進行第一次隨訪，以后每年進行一次隨訪。隨訪的目的主要是了解患者的病情發(fā)展狀況，是否出現(xiàn)臨床進展以及BPH和相關合并癥和/或絕對手術指征，并根據(jù)患者的愿望轉為藥物治療或外科治療。隨訪內容為初始評估的各項內容。（二）藥物治療BPH患者藥物治療的短期目標是緩解患者的下尿路癥狀，長期目標是延緩疾病的臨床進展，預防合并癥的發(fā)生。在減少藥物治療副作用的同時保持患者較高的生活質量是BPH藥物治療的總體目標。1.受體阻滯劑（1）受體阻滯劑的作用機制和尿路選擇性：受體阻滯劑是通過阻滯分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺素能受體，松弛平滑肌，達到緩解膀胱出口動力性梗阻的作用。根據(jù)尿路選擇性可將受體阻滯劑分為非選擇性受體阻滯劑（酚芐明，Phenoxybenzamine）、選擇性1受體阻滯劑（多沙唑嗪Doxazosin、阿夫唑嗪、特拉唑嗪Terazosin）和高選擇性1受體阻滯劑（坦索洛辛Tamsulosin-,萘哌地爾Naftopidil-1D1A）。（2）推薦意見：受體阻滯劑適用于有下尿路癥狀的BPH患者。推薦坦索洛辛、多沙唑嗪、阿夫唑嗪和特拉唑嗪用于BPH的藥物治療。可以選擇萘哌地爾應用于BPH的治療。不推薦哌唑嗪（Prazosin）以及非選擇性受體阻滯劑酚芐明治療BPH。（3）臨床療效：受體阻滯劑阻滯劑臨床用于治療BPH引起的下尿路癥狀始于20世紀70年代。Djavan和Marberger的Meta分析結果顯示，與安慰組相比，各種1受體阻滯劑能顯著改善患者的癥狀，使癥狀評分平均改善3040、最大尿流率提高1625。最初采用的酚芐明具有明顯的副作用，因而難以被患者接受。受體阻滯劑治療后48小時即可出現(xiàn)癥狀改善，但采用IPSS評估癥狀改善應在用藥46周后進行。連續(xù)使用受體阻滯劑1個月無明顯癥狀改善則不應繼續(xù)使用。一項關于坦索洛辛治療BPH長達6年的臨床研究結果表明，受體阻滯劑長期使用能夠維持穩(wěn)定的療效。同時MTOPS研究也證實了單獨使用受體阻滯劑的長期療效。BPH患者的基線前列腺體積和血清PSA水平不影響受體阻滯劑的療效，同時受體阻滯劑也不影響前列腺體積和血清PSA水平。美國泌尿外科學會BPH診療指南制定委員會采用特殊的Bayesian技術進行總結的結果顯示，各種受體阻滯劑的臨床療效相近，副作用有一定的不同。如坦索洛辛引起心血管系統(tǒng)副作用的發(fā)生率較低，但是逆行射精的發(fā)生率較高。（4）受體阻滯劑治療急性尿潴留：臨床研究的結果顯示急性尿潴留BPH患者接受受體阻滯劑治療后成功拔除尿管的機會明顯高于安慰劑治療。（5）副作用：常見副作用包括頭暈、頭痛、無利、困倦、體位性低血壓、逆行射精等，體位性低血壓更容易發(fā)生在老年及高血壓患者中。2.5還原酶抑制劑（1）作用機制：5還原酶抑制劑通過抑制體內睪酮向雙氫睪酮的轉變，進而降低前列腺內雙氫睪酮的含量，達到縮小前列腺體積、改善排尿困難的治療目的。目前在我國國內應用的5還原酶抑制劑包括非那雄胺（Finasteride）和依立雄胺（Epristeride）。（2）推薦意見：非那雄胺適用于治療有前列腺體積增大伴下尿路癥狀的BPH患者。對于具有BPH臨床進展高危性的患者，非那雄胺可用于防止BPH的臨床進展，如發(fā)生尿潴留或接受手術治療。應該告知患者如果不接受治療可能出現(xiàn)BPH臨床進展的危險，同時也應充分考慮非那雄胺治療帶來的副作用和較長的療程。（3）臨床療效：多項大規(guī)模隨機臨床試驗的結果證實了非那雄胺的療效，縮小前列腺體積達2030，改善患者的癥狀評分約15，提高尿流率約1.31.6ml/s，并能將BPH患者發(fā)生急性尿潴留和手術干預需要的風險降低50左右。研究表明非那雄胺對前列腺體積較大和/或血清PSA水平較高的患者治療效果更好。非那雄胺的長期療效已得到證實，隨機對照試驗的結果顯示使用非那雄胺6個月后獲得最大療效。持續(xù)藥物治療6年療效持續(xù)穩(wěn)定。多項研究顯示非那雄胺能減少BPH患者血尿的發(fā)生率。研究的資料顯示經尿道前列腺電切術前應用非那雄胺（5mg/d，4周以上）能減少前列腺體積較大BPH患者手術中的出血量。（4）副作用：非那雄胺最常見的副作用包括勃起功能障礙、射精異常、性欲低下和其他如男性乳房女性化、乳腺痛等。（5）非那雄胺影響血清PSA水平：非那雄胺能降低血清PSA的水平，服用非那雄胺每天5mg持續(xù)1年可使PSA水平減低50。對于應用非那雄胺的患者，將其血清PSA水平加倍后，不影響其對前列腺癌的檢測效能。（6）依立雄胺：依立雄胺（epristeride）是一種非競爭性5還原酶抑制劑，國內一項為期4個月、含2006例的多中心開放臨床試驗顯示，依立雄胺能降低IPSS評分、增加尿流率、縮小前列腺體積和減少殘余尿量。目前尚無來源于隨機臨床試驗的證據(jù)。3.聯(lián)合治療 聯(lián)合治療是指聯(lián)合受體阻滯劑和5還原酶抑制劑治療BPH。（1）推薦意見：聯(lián)合治療適用于前列腺體積增大、有下尿路癥狀的BPH患者。BPH臨床進展危險性較大的患者更適合聯(lián)合治療。采用聯(lián)合治療前應充分考慮具體患者BPH臨床進展的危險性、患者的意愿、經濟狀況、聯(lián)合治療帶來的費用增長等。（2）臨床療效：目前的研究結果證實了聯(lián)合治療的長期臨床療效，MTOPS的研究結果顯示與安慰劑相比，多沙唑嗪和非那雄胺均顯著降低了BPH臨床進展的危險；而多沙唑嗪和非那雄胺的聯(lián)合治療進一步降低了BPH臨床進展的危險。進一步分析結果發(fā)現(xiàn)當前前列腺體積大于或等于25ml時，聯(lián)合治療減少BPH臨床進展危險性的效果顯著優(yōu)于多沙唑嗪或非那雄胺單藥治療。4.中藥和植物制劑 中醫(yī)藥對我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展以及中華民族的健康具有不可磨滅的貢獻。目前應用于BPH臨床治療的中藥種類很多，請參照中醫(yī)或中西醫(yī)結合學會的推薦意見展開治療。植物制劑，如普適泰等在緩解BPH相關下尿路癥狀方面獲得了一定臨床療效，在國內外取得了較廣泛的臨床應用。由于中藥和植物制劑的成分復雜、具體生物學作用機制尚未闡明，積極開展對包括中藥在內各種藥物的基礎研究有利于進一步鞏固中藥與植物制劑的國際地位。同時，以循證醫(yī)學原理為基礎的大規(guī)模隨機對照的臨床研究對進一步推動中藥和植物制劑在BPH治療中的臨床應用有著積極的意義。（三）BPH的外科治療1.外科治療的目的 BPH是一種進展性疾病，部分患者最終需要外科治療來解除下尿路癥狀及其對生活質量所致的影響和并發(fā)癥。2.外科治療的適應癥 重度BPH患者，下尿路癥狀已明顯影響患者的生活質量者可選擇手術治療，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者，可以考慮外科治療。當BPH導致以下并發(fā)癥時，建議采用外科治療：（1）反復尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留）；（2）反復血尿，5還原酶抑制劑治療無效；（3）反復泌尿系感染；（4）膀胱結石；（5）繼發(fā)性上尿路積水（伴或不伴腎功能損害）。BPH患者合并膀胱大憩室，腹股溝疝、嚴重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達到治療效果者，應當考慮外科治療。泌尿外科醫(yī)生選擇何種治療方式應當尊重患者的意愿。外科治療方式的選擇應當綜合考慮醫(yī)生個人經驗、患者的意見、前列腺的大小以及患者的伴發(fā)疾病和全身狀況。3.外科治療 BPH的外科治療包括常規(guī)手術治療，激光治療以及微創(chuàng)治療。BPH治療效果主要反映在患者主觀（如I-PSS評分）和客觀指標（如最大尿路率）的改變。治療方法的評價則應考慮治療效果，并發(fā)癥以及社會經濟條件等綜合因素。（1）常規(guī)手術：經典的外科手術方法有經尿道前列腺電切術（transurethral resection of the prostate, TURP）、經尿道前列腺切開術（transurethral incision of the prostate, TUIP）以及開放性前列腺摘除術，目前TURP仍是BPH治療的“金標準”。各種外科手術方法的治療效果與TURP接近或相似，但適用范圍和并發(fā)癥有所差別。作為TURP或TUIP的替代治療手段，經尿道前列腺電汽化術（transurethral electrovaporizationg of the prostate, TUVP）和經尿道前列腺雙極電切術（bipolar electrocautery, PKRP）目前也應用于外科治療。所有上述各種治療手段均能夠改善BPH患者70%以上的尿路癥狀。1)TURP：主要適用于治療前列腺體積在80ml以下的BPH患者，技術熟練的術者可適當放寬對前列腺體積的限制。因沖洗液吸收過多導致的血容量擴張及稀釋性低鈉血癥發(fā)生率約2%，危險因素有術中出血多、手術時間長和前列腺體積大等。TURP手術時間延長，經尿道電切綜合征的發(fā)生風險明顯增加。需要輸血的幾率約2%5%。術后各種并發(fā)癥的發(fā)生率：尿失禁約1%2.2%，逆行射精約65%70%，膀胱頸攣縮約4%，尿道狹窄約3.8%。2)TUIP：適用于前列腺體積小于30g，且無中葉增生的患者。TUIP治療后患者下尿路癥狀的改善程度與TURP相似。與TURP相比，并發(fā)癥更少，出血及需要輸血危險性降低，逆行射精率發(fā)生率低、手術時間及住院時間縮短。但遠期復發(fā)率較TURP高。3)開放前列腺摘除術：主要適用于前列腺體積大于80ml的患者，特別是合并膀胱結石、或合并膀胱憩室需一并手術者。常用術式有恥骨上前列腺摘除術和恥骨后前列腺摘除術。需要輸血的幾率高于TURP。術后各種并發(fā)癥的發(fā)生率：尿失禁約1%，逆行射精約80%，膀胱頸攣縮約1.8%，尿道狹窄約2.6%。對勃起功能的影響可能與手術無關。4)TUVP：適用于凝血功能較差的和前列腺體積較小的BPH患者。是TUIP或TURP的另外一種選擇，與TURP比較止血效果更好。遠期并發(fā)癥與TURP相似。5)PKRP：是使用雙極電切系統(tǒng)，并以與單極的TURP相似的方式進行經尿道前列腺切除手術。采生理鹽水為術中沖洗液。術中出血及TURS發(fā)生減少。（2）激光治療：前列腺激光治療是通過組織汽化或組織的凝固性壞死后的遲發(fā)性組織脫落達到解除梗阻的目的。療效肯定的方式有經尿道鈥激光前列腺剜除術、經尿道前列腺激光汽化術、經尿道前列腺激光凝固術等。1)經尿道鈥激光前列腺剜除術（transurethral holmium laser resection/enucleation, HoLRP）：Ho：YAG激光所產生的峰值能量可導致組織的汽化和前列腺組織的精確和有效的切除。HoLRP術后留置導尿時間短。術后排尿困難是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為10%。75%80%的患者出現(xiàn)逆行射精，沒有術后勃起功能障礙的報道。2)經尿道前列腺激光汽化術（transurethral laser vaporization）