骨外固定并發(fā)癥分類及防治.doc

.骨外固定并發(fā)癥分類及防治一、早期并發(fā)癥及防治原則骨外固定早期并發(fā)癥，是指骨外固定手術(shù)中至術(shù)后1周內(nèi)，因?yàn)槭中g(shù)可能引發(fā)的問(wèn)題。如在骨折復(fù)位、截骨術(shù)、器械安置和鋼針穿放時(shí)，可能的損傷、創(chuàng)傷等潛在的威脅和臨床問(wèn)題。如神經(jīng)血管損傷，肢體腫脹、截骨不全、器械和鋼針位置不當(dāng)，以及偶見(jiàn)的骨筋膜室綜合征、脂肪栓塞等因手術(shù)引發(fā)的可逆的或不可逆的并發(fā)癥。（一）神經(jīng)損傷臨床實(shí)踐中神經(jīng)、血管損傷極為少見(jiàn)。神經(jīng)損傷術(shù)后會(huì)有不同程度的神經(jīng)刺激癥狀如，感覺(jué)異常、運(yùn)動(dòng)障礙，以及肌肉萎縮、足下垂等。一般認(rèn)為，鋼針直接對(duì)著神經(jīng)穿入時(shí)，鋼針前端可將其推向側(cè)方。作者認(rèn)為，這是一種僥幸心理和不安全意識(shí)，因?yàn)椋河械纳窠?jīng)位置相對(duì)固定，如腓總神經(jīng)和橈神經(jīng)；即是鋼針不能直接刺傷神經(jīng)，但靠近鋼針的神經(jīng)，在延長(zhǎng)或矯形過(guò)程，可能會(huì)引起不同程度神經(jīng)刺激癥狀。臨床實(shí)踐未見(jiàn)鋼針直接刺傷的報(bào)道，但術(shù)者在臨床實(shí)踐中，也有鋼針直接刺傷神經(jīng)的現(xiàn)象發(fā)生，如脛骨近端后外側(cè)穿入全針時(shí)，即發(fā)現(xiàn)有刺傷腓總神經(jīng)的現(xiàn)象。一旦發(fā)生只要退出鋼針，更換穿針位置即可。發(fā)生原因，可能與腓骨頭結(jié)構(gòu)、神經(jīng)位置變?；虼┽樜恢眠x擇不當(dāng)有關(guān)，神經(jīng)癥狀一般在術(shù)后3周內(nèi)自然消?？拷窠?jīng)的鋼針，易發(fā)生神經(jīng)刺激癥狀，并延長(zhǎng)或矯形的進(jìn)程而加重。因此，術(shù)后對(duì)靠近神經(jīng)血管的鋼針應(yīng)注意加強(qiáng)觀察，一旦發(fā)現(xiàn)或可疑的神經(jīng)損傷癥狀，應(yīng)優(yōu)先考慮拔除可疑的鋼針，更換鋼針位置，而不必等待“明確診斷”。穿針的手術(shù)操作除充分了解局部解剖和嚴(yán)格穿針技術(shù)外，需注意以下問(wèn)題：1.選擇更安全的穿針位置 穿針位置應(yīng)最大限度避開(kāi)主要神經(jīng)，在危險(xiǎn)區(qū)，如脛骨近端（腓總神經(jīng)）、肱骨遠(yuǎn)端（尺神經(jīng)和橈神經(jīng)）穿針時(shí)，盡可能選擇全針與半針結(jié)合應(yīng)用的鋼針布局，必要時(shí)使用穿針定位器穿針。2.選擇安全的進(jìn)針?lè)绞?若在危險(xiǎn)區(qū)穿放鋼針時(shí)，應(yīng)由相對(duì)安全的一側(cè)進(jìn)針，如腓骨小頭一側(cè)，肱骨內(nèi)髁作為進(jìn)針側(cè)，或應(yīng)用穿針定位器穿針。3.穿針時(shí)應(yīng)緩慢進(jìn)針，同時(shí)觀察神經(jīng)反應(yīng)癥狀，若發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)刺激癥狀應(yīng)退出鋼針，從新調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)穿針。4.培養(yǎng)安全操作的習(xí)慣 如作皮膚切口時(shí)，手術(shù)刀的平面須與神經(jīng)、血管走行方向平行刺入。5.術(shù)中、術(shù)后發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷時(shí)，應(yīng)采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，如即刻更換穿針位置，適當(dāng)應(yīng)用神經(jīng)應(yīng)用藥輔助康復(fù)。（二）血管損傷臨床中血管損傷非常少見(jiàn)。血管損傷，可引起術(shù)中出血、局部血腫、肢體腫脹，甚者演變?yōu)楣墙钅な揖C合征。血管損傷可因穿針或截骨術(shù)的操作引起?？拷艿匿撫槪赡軙?huì)引發(fā)慢性侵蝕損傷的可能，一旦針孔發(fā)生感染或長(zhǎng)時(shí)間的刺激，則可引起急性出血或假性動(dòng)脈瘤。盡管臨床不當(dāng)較少，但也有在某些危險(xiǎn)區(qū)域穿針，造成重要血管損傷，甚至截肢的報(bào)告。如 Lin 報(bào)道一例應(yīng)用單側(cè)外固定器治療脛腓骨骨折造成脛前動(dòng)脈損傷；Jakin 報(bào)道一例應(yīng)用 Ilizarov 外固定器造成股動(dòng)脈遲發(fā)性損傷，形成假性動(dòng)脈瘤；我們也曾有1例應(yīng)用單側(cè)外固定器進(jìn)行股骨延長(zhǎng)時(shí)，發(fā)生股深血管假性動(dòng)脈瘤破裂，經(jīng)用人造血管修復(fù)治愈。血管損傷的防治方法與神經(jīng)損傷防治的原則相似，除充分了解局部解剖，避開(kāi)神經(jīng)、血管穿針外，尚須注意以下問(wèn)題。1.選擇最安全的穿針位置 穿針位置應(yīng)最大限度避開(kāi)主要神經(jīng)血管，在危險(xiǎn)區(qū)內(nèi)穿針時(shí)，盡可能采用半針。當(dāng)發(fā)現(xiàn)血管被傷、出血，應(yīng)立即退出鋼針，進(jìn)行壓迫止血，另選進(jìn)針位置。2.嚴(yán)格穿針程序 如鄰近血管位置的穿針，盡可能應(yīng)用套管程序化操作；在危險(xiǎn)區(qū)穿放全針時(shí)，應(yīng)由相對(duì)安全的一側(cè)進(jìn)針，或先用250px長(zhǎng)的7號(hào)注射針試穿無(wú)誤后再沿試穿方向穿針或應(yīng)用穿針定位器穿針。3.避免鋼針熱損傷和軟組織纏繞 在全針操作過(guò)程，熱損傷或鋼針纏繞，也可造成神經(jīng)血管損傷。操作時(shí)應(yīng)以手指壓緊穿針出軟組織，以及避免持續(xù)高速旋轉(zhuǎn)。4.樹(shù)立微創(chuàng)意識(shí) 應(yīng)用骨刀、線鋸、電動(dòng)鋸截骨時(shí)，要避免過(guò)多剝離或誤傷知名血管。應(yīng)用鉆孔或微創(chuàng)連孔截骨時(shí)，應(yīng)避免鉆頭誤傷對(duì)側(cè)血管或神經(jīng)。5.術(shù)中、術(shù)后發(fā)現(xiàn)神經(jīng)與血管損傷時(shí)，應(yīng)采取相應(yīng)補(bǔ)救措施并更換穿針位置。6.術(shù)后對(duì)靠近神經(jīng)血管的鋼針應(yīng)注意加強(qiáng)觀察，一旦發(fā)現(xiàn)或可疑的神經(jīng)血管損傷臨床癥狀，應(yīng)優(yōu)先考慮拔除可疑的鋼針，而不必等待“確診”。（三）肢體腫脹骨外固定本身罕見(jiàn)引起肢體腫脹，雖有肢體慢性腫脹的報(bào)道，原因并十分確切。位移原因可能與使用環(huán)式外固定器，過(guò)多的交叉穿針，影響血運(yùn)有關(guān)。更多的原因與原始損傷、截骨術(shù)過(guò)多的軟組織剝離、損傷附近知名血管，引起的滲血，引流不通暢有關(guān)。另外創(chuàng)傷反應(yīng)、鋼針壓迫血管、體位等因素也可能引發(fā)組織水腫及肢體腫脹。1.創(chuàng)傷引起的肢體腫脹 嚴(yán)重閉合性骨折往往伴有不同程度的肢體腫脹，應(yīng)用骨外固定治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照創(chuàng)傷治療原則消除肢體腫脹，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行切開(kāi)減張。骨外固定器在為骨折提供有效固定的同時(shí)，也應(yīng)為治療創(chuàng)傷提供方便。盡可能減少鋼針數(shù)量，以減少鋼針對(duì)血供的影響，外固定器以維持不負(fù)重條件下的穩(wěn)定即可，等待腫脹消退，離床運(yùn)動(dòng)前再加穿鋼針，增加固定的穩(wěn)定性。2.截骨術(shù)引起的肢體腫脹 與引流不暢有關(guān)。術(shù)中一定要放置引流管，并保持引流通暢。3.避免靠近血管和肌腹部位的穿針 特別是全針；避免在肢體中段、股骨近端和肱骨近端穿置過(guò)量的全針。4.術(shù)后可常規(guī)應(yīng)用組織脫水藥物 術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)異常的肢體腫脹，應(yīng)嚴(yán)密觀察，積極采用非手術(shù)方法盡快使肢體腫脹消退。非手術(shù)措施效果不明顯，腫脹有進(jìn)行加重的趨勢(shì)，應(yīng)考慮按照骨筋膜室綜合征采取進(jìn)行進(jìn)一步治療措施。（四）骨筋膜室綜合征可能是插釘橫行通過(guò)骨筋膜室，或皮質(zhì)切割后骨筋膜室內(nèi)壓增高所致。這種現(xiàn)象在單獨(dú)使用骨外固定中雖有報(bào)道，但極少發(fā)生。我們?cè)趩为?dú)應(yīng)用骨外固定時(shí)尚未見(jiàn)發(fā)生，只是應(yīng)用內(nèi)外結(jié)合肢體延長(zhǎng)中發(fā)生過(guò)，對(duì)此應(yīng)有充分的認(rèn)識(shí)，早期診斷、處理，以免造成嚴(yán)重后果。（五）其它問(wèn)題1.皮膚壓迫性壞死 皮膚壓迫性壞死，包括來(lái)自鋼針與皮膚間的張力、外固定器的連桿或鋼針對(duì)皮膚的壓迫，以及肢體的放置受自身重力和外固定器的壓迫，造成皮膚壓迫壞死。術(shù)中穿鋼針時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格穿針技術(shù)，盡可能在肢體功能位或自然位，軟組織無(wú)張力狀態(tài)下穿針。如有張力，應(yīng)不姑息地切開(kāi)減張，確保皮膚與鋼針間無(wú)張力。確保外固定器與肢體之間的距離，避免體位性或重力性壓迫，必要時(shí)可以進(jìn)行滑動(dòng)牽引或?qū)⒒贾芸铡?.鋼針位置不當(dāng) 如鋼針穿入骨折線或關(guān)節(jié)內(nèi)。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)將鋼針退至正常位置或退出重新穿置。在鄰近關(guān)節(jié)的穿針，最好在術(shù)中或術(shù)畢是借助X線片透視下進(jìn)行操作或確認(rèn)。二、中期并發(fā)癥及防治原則中期并發(fā)癥，是指術(shù)后1周后至外固定器拆除的骨外固定固定或矯治階段，是骨外固定并發(fā)癥的高發(fā)期，既是實(shí)際意義上骨外固定并發(fā)癥的發(fā)生階段，也是并發(fā)癥防治的關(guān)鍵階段。應(yīng)對(duì)骨外固定術(shù)后給予更多的重視，認(rèn)真貫徹“早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理”的管理原則。中期的主要并發(fā)癥如下：（一）針孔感染的分類及防治針孔感染雖是骨外固定的固有問(wèn)題，很難避免。但作者認(rèn)為，并非是必然，只要認(rèn)真研究，避免嚴(yán)重針孔感染還是可以期望的。針孔感染的發(fā)生與否，與技術(shù)理念、技術(shù)水平和器械種類有關(guān)，但發(fā)生率的高低則與器械、理念、應(yīng)用領(lǐng)域、統(tǒng)計(jì)方法和技術(shù)水平等因素相關(guān)，對(duì)針孔感染的定義不同，對(duì)針孔感染率的評(píng)價(jià)也有很大影響。如關(guān)于并發(fā)癥發(fā)生率的報(bào)道自120%1%，平均為40%左右。Ilizarov研究所總結(jié)應(yīng)用環(huán)形肢體外固定器3669例的針道感染并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%。隨著應(yīng)用技術(shù)的提高，近年來(lái)報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率已有大幅度下降，如一般針孔感染分別有2%50%及0.5%4.7%，嚴(yán)重感染亦由7%降至0.5%以下。骨外固定固有并發(fā)癥針孔感染，不僅可以減少，嚴(yán)重的針孔感染幾乎可以避免。1.Paley分類 分為3級(jí)：級(jí)：軟組織炎癥；級(jí)：軟組織感染；級(jí)：骨感染。Checketts and Ottenburn 將針孔感染分為以下幾型：1級(jí)：針孔周圍局部滲出和皮膚發(fā)紅，需局部護(hù)理。2級(jí)：針孔周圍皮膚發(fā)紅、軟組織壓痛、有時(shí)有膿液滲出，需局部護(hù)理并口服抗生素。3級(jí)：癥狀同2級(jí)類似，但通過(guò)精心護(hù)理和口服抗生素未能好轉(zhuǎn)；4級(jí)：嚴(yán)重的軟組織感染，通過(guò)精心護(hù)理和口服抗生素未能好轉(zhuǎn)的釘?shù)来笥?個(gè)。此時(shí)要去除固定釘，放棄外固定支架。5級(jí)：軟組織情況同4級(jí)，累及骨組織，X 線片顯示骨髓炎。應(yīng)拆除外固定架。6級(jí)：骨和軟組織形成竇道。需要更大的手術(shù)來(lái)治療。2.夏和桃分類 分為以下四種類型，分為輕、中、重、慢性針孔骨髓炎。（1）輕度感染：針孔感染，表現(xiàn)為周圍微紅、微痛、針孔處，時(shí)有少量漿液滲出，活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)上述癥狀加重，只要加強(qiáng)針孔護(hù)理，注意休息即可自愈。（2）中度針孔感染：針孔流膿，周圍皮膚糜爛，有炎性肉芽組織增生，甚者有體溫升高等全身癥狀。（3）重度針孔感染：若針道分泌物增多，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，針孔周圍皮膚和軟組織紅腫、局部腫痛。若不進(jìn)行正確處理，則進(jìn)一步波及深部，造成慢性針孔骨髓炎。（4）慢性針孔骨髓炎：主要表現(xiàn)是在拔除感染針孔的鋼針后，針孔炎癥久治不愈，或時(shí)好時(shí)壞（詳見(jiàn)晚期并發(fā)癥）。3.針孔感染的原因（1）細(xì)菌侵入針孔：主要原因是穿針操作時(shí)有病菌隨鋼針侵入針道，而引起并發(fā)癥。（2）針孔處軟組織損傷：如高速鉆穿針引起的熱損害，穿針時(shí)軟組織纏繞撕裂，以及針孔皮膚張力過(guò)大或針孔皮膚受壓。（3）感染灶內(nèi)、污染嚴(yán)重或清創(chuàng)不徹底的傷口以及血腫內(nèi)穿針，易發(fā)生針孔感染，均應(yīng)避免。（4）穿針的部位：如 Lewallen 和 Edwards 報(bào)道，股骨和脛骨針孔感染的并發(fā)癥約占10%，其中1/3會(huì)影響療效。股骨和骨盆的針孔感染率約為16%，其中40%會(huì)影響療效；手和足部感染發(fā)生率較低，約占1%。根據(jù)我們的臨床觀察，容易發(fā)生感染的部位有：股骨近端、肌腹、骨盆和近關(guān)節(jié)部位的粗直徑鋼針以及骨嵴上的穿針。（5）鋼針直徑：根據(jù)我們的臨床統(tǒng)計(jì)，粗直徑鋼針（4mm以上）的針孔感染率，明顯高于細(xì)直徑鋼針(2.5mm以下)的針孔感染率。如應(yīng)用粗直徑鋼針的單側(cè)延長(zhǎng)器，進(jìn)行肢體延長(zhǎng)或骨段延長(zhǎng)時(shí)，重度針孔感染率可在30%以上，而應(yīng)用細(xì)直徑鋼針的環(huán)式延長(zhǎng)器，針孔感染率不足1%。（6）鋼針與皮膚界面滑動(dòng)：鋼針在骨內(nèi)松動(dòng)，或肌肉收縮時(shí)皮膚隨之移動(dòng)，肌肉的運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致滑液滲出的增加，形成培養(yǎng)基，同時(shí)也增加了細(xì)胞的吞噬活動(dòng)而致針孔感染。（7）治療病種的因素：治療骨折和肢體延長(zhǎng)的針孔感染率高于其它病種。治療骨折特別是開(kāi)放性骨折，術(shù)中操作和術(shù)后傷口處理等原因，會(huì)使針孔感染率明顯增加；肢體延長(zhǎng)時(shí)，由于鋼針一側(cè)皮膚的持續(xù)壓迫引起的壞死、吸收與修復(fù)過(guò)程，超過(guò)組織修復(fù)和機(jī)體防御機(jī)能時(shí)，即可發(fā)生針孔感染，特別是粗直徑鋼針更易發(fā)生針孔感染。（8）針孔護(hù)理不當(dāng)，若誤將針孔周圍保護(hù)性纖維痂皮去掉，酒精過(guò)多流入針孔時(shí)，均可引起針孔軟組織的傷害，誘發(fā)針孔感染。（9）功能訓(xùn)練時(shí)局部出汗，未及時(shí)進(jìn)行處理，致使細(xì)菌侵入針孔引起感染。（10）全身和軟組織防御機(jī)能減弱，特別是全身感染和潛在的感染灶也引發(fā)發(fā)生針孔感染。4.針孔感染的治療（1）輕度針孔感染的治療：輕度針孔感染抬高患肢、減少運(yùn)動(dòng)，每天以75%酒精或碘佛溶液進(jìn)行針孔護(hù)理，保持針孔周圍皮膚清潔、干燥。必要時(shí)可口服抗生素。（2）中度針孔感染的治療：及時(shí)清除分泌物、充分引流和保持針孔部皮膚清潔與干燥，全身或局部應(yīng)用抗生素。必要時(shí)應(yīng)及時(shí)拔除鋼針，對(duì)針孔進(jìn)行常規(guī)清創(chuàng)處理，保持引流通暢，外科換藥，全身抗生素治療。更換的鋼針位置應(yīng)離開(kāi)感染灶75px之外。（3）重度針孔感染的治療5.針孔感染的預(yù)防（1）嚴(yán)格無(wú)菌操作：治療開(kāi)放性骨折及感染性骨折的操作過(guò)程中，將清創(chuàng)器械與穿針骨外固定的器械應(yīng)分開(kāi)，并在清創(chuàng)術(shù)后更換已污染的敷料，術(shù)者更換手套，穿針處皮膚重新認(rèn)真消毒再行穿針。擇期無(wú)菌手術(shù)，嚴(yán)格基本無(wú)菌原則，在穿置每一根鋼針時(shí)，將以濕酒精紗布擦拭鋼針后再穿入， 穿置鋼針時(shí)以濕酒精紗布消毒鋼針進(jìn)出口處皮膚。（2）避免軟組織纏繞：穿針時(shí)應(yīng)根據(jù)不同鋼針?lè)N類的操作要求，特別是螺紋半針的穿入，盡可能不要直接穿入，應(yīng)按序放置套管逐步操作。穿入全針時(shí)，針尖穿出對(duì)側(cè)皮質(zhì)后可用骨錘擊出出對(duì)側(cè)皮膚。（3）避免熱損傷：穿針要使用低速動(dòng)力鉆（500轉(zhuǎn)/分以下），避免快速持續(xù)旋轉(zhuǎn)。（4）避免鋼針皮膚的張力，否則應(yīng)切開(kāi)減張后并縫合，以免引起皮膚壞死，導(dǎo)致感染。（5）避免鋼針與皮膚界面滑動(dòng)，保證鋼針與皮膚的界面的穩(wěn)定，可減少針孔感染。應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：半針前端要有螺紋，其螺紋最好為錐形，以便于在治療期間鋼針一旦松動(dòng)時(shí)能再擰緊；全針盡可能行交叉穿針；最大限度不穿越肌肉，有選擇地采用全針與半針結(jié)合有穿針?lè)绞?；單平面固定時(shí)，對(duì)進(jìn)行鋼針正確預(yù)彎可減少鋼針滑動(dòng)， 松質(zhì)骨處的要采用交叉全針與半針結(jié)合的布局。（6）避開(kāi)在致密的皮質(zhì)上穿針，特別是脛骨嵴。（7）規(guī)范的針孔護(hù)理：鋼針周圍皮膚形成的纖維性包裹，對(duì)防止針道感染有重要意義，在護(hù)理過(guò)程中切忌把纖維性包裹當(dāng)作一般痂皮撕掉，操作時(shí)避免用紗布、棉球直接擦拭針孔處。在針孔皮膚清潔、干燥的情況下只需用一滴管吸取酒精或碘氟溶液滴在針孔皮膚周圍即可。感染針孔的外科換藥要正規(guī)，并保持引流通暢，傷口封閉的時(shí)機(jī)是無(wú)滲出且創(chuàng)面新鮮。過(guò)早封閉感染針孔可使感染向深部擴(kuò)散。（8）及時(shí)處理感染針孔，若鋼針已松動(dòng)應(yīng)及時(shí)擰緊或拔除。（9）特殊情況下針孔感染的防治：對(duì)在特殊情況下為糖尿病人使用骨外固定時(shí)，極易發(fā)生針孔感染和皮膚壞死等并發(fā)癥。既要盡可能避免引起針孔感染的各種因素，如使用盡可能細(xì)的鋼針，強(qiáng)化微創(chuàng)意識(shí)、嚴(yán)格微創(chuàng)操作、嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和細(xì)心處理的同時(shí)，還要注意尿糖的控制和全身營(yíng)養(yǎng)，特別是蛋白質(zhì)的提高，感染和皮膚壞死盡可能較快的得到有效治療。（二）畸形畸形是指術(shù)后骨折對(duì)位對(duì)線留有殘余畸形、再移位和繼發(fā)成角畸形，以及肢體（骨）延長(zhǎng)時(shí)的繼發(fā)畸形?；问枪峭夤潭ㄖ委熯^(guò)程常見(jiàn)的問(wèn)題，特別是治療疑難骨病、畸形矯正和肢體（骨）延長(zhǎng)時(shí)。但骨外固定條件下的畸形，有時(shí)是正常的現(xiàn)象，如肢體延長(zhǎng)過(guò)程；盡管有的是不該發(fā)生的，如骨折固定，但即是發(fā)生也很容易在調(diào)整?；沃皇侵委熯^(guò)程的問(wèn)題或障礙，并非是并發(fā)癥。各病種的具體情況可參閱相關(guān)章節(jié)。1.畸形的種類 包括成角畸形、位移、短縮、旋轉(zhuǎn)畸形，或復(fù)合畸形。2.畸形的原因 外固定器構(gòu)型力學(xué)結(jié)構(gòu)缺陷，如單側(cè)外固定器，已發(fā)生成角畸形或旋轉(zhuǎn)畸形；外固定器動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的性能與治療的力學(xué)環(huán)境不適宜；病理的特殊原因；原始骨折復(fù)位或截骨矯形不良等。3.處理原則 畸形的診斷和處理，在骨外固定條件下是很易得到矯正，關(guān)鍵是對(duì)矯形標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知度和掌握，如果沒(méi)有高標(biāo)準(zhǔn)的意識(shí)，殘余畸形有可能得不到徹底矯正，而留滯到術(shù)后成為并發(fā)癥。4.預(yù)防措施 選擇力學(xué)性能優(yōu)良的構(gòu)型，骨折固定的外固定器性能以穩(wěn)定為先；疑難骨病、畸形矯正和肢體延長(zhǎng)的外固定器的性能，要求是穩(wěn)定為基、巧力求穩(wěn)、動(dòng)態(tài)平衡和調(diào)控有效為原則；鋼針布局以采用全針與半針、多點(diǎn)多向的布局為原則。（三）鋼針折斷1.鋼針折斷的原因（1）鋼針的應(yīng)力分布不均。（2）機(jī)械應(yīng)力損傷。（3）鋼針形狀設(shè)計(jì)缺陷。（4）金屬疲勞折斷。2.鋼針折斷的部位 細(xì)鋼針易在鋼針的鎖緊部位發(fā)生斷裂；螺紋半針易在靠皮質(zhì)骨外的部位折斷。3.預(yù)防的辦法（1）選用設(shè)計(jì)合理的鋼針：如錐形螺紋半針的設(shè)計(jì)，充分考慮了鋼針在骨內(nèi)的受力特點(diǎn)，較少發(fā)生鋼針折斷。（2）使鋼針受力均勻，避免單一鋼針應(yīng)力集中。（3）鋼針避免重復(fù)使用。（4）細(xì)鋼針的拉張力要均等。（5）細(xì)鋼針鎖緊時(shí)，應(yīng)避免局部剪切力。（四）骨再生障礙骨再生障礙是指骨折或截骨的骨愈合或新骨生長(zhǎng)不良、遲延愈合、骨不連、骨缺損等。涉及問(wèn)題比較復(fù)雜，在此僅限于與骨外固定有關(guān)的主要因素作一簡(jiǎn)單介紹。詳細(xì)內(nèi)容將在相關(guān)章節(jié)討論。1.骨再生障礙的類型 如骨折遲延愈合、新骨生長(zhǎng)不良、新骨礦化不良、畸形愈合、骨不連、骨缺損和再骨折等。2.發(fā)生的主要原因（1）缺少對(duì)骨再生重建原理、再生規(guī)律等新概念的了解。（2）微創(chuàng)意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)局部生物學(xué)環(huán)境干擾較多。（3）未能提供與骨再生相應(yīng)的力學(xué)生物學(xué)環(huán)境。（4）應(yīng)用技術(shù)不當(dāng)，如骨折或截骨的復(fù)位不滿意，骨塊間接觸不良或間隙過(guò)大。（5）對(duì)嚴(yán)重?fù)p傷骨折的治療概念滯后。（6）治療過(guò)程缺少積極有益的功能訓(xùn)練。（7）術(shù)后管理不認(rèn)真，發(fā)現(xiàn)和處理問(wèn)題不及時(shí)。（8）對(duì)骨折愈合的強(qiáng)度判斷不準(zhǔn)確，過(guò)早拆除外固定器。3.預(yù)防策略（1）認(rèn)真了解、研究骨再生的生物學(xué)、生物力學(xué)和功能適應(yīng)性原理。（2）選擇力學(xué)性更好的外固定器：根據(jù)治療患者的年齡、病種、部位、治療目的，選擇相應(yīng)功能的外固定器構(gòu)型和鋼針布局。（3）認(rèn)真術(shù)后管理，善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)正確處理。（4）定期復(fù)查骨再生情況，并對(duì)新骨質(zhì)量進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估。（5）堅(jiān)持治用并舉、用練結(jié)合的功能訓(xùn)練原則。（6）準(zhǔn)確評(píng)估新骨折的強(qiáng)度，避免過(guò)早拆除外固定器。4.治療原則（1）新骨生長(zhǎng)不良，可調(diào)控外固定器的剛度、牽伸延長(zhǎng)速度和改善力學(xué)生物學(xué)環(huán)境。（2）嚴(yán)重的新骨障礙，可采用微創(chuàng)自體骨髓干細(xì)胞移植術(shù)，或“手風(fēng)琴”技術(shù)治療。（3）如發(fā)生骨不連、再骨折和骨缺損，可根據(jù)相應(yīng)的治療原則治療。（五）關(guān)節(jié)并發(fā)癥1.損傷類型 關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨性關(guān)節(jié)炎等2.發(fā)生原因（1）原始損傷嚴(yán)重，或伴有神經(jīng)、肌肉的損傷，以及鄰近關(guān)節(jié)骨折或關(guān)節(jié)骨折等。（2）鄰近關(guān)節(jié)和經(jīng)越肌腹的穿針，將影響穿針平面以下的關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，以及長(zhǎng)期的關(guān)節(jié)固定。（3）技術(shù)概念不清，如混淆骨延長(zhǎng)術(shù)和現(xiàn)代肢體延長(zhǎng)術(shù)的概念，將骨延長(zhǎng)術(shù)用于大幅度肢體延長(zhǎng)極易發(fā)生各種關(guān)節(jié)的問(wèn)題和并發(fā)癥，屬后遺癥。（4）缺少骨外固定治療的總體意識(shí)，往往顧此失彼，忽略對(duì)關(guān)節(jié)問(wèn)題的關(guān)注，或缺少對(duì)策。（5）缺少對(duì)功能訓(xùn)練重要性的認(rèn)識(shí)，未能進(jìn)行規(guī)范的功能訓(xùn)練。3.處理原則（1）早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或畸形趨勢(shì)，應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)性主動(dòng)或被動(dòng)的功能訓(xùn)練。（2）功能訓(xùn)練不能控制關(guān)節(jié)畸形趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)實(shí)施跨關(guān)節(jié)彈性動(dòng)態(tài)固定，維持關(guān)節(jié)功能位狀態(tài)下的運(yùn)動(dòng)。（3）嚴(yán)重的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或伴有畸形時(shí)，可應(yīng)用逐步牽伸矯形技術(shù)，是關(guān)節(jié)恢復(fù)的功能位并結(jié)合功能訓(xùn)練。（4）關(guān)節(jié)脫位是，可應(yīng)用骨外固定逐步牽伸復(fù)位技術(shù)，使脫位的關(guān)節(jié)復(fù)位。（5）骨性關(guān)節(jié)炎，可實(shí)施關(guān)節(jié)融合術(shù)（如踝關(guān)節(jié)）或截骨關(guān)節(jié)重建術(shù)（如髖關(guān)節(jié)）。4.預(yù)防措施（1）熟悉和了解當(dāng)代的骨外固定基本使用原則，規(guī)范操作，如關(guān)節(jié)穿針時(shí)，必須置上下關(guān)節(jié)于中立位或功能位；股骨穿針時(shí)置膝關(guān)節(jié)于屈曲90130位。（2）合理的鋼針布局：近關(guān)節(jié)端采用全針與半針結(jié)合，骨干盡可能選用半針，以避免肌腹的穿針。（3）功能訓(xùn)練：治用并舉、無(wú)痛康復(fù)：早期可以進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)，生活自理和離床行走及功能訓(xùn)練。中期，下肢要盡早負(fù)重行走，上肢應(yīng)盡可能生活自理。若軟組織創(chuàng)傷嚴(yán)重，早期可應(yīng)用托板等支具維持關(guān)節(jié)功能位，待軟組織損傷修復(fù)后再行被動(dòng)、主動(dòng)功能鍛煉。（六）其它并發(fā)癥1.在牽引或矯正成角畸形時(shí)，神經(jīng)若被過(guò)度牽拉，可引起感覺(jué)異常或運(yùn)動(dòng)障礙。2.在牽引過(guò)程中，緊貼血管的鋼針壓迫纏繞造成血管腐蝕損傷，在骨延長(zhǎng)過(guò)程中血管被動(dòng)牽張而造成血管痙攣，影響遠(yuǎn)端肢體循環(huán)。3.在骨延長(zhǎng)過(guò)程中，肢體偶有腫脹。原因可能與肢體循環(huán)變化或缺乏肌肉運(yùn)動(dòng)或淋巴循環(huán)障礙有關(guān)。4.下肢深靜脈血栓形成，不明原因的肢體腫脹，要警惕深靜脈血栓形成。5.脂肪栓塞，極為罕見(jiàn)，在嚴(yán)密觀察的同時(shí)，還應(yīng)嚴(yán)格骨科手術(shù)的相關(guān)操作規(guī)程。三、晚期并發(fā)癥及防治原則晚期并發(fā)癥，是指拆除外固定器后發(fā)生的各種問(wèn)題。并發(fā)癥種類、原因、處理和預(yù)防原則簡(jiǎn)述如下，更詳細(xì)內(nèi)容將在相關(guān)章節(jié)具體介紹。（一）骨結(jié)構(gòu)的并發(fā)癥根據(jù)資料報(bào)道，此類并發(fā)癥的發(fā)生率在1%7%不等。我們共發(fā)生18例，不足0.3%。1.類型 有畸形愈合、骨不連、骨缺損、再骨折、針道骨折等。2.原因 對(duì)骨功能優(yōu)化重建和治用并舉治療理念的了解和認(rèn)識(shí)，以及使用的外固定器構(gòu)型和提供的力學(xué)環(huán)境不合理，應(yīng)用技術(shù)不當(dāng)、術(shù)后管理不當(dāng)和掌握療效標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)等原因所造成。3.預(yù)防（1）加強(qiáng)對(duì)骨功能優(yōu)化重建和治用并舉治療理念的了解和認(rèn)識(shí)，選擇合理的外固定器構(gòu)型和提供理想的生物力學(xué)環(huán)境。（2）規(guī)范應(yīng)用，