14.賀銀成 心血管系統(tǒng).doc

第十二章 心血管系統(tǒng)（50分）大苗老師2月26日第15講 循環(huán)系統(tǒng)第1講第一節(jié) 心力衰竭血液循環(huán)： 體循環(huán)-右心-肺-左心-體循環(huán) 心力衰竭逆血流(右心衰體循環(huán)淤血 左心衰-肺淤血 都是反的) 栓子脫落順血流一、基本知識（一）心力衰竭的基本病因及誘因1、基本病因：記憶：前夫（前負(fù)荷），后夫（后負(fù)荷），不給力（心肌收縮力減弱）（1）心肌收縮力減弱：冠心病最為常見（2）后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）增加：動(dòng)脈壓力增高。如高血壓（體循環(huán)高血壓）、主動(dòng)脈瓣狹窄（左心室后負(fù)荷）、肺動(dòng)脈高壓和肺動(dòng)脈瓣狹窄（右心室后負(fù)荷）記憶：后夫（后負(fù)荷）提（高血壓）刀宰（狹窄）肥（肺動(dòng)脈高壓）羊 后負(fù)荷的原因：動(dòng)脈壓力增高。記憶：落后了就有壓力了。就是狹窄+壓力增加。（3）前負(fù)荷（容量負(fù)荷）增加：1）心臟瓣膜關(guān)閉不全如二尖瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全2）左，右心或者動(dòng)靜脈分流性先心病如間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，動(dòng)靜脈瘺等。 3）伴有全身血容量增多或者循環(huán)血容量增多的疾病如慢性貧血，甲亢等。心臟的容量 負(fù)荷也必然增加。記憶：關(guān)（關(guān)閉不全）心（先心病）前夫（前負(fù)荷）評（貧血）價(jià)（甲亢）2、誘因：感染、心律失常和治療不當(dāng)依次是心力衰竭最主要的誘因。呼吸道感染是最常見最重要的誘因。3、發(fā)病的基本機(jī)制：心室重構(gòu)。記憶：新室重構(gòu)（二）心功能分級1、Killip分級（急性心梗）級：無肺部啰音和第三心音；級：肺部啰音1/2肺野；有左心衰竭級：肺部啰音1/2（急性肺水腫）；級：心源性休克（血壓小于90/60mmHg）Killip分級記憶：1無2啰半；3腫4休克；2、用NYHA分級（非急性心梗）：沒有心?；蛘卟皇羌毙缘木褪荖O心梗，為NYHA。NYHA分級記憶：一無二輕三明顯；四級不動(dòng)也困難（不能平臥）注意：心梗的臨床表現(xiàn)：最早出現(xiàn)疼痛。必須有這個(gè)癥狀。二、慢性心力衰竭（一）臨床表現(xiàn)1、左心衰：癥狀：主要為肺淤血的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：1) 呼吸困難：表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）和端坐呼吸，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)急性肺水腫。勞力性呼吸困難可為首發(fā)癥狀（最早出現(xiàn)）。最典型表現(xiàn)：夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）。 最嚴(yán)重：端坐呼吸2) 咳嗽可粉紅色泡沫痰（或者白色泡沫痰）3) 兩肺底濕啰音和喘鳴音；（最重要體征）兩肺底?？陕劶皾駟簦ㄖ行∷菀簦┖痛Q音。心臟聽診可聞及肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)，舒張期S3奔馬律（心衰特有體征之一）心源性哮喘（也叫夜間陣發(fā)性呼吸困難）有高血壓史，禁用腎上腺素；支氣管哮喘無高血壓史，禁用嗎啡（抑制呼吸）；氨茶堿兩者都可用。2、右心衰：（1）癥狀：體循環(huán)淤血。食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和尿少、夜尿增多等。（2）體征：肝頸靜脈回流征陽性（最典型），頸靜脈充盈或怒張；下垂性對稱性水腫（雙下肢），右心奔馬律（胸骨左緣第3、4肋間聞及舒張期奔馬律）。右心衰引起淤血的主要器官;肝，脾，胃腸道。左心衰的病人一般有高血壓病史，因?yàn)轶w循環(huán)高壓。高血壓+勞力性呼吸困難=左心衰左心衰+右心衰=全心衰3、全心衰：左、右心衰的臨表同時(shí)存在可考慮全心衰。繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)后，左心衰肺淤血的癥狀反較單純性左心衰時(shí)減輕。（二）診斷：心衰診斷首選超聲心動(dòng)圖，它是心臟瓣膜疾病、心肌病、心包積液的金標(biāo)準(zhǔn)感染性心內(nèi)膜炎金標(biāo)準(zhǔn)：血培養(yǎng)，銀標(biāo)準(zhǔn)：超聲心動(dòng)圖冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影 心律失常診斷金標(biāo)準(zhǔn)：心電圖心臟驟停金標(biāo)準(zhǔn)：大動(dòng)脈搏動(dòng)消失1、收縮功能：評價(jià)心臟收縮功能的主要指標(biāo)是射血分?jǐn)?shù)（EF）正常左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）50%，運(yùn)動(dòng)時(shí)至少增加5%；右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）應(yīng)40%；2、舒張功能：評價(jià)心臟舒張功能的主要指標(biāo)是E/A【記憶：恩愛（E/A）舒服（舒張功能）】，心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐镋峰，舒張晚期（心房收縮）心室充盈最大值為A峰，正常時(shí)E/A1.2。 【E早A晚】3、血漿腦利鈉肽（BNP）測定：有助于心衰診斷和預(yù)后判斷，對未經(jīng)治療的患者，如其水平正常，則可排除心力衰竭的診斷。4、心衰時(shí)，心室壁張力增加，心室肌內(nèi)不僅BNP分泌增加，ANP的分泌也明顯增加，使血漿中ANP及BNP水平升高，其增高的程度與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。為此，血漿ANP及BNP水平可作為評定心衰的進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)。（三）治療1、消除誘因控制感染。2、一般治療：限制水?dāng)z入（24小時(shí)小于1000-1500ml）3、藥物治療：利尿、強(qiáng)心（1）利尿劑：1、 噻嗪類：痛風(fēng)患者和高血糖患者禁用（因其可引起高尿酸血癥和高血糖等）。 2、速尿：降低有效循環(huán)血量，減輕前負(fù)荷。3、螺內(nèi)酯（安體舒通）：高鉀禁用。（2）血管擴(kuò)張劑：1）硝普鈉：心衰伴高血壓首選、同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低心室的前、后負(fù)荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈壓和體循環(huán)阻力增高為特征的晚期心力衰竭患者。起始劑量0.3ug/(Kg.min)，最大不超過10 ug/(Kg.min)。最常見的副作用是低血壓。2）硝酸酯類（硝酸甘油）：主要擴(kuò)張靜脈和肺小動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈。降低前負(fù)荷 。初始滴速為10 ug/min。3）酚妥拉明：主要擴(kuò)張動(dòng)脈，降低后負(fù)荷4）ACEI（普利家族）：所有慢性收縮性心衰患者都必須使用ACEI，且需要終身使用。作用：1.抑制交感神經(jīng)興奮；2擴(kuò)血管;3.抑制醛固酮；4.改善心室及血管重構(gòu)； 可改善遠(yuǎn)期預(yù)后，降低死亡率禁忌癥：低血壓、雙腎動(dòng)脈狹窄、無尿性腎衰竭（血肌酐265umol/L）、血鉀5.5mmol/L、干咳-不能耐受者改用ARB 妊娠哺乳期婦女禁用。（腎衰，腎窄，高鉀，低壓，孕婦）孕婦高鉀腎窄別緊張ACEI類適用：1、心衰伴有高血糖； 2、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚（左心室）； 3、慢性收縮性心衰患者。5）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）氯沙坦：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治療。對于那些依賴升高的左室充盈壓來維持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應(yīng)用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。（3）洋地黃類（正性肌力藥）心衰+房顫（心率脈搏強(qiáng)弱不一、心率不規(guī)則）洋地黃（西地蘭）心衰+伴有心臟擴(kuò)大的洋地黃（西地蘭）a、禁忌癥：預(yù)激合并房顫；二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯；病竇；單純性舒張性心衰 如肥厚型心肌??；單純性重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無右心衰的患者；急性心梗24小時(shí)內(nèi)，除非合并房顫或（和）心腔擴(kuò)大；洋地黃中毒或過敏時(shí)；血鉀低于3.5mmol/L；心率低于60次/分。記憶：肥厚肺心二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，預(yù)激病竇不應(yīng)該，低鉀緩率也不該。 （急死肥魚）b、1、洋地黃中毒-特征性表現(xiàn)：快速性心律失常+伴有房室傳導(dǎo)阻滯。（有快有慢）2、洋地黃中毒最常見-心律失常（室性期前收縮（室早二聯(lián)率）常見）c、ECG見魚鉤樣改變只說明患者使用過洋地黃類制劑，不能認(rèn)為中毒。d、洋地黃的毒性反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)（厭食是最早的表現(xiàn)）；心電圖（快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯，此外有ST-T改變魚鉤樣改變）；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（黃視，綠視）e、中毒處理：立即停用；快速心律失常者，血鉀不低用利多卡因（室性心動(dòng)過速適用）或苯妥英鈉（陣發(fā)性室速適用），血鉀低者用靜脈補(bǔ)鉀；嚴(yán)禁使用電復(fù)律，因易導(dǎo)致心室顫動(dòng)；有房室傳導(dǎo)阻滯、緩慢心律失常者可用阿托品，一般不需要安置臨時(shí)心臟起搏器。（4）其他正性肌力藥物:1）多巴酚丁胺：增加室性心律失常和死亡率。2）米力農(nóng)：有增加心臟猝死的可能性，不宜長期用于心衰的治療。3）鈣增敏劑（5）阻滯劑：臨床常用美托洛爾、卡維地洛、比索洛爾目前認(rèn)為其治療心衰的機(jī)制為：降低心臟的交感神經(jīng)張力、延長舒張期、上調(diào)-腎上腺素能受體。副作用：1、心肌抑制，心力衰竭惡化；2、誘發(fā)哮喘和外周血管收縮。禁忌癥：支氣管哮喘、心動(dòng)過緩、二度及二度以上房阻，急性心衰，NYHA級三、頑固性心衰的定義及對策1、定義：頑固性心衰又稱難治性心衰，是指盡管經(jīng)ACEI合（或）其他血管擴(kuò)張劑，以及利尿劑和洋地黃系統(tǒng)治療，癥狀仍不能緩解。2、頑固性心衰處置的第一步是努力尋找導(dǎo)致頑固性心衰的可能病因，并設(shè)法糾正。四、急性心力衰竭-廣泛前壁心肌梗死最常見1、臨表：咳粉紅色泡沫痰（左心衰），兩肺可聞及干啰音、喘鳴音和細(xì)濕啰音。2、急性左心衰搶救措施：治療三步曲：先看高血壓（首選硝普鈉），血壓低（首選西地蘭），血壓一般（首選呋塞米） 有房顫、心臟擴(kuò)大還是西地蘭（1）患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。（2）高流量吸氧（1020ml/min純氧吸入）。（3）嗎啡35mg靜注，仍是治療急性肺水腫的極為有效的措施；但對伴有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺功能不全者，屬禁忌。（4）呋塞米2040mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，也是主要方法。（5）應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，選用硝普鈉（高血壓引起的急性左心衰首選硝普鈉），如有低血壓，宜與多巴酚丁胺合用。（6）西地蘭：急性心梗24小時(shí)內(nèi)禁用洋地黃。（7）氨茶堿0.25g靜滴，緩解支氣管痙攣等。3、ACEI的藥物（普利）不能用于急性左心衰時(shí)的搶救。記憶：端坐吸氧腿下垂，強(qiáng)心利尿打嗎啡，血管擴(kuò)張硝普鈉。大苗老師2月27日第16講 循環(huán)系統(tǒng)第2講第二節(jié) 心律失常沒有癥狀不治療，有了癥狀才治療，血壓正常我用藥，血壓低來我電機(jī)，看到偶發(fā)就觀察心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)，房室結(jié)，房室束，左右房室束支，蒲肯野纖維，心室肌，其中有一個(gè)部分出問題，導(dǎo)致心律失常。正常心率起源于竇房結(jié)。稱為竇性心律。一病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）1.持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩50次。2.竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯3.竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)存在4.心動(dòng)過緩心動(dòng)過速綜合征：竇速和房性心律失常交替出現(xiàn)。（心室率緩，心房率快）臨床表現(xiàn)：頭暈、乏力、暈厥。治療：無心動(dòng)過緩相關(guān)癥狀（暈厥，活動(dòng)耐力下降及心肌缺血等）的患者，不需治療，僅需定期觀察。若出現(xiàn)逸波心率小于40/分，心搏間隙大于3秒時(shí)，不論有無癥狀均應(yīng)安裝永久起搏器。二竇性心動(dòng)過速：指心率大于100次/分。其他正常。正常人有時(shí)候也可以出現(xiàn)，比如喝酒喝多了。生氣了。激動(dòng)了。治療：針對病因，解除誘因，一般不要藥物。嚴(yán)重者用b受體阻滯劑（兩大缺點(diǎn)：誘發(fā)哮喘和抑制心?。?。如果有禁忌證者選非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓）。三竇性心動(dòng)過緩：小于60次/分。一般不用藥物治療。嚴(yán)重的安裝起搏器。四室上性心動(dòng)失常。發(fā)生在心室以上的。1.房型提前收縮（房早）：特點(diǎn)：P房早（有提前出現(xiàn)的P波，）。治療：不需要抗心律失常的藥物治療。偶發(fā)的房早不用藥物，觀察，暫不處理。頻發(fā)的需要治療。低血壓用電擊。2.房顫：1)病因：最常見的是風(fēng)心病的二尖瓣狹窄。最常見的疾?。猴L(fēng)心病。2)沒有心臟病的中青年房顫患者叫做孤立性房顫。3)房顫的心室率是大于150.房顫最主要的并發(fā)癥：體循環(huán)栓塞。栓子來自于左心房，左心耳。房顫體征的3大特點(diǎn)：3大特點(diǎn)-房顫（題眼，一一對應(yīng)）第1心音強(qiáng)弱不定；心室律絕對不規(guī)則；脈搏短絀（脈率小于心率）；房顫的心電圖特點(diǎn)：1.房顫p波看不見；3560不規(guī)則。.F波頻率：350-600（記憶：3560）。2.QRS波群正常，在V1導(dǎo)聯(lián)最為明顯。3. 心室律絕對不規(guī)則；治療： 1.急性房顫：3個(gè)月以內(nèi)。初次發(fā)作的房顫，短時(shí)間終止（24-48小時(shí)內(nèi)）-無需藥物治療，觀察。急性房顫：目的減慢心室率，用洋地黃或B受體阻滯劑。如果用藥后無效用電復(fù)律。所有的心律失常只要伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙首選電復(fù)律洋地黃中毒禁用電復(fù)律。洋地黃重度導(dǎo)致房顫用：苯妥英鈉和利多卡因。洋地黃為減慢心室率藥物，不是用于復(fù)律。2.慢性房顫：3個(gè)月以外。抵抗體循環(huán)栓塞，服用抗凝藥物：首選華法林。分類：陣發(fā)性；持續(xù)性；永久性；1)陣發(fā)性：24或48小時(shí)（1-2天）。一般不能夠自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，用藥物和電復(fù)律。電復(fù)律的藥物包括胺碘酮和普羅帕酮（普羅帕酮禁忌：冠心病心肌梗死的病人出現(xiàn)房顫時(shí)）；電復(fù)律出現(xiàn)時(shí)血流障礙。電復(fù)律之前要抗凝，用華法林或者肝素。用INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化率）來確定華法林的抗凝效果。發(fā)生在48小時(shí)以上，在電復(fù)律前，要抗凝3周。如果轉(zhuǎn)復(fù)成功了，再用4周華法林。記憶：朝三（3周）暮四（4周）。INR的比值2.0-3.0.抗凝的目的（朝三暮四）就是維持到這個(gè)數(shù)字?？鼓幹兄灰腥A法林就首選他，除非題中明確指出不能用他，再選肝素。3)永久性房顫：治療-控制心室率和抗凝。房顫控制心室率的標(biāo)準(zhǔn)：靜止：小于80；動(dòng)態(tài)（運(yùn)動(dòng)）：小于90；輕微活動(dòng)：小于100.記憶：靜8動(dòng)9活100抗凝治療：高危因素：踢（TIA）中（腦卒中）換（體循環(huán)栓賽）兩（二尖瓣狹窄）人（人工瓣膜）3陣發(fā)性室上速（室上速）： 發(fā)生在竇房結(jié)部位的心動(dòng)過速為竇速1)沒有誘因.2)室上速的三大體征：心動(dòng)過速突發(fā)突止；第一心音強(qiáng)度恒定；心室率絕對規(guī)則；3.心電圖改變室上速的心率規(guī)則在：170-190.QRS波群規(guī)則，如果波群不正常（寬大畸形）為差異性傳導(dǎo)。P波為逆行。室上速心電圖由房早促發(fā)。治療：刺激迷走神經(jīng)；藥物治療；1)刺激迷走神經(jīng);能夠通過刺激迷走神經(jīng)而終止的疾病是室上速。刺激迷走神經(jīng)的方法：按摩頸動(dòng)脈竇；valsalva動(dòng)作，誘導(dǎo)惡心；將面部侵于冰水內(nèi)。2)藥物治療：腺苷為首先。腺苷無效用維拉帕米。也可以用洋地黃。室上速合并預(yù)激綜合征治療：避免刺激迷走神經(jīng)，不能用西地蘭和維拉帕米。最好用射頻消融（由旁路引發(fā)的折返性室上速首選），沒有他用腺苷、普羅帕酮（禁忌癥氣質(zhì)型心臟?。?。3)電復(fù)律:適應(yīng)癥并發(fā)了血流障礙。 有心跳同步 無心跳非同步預(yù)防室上速發(fā)作的最好方法：射頻消融五室性心律失常1.室早心電圖特點(diǎn)：QRS波群提前出現(xiàn)，呈寬大畸形，沒有p波。時(shí)間大于0.12秒。記憶:室早一出現(xiàn)，周期必提前（QRS波群提前出線），QRS寬大又畸形，他與p波不相干。室性心律失常不管是室早還是室性行動(dòng)過速：首選利多卡因治療：1.沒有氣質(zhì)型心臟病，偶發(fā)室早，無需治療，觀察。2.心肌梗死并室早（室速，室顫）。治療首先利多卡因。沒有利多卡因可以選胺碘酮。3.并發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙用電復(fù)律。2.室速病因：最常見冠心病特別是左心室急性心肌梗死發(fā)生率最高。分類：分為持續(xù)性；非持續(xù)性；分界：30秒。大于30秒持續(xù)性。小于30秒非持續(xù)性。時(shí)間小于30秒并且出現(xiàn)了血流動(dòng)力學(xué)障礙了-持續(xù)性室速。心電圖：室速就是室早多；3個(gè)或者3個(gè)以上的室早連續(xù)出現(xiàn)。TQRS正相反； 寬大畸形的QRS波 ；T波與QRS相反。房室分離融合波；房室分離：p波與QRS波群沒有固定關(guān)系。心房和心室單獨(dú)跳動(dòng)。心房的沖動(dòng)和心室的沖動(dòng)融合到一起為室性融合波。心室奪獲利卡因；寬大畸形的QRS波中偶然出現(xiàn)了正常的QRS波為心室奪獲。心室奪獲+心室分離是診斷上診斷的重要依據(jù)。連續(xù)寬大畸形的QRS波中偶然出現(xiàn)了正常的QRS波（心室奪獲）-室速。治療：終止室速。1).沒有血流動(dòng)力學(xué)障礙，首選利多卡因。沒有它選胺碘酮，普羅帕酮。2).并發(fā)了血流動(dòng)力學(xué)障礙（血壓低，心衰），用電復(fù)律。加速性心室自主節(jié)律（緩慢性室速）一般發(fā)生在心梗(AMI)之后，首選阿托品。使用的藥物：改善急性左心衰-利尿 心衰伴有高血糖ACEI 慢性收縮性心衰ACEI心衰伴房顫-洋地黃洋地黃引起的陣發(fā)性心動(dòng)過速-苯妥英鈉。洋地黃引起的陣發(fā)性室性心動(dòng)過速利多卡因任何原因引起的心律失常+血流障礙-電復(fù)律室上速合并預(yù)激綜合征首選治療和首選藥物-射頻消融；普羅帕酮；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速不伴有心衰-首選腺苷，其次選維拉帕米（異搏定）室性心率失常-利多卡因加速性心室自主節(jié)律（緩慢性室速）-首選阿托品心衰伴有高血壓（高血壓引起的急性左心衰）-硝普鈉預(yù)計(jì)綜合癥并快速房顫-胺碘酮陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴有心功能不全-洋地黃下面是平常心2010年的筆記，用的是圖表。簡介明了，易于鑒別。大家參考！ 類型病因臨床表現(xiàn)ECG治療竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征頭暈、暈厥，心率慢48h需抗凝再復(fù)律，口服華法林：復(fù)律前3周，復(fù)律后4周不適宜用華法林的可以改用APC，凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR）到達(dá)2.03.0。2.發(fā)作48h直接復(fù)律，IC類藥（普羅帕酮）可致室性心律失常，嚴(yán)重 器質(zhì)性心臟病患者禁用；有器質(zhì)性的用胺碘酮；有血流動(dòng)力學(xué)障礙的用電復(fù)律。3.減慢心率用洋地黃目標(biāo)：心室率小于80次，運(yùn)動(dòng)時(shí)小于100次陣發(fā)性室上速1.通常無器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)，發(fā)生機(jī)制主要為折返機(jī)制2.常由房早誘發(fā)。3.突發(fā)突止、心悸。2.第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對規(guī)則1.心率150250次分（考題中經(jīng)常出180次/分，基本可以診斷室上速）2.QRS波型態(tài)時(shí)限正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原來存在束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS可寬大畸形。3.逆行P波與QRS波關(guān)系恒定4.起始突然，由一個(gè)房早觸發(fā)1.刺激迷走神經(jīng)（室上速特異性治療）2.首選腺苷，其次維拉帕米，西地蘭，普羅帕酮3.室上速合并預(yù)激綜合征用普羅帕酮、利多卡因、胺碘酮。4.有血流動(dòng)力學(xué)障礙的用電復(fù)律（任何血流動(dòng)力學(xué)障礙的心臟病都需用電復(fù)律）5.射頻消融（由旁路引發(fā)的折返性室上速首選）室早冠心病，心瓣膜病，高血壓，心肌病，甲亢，洋地黃中毒和低血鉀1.提前出現(xiàn)的QRS波，其前無P波2.提前出現(xiàn)的QRS波寬大畸型，時(shí)限超過0.12秒1.無器質(zhì)性無需用藥。2.首選利多卡因。3.心梗后頻發(fā)室早或室速首選受體阻滯劑。室性心律失常陣發(fā)性室速常見于器質(zhì)性心臟病，以冠心病特別是急性心梗后最常見1.非持續(xù)性的（30秒）無明顯癥狀2.持續(xù)性的（30秒或心室率。如位于房室結(jié)及其近鄰，心室率4060次/分；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端（浦肯野），心室率心室率。記憶：自己家的房子大于臥室。3.PR間隙不固定。4. 大炮音（特異表現(xiàn)）； 阻滯的部位在房室結(jié)及其近鄰，心室率4060次/分；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端（浦肯野），心室率40次/分。心電圖特點(diǎn)：三度阻滯各顧各，PQRS均規(guī)則，不相關(guān)。治療：一度和二度I型：無需治療。二度II型及三度：1. 阿托品只可用于阻滯部位位于近端（房室結(jié)，竇房結(jié)）。2. 異丙腎上腺素可用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯。3. 首選植入人工心臟起搏器：適用癥狀明顯，心室率明顯緩慢者。三度房室傳導(dǎo)阻滯首選起搏器。沒有起搏器看近端遠(yuǎn)端，選擇不同的藥物。臨時(shí)和永久起搏器的使用：年輕的用臨時(shí)起搏器，年老的用永久起搏器。大苗老師2月29日第17講 循環(huán)第三講第三節(jié) 心臟驟停和心臟性猝死一定義1.導(dǎo)至心臟驟停的病理生理機(jī)制是最常見的是：室性快速性心律失常（室顫和室速）記憶：是（室）挺（驟停）舒（室速）暢（室顫）。最常見的是室顫。2.心臟猝死是指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)以意識驟然喪失為特征的，由心臟原因引起的自然死亡二病因1.引起心臟性猝死最主要的原因是冠心病及其并發(fā)癥（特別是有心肌梗死病史）。2.心梗后左室射血分?jǐn)?shù)降低是心臟猝死的主要預(yù)測因素。3.頻發(fā)性與復(fù)雜性的室早可預(yù)示心梗后發(fā)生猝死的危險(xiǎn)。4.肺心病患都出現(xiàn)室顫，心臟驟停以致突然死亡的最常見原因是急性嚴(yán)重心肌缺氧。三心臟驟停的三大臨床表現(xiàn)1.大動(dòng)脈波動(dòng)（勁，股動(dòng)脈）-金標(biāo)準(zhǔn)2.心音消失-銀標(biāo)準(zhǔn)3.意識喪失-銅標(biāo)準(zhǔn)處理：1.首先拳擊復(fù)率；20-25cm，拳擊1-2次，如果拳擊后不能復(fù)率，必須停。由于存在使室速惡化為室顫的風(fēng)險(xiǎn)，所以不能用于室速且有脈搏的患者。2.初級心肺復(fù)蘇（CAB），首先要胸外按壓C，縮短時(shí)間。A開通氣道。B人工呼吸。胸外按壓/人工呼吸：30：2（單雙人）C胸外按壓：目的是建立人工循環(huán)；（）按壓時(shí)患者必需處于水平位頭部低于心臟，防止重力作用導(dǎo)致腦的血流減少。（2）按壓位置是胸骨中下13處；按壓的頻率是100次/分；（3）按壓力度使胸骨壓低5cm，放松時(shí)手不能離開胸壁；B人工呼吸：氣管插管是建立人工通氣最好方法。3.高級心肺復(fù)蘇：方法是電除顫；第一次第二次第三次都是360J室顫一旦診斷立即用非同步的電除顫，三次都用360J。電除顫用同步還是非同步的區(qū)別：心電圖內(nèi)有沒有R波，存在R波同步。不存在為非同步。非同步最常見的是室顫和室撲。復(fù)蘇后處理：原則：循環(huán)功能穩(wěn)定是一切復(fù)蘇奏效的先決條件。腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后成功的關(guān)鍵。重點(diǎn)是腦復(fù)蘇。腦水腫：復(fù)蘇后又昏迷。抽搐措施：(1)降溫；(2) 脫水,常用20甘露醇,加地米（510mg，每612小時(shí)靜注）有助于避免或減輕滲透性利尿?qū)е碌摹胺刺F(xiàn)象”；(3) 防止抽搐用氫麥角堿、安定、異丙嗪；(4) 高壓氧治療；(5) 促進(jìn)早期腦血流灌注。生物學(xué)死亡：心臟驟停后46分鐘內(nèi)開始發(fā)生不可逆腦死亡，隨后數(shù)分鐘過渡到生物學(xué)死亡。第四節(jié) 高血壓一原發(fā)性高血壓（一）定義和分類原發(fā)性高血是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)140/90mmHg血壓水平的定義和分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓12080正常高值12013980891級高血壓（輕度高血壓（中度）1601791001093級高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓14090記憶：14599991679009當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時(shí)，以較高的級別作為標(biāo)準(zhǔn)。比如說165/110（2級/3級）以大為標(biāo)準(zhǔn)診斷為3級。（二）主要臨床表現(xiàn)和并發(fā)征并發(fā)癥（1）高血壓危象：血壓急劇上升，舒張壓持續(xù)130mmHg影響重要臟器血液供應(yīng)而產(chǎn)生危機(jī)癥狀。危象發(fā)生時(shí)，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等嚴(yán)重癥狀，以及伴有動(dòng)脈痙攣累計(jì)相應(yīng)的靶器官缺血癥狀。分為高血壓急癥和高血壓亞急證。1）高血壓急癥：指血壓顯著升高并伴有靶器官損害，如高血壓腦病，顱內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，急性腦梗死伴嚴(yán)重高血壓2）高血壓亞急癥：舒張壓持續(xù)130mmHg；視力模糊、視乳頭水腫；腎臟損害如持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿等。急進(jìn)型高血壓：即視網(wǎng)膜病變（III級眼底） 惡性高血壓：出現(xiàn)視乳頭水腫（IV級眼底）并有無視乳頭水腫。急進(jìn)型和惡性是同一發(fā)病過程的不同階段，區(qū)別在于眼底。臨床上將高血壓性眼底分為4級，其中1、2級指良性高血壓，3、4級指惡性高血壓。級：視網(wǎng)膜動(dòng)脈輕微收縮及有些紆曲。患者高血壓較輕。級：視網(wǎng)膜動(dòng)脈有肯定的局部狹窄，有動(dòng)靜脈交叉征?；颊哐獕狠^前升高，一般無自覺癥狀，心腎功能尚好。級：視網(wǎng)膜動(dòng)脈明顯局部收縮，并有出血、滲出及棉絮斑，即高血壓性視網(wǎng)膜病變。多數(shù)患者同時(shí)有顯著動(dòng)脈硬化；血壓持續(xù)很高，有心、腎功能損害。級：上述視網(wǎng)膜病變均較嚴(yán)重，并有視乳頭水腫，即高血壓性視網(wǎng)膜病變。有的患者心、腦及腎還有較嚴(yán)重?fù)p害。（2）高血壓腦?。憾虝r(shí)間血壓急劇升高（舒張壓持續(xù)130mmHg），突破了腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致腦灌注過多，引起腦水腫（本質(zhì)）顱內(nèi)壓增高（頭痛，嘔吐）治療：首選硝普鈉，近年來推薦硝酸甘油靜滴，起效快，副作用少。（3）腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、TIA等。高血壓最嚴(yán)重的病變時(shí)腦出血。（4）主動(dòng)脈夾層：特點(diǎn)：劇痛，心動(dòng)過速，血壓升高，伴有虛脫表現(xiàn)。目前血壓一般控制在140/90.糖尿病或者慢性腎病合并高血壓的血壓控制在小于130/80；老年收縮期高血壓的降壓目標(biāo)為140-150/小于90（但不低于60-70）歌訣：1415小90；6570老年人。1380糖腎病。（四）治療原則1.改善生活行為：（1）減輕體重，BMI控制在25kg/m2（2）減少鈉鹽攝入（3）補(bǔ)充鈣和鉀鹽（4）減少脂肪攝入（5）艱制飲酒（6）增加運(yùn)動(dòng) 2.降壓藥治療對象：（1）高血壓160100mmHg以上（2級以上的用降壓藥，不是所有的高血壓都用降壓藥）（2）高血壓合并糖尿病，或已有其它靶器官損害和并發(fā)癥（3）持續(xù)升高6個(gè)月通過改變生活行為不法控制者都必需用藥。（五）主要降壓藥物的特點(diǎn)及副作用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑量血管緊張素II受體阻滯劑受體阻滯劑鈣通道阻滯劑利尿劑縮寫ACEIARBRCCBDiuretics助記AABCD代表藥物卡托普利依那普利氯沙坦纈沙坦美托洛爾阿替洛爾硝苯地平維拉帕米氫氯噻嗪氯噻酮主要機(jī)制抑制周圍和組織的ACE，使ATII生成減少抑制激肽酶，使緩激肽降解減少阻滯AT1，阻斷ATII的水鈉潴留，血管收縮與組織重建激活A(yù)T2，拮抗AT1的效應(yīng)抑制中樞和周圍的ARRS，以及血流動(dòng)力學(xué)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制1阻滯Ca經(jīng)鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，降低阻力血管收縮反應(yīng)減輕ATII和1受體的縮血管反應(yīng)減少腎小管的鈉吸收排鈉，減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力降壓特點(diǎn)降壓緩慢3周達(dá)最大作用降壓緩慢68周達(dá)最大作用起效迅速，強(qiáng)力起效迅速，強(qiáng)力劑量與療效正相關(guān)起效緩慢平穩(wěn)23周達(dá)高峰代謝影響改善胰島素抵抗減少尿蛋白對血脂無影響減少尿蛋白擴(kuò)張球小動(dòng)脈對血脂無影響增加胰島素抵抗使血脂增高對血脂血糖無影響使血脂血糖，血尿酸增高副作用刺激性干咳血管性水腫無刺激性干咳副作用很少房室傳導(dǎo)阻滯支氣管痙攣抑制心肌收縮力心率增快面部潮紅頭痛，下肢水腫低鉀血癥影響血脂血糖，血尿酸各類降壓藥物的常見適應(yīng)癥和禁忌癥藥物類型適應(yīng)癥（高血壓合并下列情況）禁忌癥和慎用利尿劑輕、中度水腫；老年收縮期高血壓；心衰 、妊娠。噻嗪類（氫氯噻嗪）：血糖、血脂患者慎用，痛風(fēng)患者禁用；保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶）：不宜與ACEI、ARB合用，腎功能不全者禁用；吲達(dá)帕胺，具有利尿和擴(kuò)血管作用，能有效降壓而較少引起低血鉀。受體阻滯劑心率快的首先、心梗后、勞力性心絞痛。哮喘，COPD，II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯，周圍血管病，高血脂、急性心衰CCB心絞痛，老年收縮期高血壓，收縮期高血壓。分二氫吡啶類（硝苯地平）和非二氫吡啶類（維拉帕米和地爾硫卓），前者增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，后者相反。心衰，房室傳導(dǎo)阻滯ACEI心衰，心梗后，左室肥厚，糖尿病雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠腎衰竭，肌酐265molL或3mg/dlARB是ACEI不良反應(yīng)的替換藥，更具有自身療效特點(diǎn)。受體阻滯劑前列腺肥大，糖耐量降低體位性低血壓二繼發(fā)發(fā)性高血壓1、腎實(shí)質(zhì)性高血壓病因：為最常見的繼發(fā)性高血壓，主要原因?yàn)樗c潴留及細(xì)胞外液增加。臨表：尿改變和腎功能不全先于高血壓之前出現(xiàn)。2、腎血管性高血壓病因：由于腎動(dòng)脈狹窄，導(dǎo)致腎臟缺血。臨表：30歲以下或55歲以上突然發(fā)生2,3級以上的高血壓，上腹部和背部肋脊角處有高調(diào)血管雜音，為舒張期或連續(xù)性雜音。 腎動(dòng)脈造影可確診，金標(biāo)準(zhǔn)。3、原發(fā)性醛固酮增多癥臨表：長期高血壓伴低血鉀4、皮質(zhì)醇增多癥（庫欣綜合征。Cushing綜合征）臨表：高血壓；軀干肥胖、滿月臉、多毛癥；典型皮膚紫紋；肌肉無力，疲乏；血糖升高；閉經(jīng)、生欲喪失。 地塞米松抑制試驗(yàn)和ACTH興奮試驗(yàn)陽性有助于診斷。5、主動(dòng)脈縮窄臨表：下肢血壓降低，脈搏減弱；兩上肢和兩下肢血壓不對稱；在胸部、背部或腹部有動(dòng)脈雜音。高血壓治療藥物的記憶歌訣：老人心衰利尿 ：老年人高血壓伴心衰用利尿劑。率快絞痛洛爾：心率快，心絞痛的用洛爾（B受體阻滯劑）二能預(yù)防心梗：B受體阻滯劑預(yù)防二級心梗。糖尿外周變心：糖尿病，外周血管疾病，變異性心絞痛老年喝酒加鹽：老年人，喝酒的，吃鹽多的。冠心改道（鈣道）喝粥：冠心病的，都用鈣通道阻滯劑，他還能預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化。心衰心梗糖腎：心衰的人，心梗的人，糖尿病合并腎病，肥胖比較緊張：肥胖的人，用血管緊張素；孕婦高鉀腎窄：孕婦，高甲的，腎動(dòng)脈狹窄；別緊張甲基來：別用血管緊張素用甲基多巴；繼發(fā)性高血壓1.腎實(shí)質(zhì)性高血壓：最常見的繼發(fā)性高血壓，原因：水納儲(chǔ)留。臨床特點(diǎn)：血壓高，尿的改變，腎功能不全的損害。特點(diǎn)：發(fā)病年齡：30歲以下或者55歲以上。2.腎血管性高血壓：動(dòng)脈下載所致，導(dǎo)致腎臟缺血；查體：聽到上腹部背部累及處雜音；診斷的腎血管性高血壓金標(biāo)準(zhǔn)（確診）：經(jīng)皮腎動(dòng)脈造影。禁用：ACEI和ARB。腎實(shí)質(zhì)性高血壓：高血壓+腎臟實(shí)質(zhì)改變。腎血管性高血壓：高血壓+血管雜音（上腹部背部累及處）3.原發(fā)性醛固醇綜合癥：高血壓，低血鉀。4.皮質(zhì)醇增多癥（庫欣綜合征。Cushing綜合征）臨表：高血壓；軀干肥胖、滿月臉、多毛癥；典型皮膚紫紋；肌肉無力，疲乏；血糖升高；閉經(jīng)、生欲喪失。 地塞米松抑制試驗(yàn)和ACTH興奮試驗(yàn)陽性有助于診斷。注：庫欣病：垂體引起糖皮質(zhì)激素（ACTH）增高； Cushing綜合征：糖皮質(zhì)激素（ACTH）分泌增多引起。5.主動(dòng)脈縮窄：由于先天性的大動(dòng)脈炎所致。臨床表現(xiàn)：下肢血壓降低，上肢下肢血壓不一致；胸腹背有動(dòng)脈雜音。大苗老師3月1日第18講： 循環(huán)第4講第五節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型。2、左前降支是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位，是心肌缺血導(dǎo)致心絞痛發(fā)作的“罪犯血管”，也是心肌梗死最長發(fā)生的“罪犯血管”。一、危險(xiǎn)因素1、吸煙、高血壓、年齡、高膽固醇血癥、DM等。喝酒（無論多少）不是危險(xiǎn)因素。記憶：五高一男性2、病變多見于40歲以上的中、老年人；男女比例為2:1,女性患者常在絕經(jīng)后，HDL減少（HDL對心臟有保護(hù)作用）獨(dú)立因素：血漿脂蛋白急性冠狀動(dòng)脈綜合癥：包括不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高性心梗及ST段抬高性心梗。二、心絞痛（一）發(fā)病情況分類1、勞力性心絞痛（也叫穩(wěn)定性心絞痛）(1)初發(fā)型勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程1個(gè)月；(3)惡化型勞累性心絞痛：次數(shù)增多，程度加重；同等程度勞累所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間突然加重，對硝酸甘油的用量也增加了。2、自發(fā)性心絞痛：某些自發(fā)性心絞痛患者發(fā)作時(shí)出現(xiàn)暫時(shí)性的ST段抬高（心電圖特點(diǎn)），為冠脈突然痙攣所致，稱為變異性心絞痛。多在半夜或至凌晨發(fā)作，一般都30左右。屬于不穩(wěn)定性心絞痛。首選藥物為CCB鈣通道阻滯劑。3、梗死后心絞痛：在急性AMI不久或數(shù)周后發(fā)生的心絞痛。隨時(shí)有再發(fā)梗死的可能。初發(fā)型勞累性心絞痛、惡化型勞累性心絞痛、變異性心絞痛、梗死后心絞痛常稱為“不穩(wěn)定型心絞痛”根據(jù)病情發(fā)展過程分為：穩(wěn)定性心絞痛也叫勞力性心絞痛：勞動(dòng)誘發(fā)。不穩(wěn)定性心絞痛：冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定的斑塊所致，輕微活動(dòng)就可以誘發(fā)。（二）臨床表現(xiàn)心絞痛和心肌梗死臨床表現(xiàn)的鑒別心絞痛心肌梗死誘因體力勞力、情緒激動(dòng)、受寒、飽食等沒有誘因部位胸骨體中、上段后，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或后背，一般不放射至右肩、右臂內(nèi)側(cè)。相同，但可在較低位置或上腹部性質(zhì)壓榨（迫）性或緊縮性，也可由燒灼感但不尖銳不像針刺刀割，偶伴頻死的恐懼感相似，但程度更劇烈最早出現(xiàn)的癥狀疼痛持續(xù)時(shí)間短（3-5分鐘漸消失，15分鐘內(nèi)）長（數(shù)小時(shí)或1-2天）發(fā)作頻率頻繁不頻繁緩解方式硝酸甘油顯著緩解；停止勞動(dòng)后可緩解；硝酸甘油不能緩解心電圖ST段壓低（大于等于0.1mV）；變異性心絞痛ST段抬高，但是是暫時(shí)的，與心梗相鑒別1.病理性Q波及寬而深Q波；（QQ喝高了倒著走）2.ST段弓背向上抬高；3.T波倒置。癥狀無發(fā)熱，惡心，嘔吐有發(fā)熱，惡心，嘔吐等全身癥狀表現(xiàn)為白細(xì)胞增多，；75%患者有心律失常（室早）（三）輔助檢查1、ECG：ST段壓低0.1以上2、穩(wěn)定性才能做：心電圖負(fù)荷試驗(yàn)（首選方法）：診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法。首選方法。誘發(fā)心絞痛發(fā)作。ST段呈水平型下斜型壓低大于等于0.1MA（從j點(diǎn)后0.06-0.08秒），持續(xù)兩分鐘為陽性標(biāo)準(zhǔn)。心梗急性期、不穩(wěn)定性心絞痛、心衰、嚴(yán)重心律失?；蚣毙约膊』颊呓鲐?fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。3、放射核素4、冠脈造影：“金標(biāo)準(zhǔn)”。是明確診斷，確診，是心梗最可靠的方法，狹窄50%具有病理意義，狹窄7075%以上會(huì)嚴(yán)重影響血供。（四）鑒別診斷1、心臟神經(jīng)癥（嘆息樣呼吸+短暫刺痛）：為短暫（數(shù)秒）的刺痛或持久（幾小時(shí)）的隱痛，患者常有嘆息性呼吸，含硝酸甘油可“有效”也可“無效”。女性多發(fā)。2、肋間神經(jīng)痛與肋軟骨炎：刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，疼痛與咳嗽、呼吸有關(guān)。1-2肋間，并不局限于前胸。（五）治療1、穩(wěn)定型心絞痛(1)發(fā)作時(shí)藥物治療：首選硝酸甘油0.306mg舌下含化，1-2分鐘起效，約半小時(shí)后作用消失。(2)緩解期治療：可用硝酸酯類、-阻滯劑、CCB、阿司匹林。-阻滯劑：從小劑量開始、逐漸增量，以免發(fā)生體位性低血壓。與硝酸酯類藥物合用可使心肌耗氧量下降，又可減輕各自的不良反應(yīng)?？梢院拖跛岣视秃嫌茫瑱C(jī)制既可增強(qiáng)療效又可降低心肌耗氧量減輕不良反應(yīng)。不宜用于：哮喘、變異性心絞痛、心動(dòng)過緩、SSS、房阻、低血壓及心功能不良者。鈣拮抗劑（CCB）：地爾硫卓、維拉帕米及硝苯地平。變異性心絞痛首選CCB。聯(lián)合用藥：-阻滯劑和鈣拮抗劑聯(lián)合用藥常選用硝苯地平，因?yàn)榈貭柫蜃俊⒕S拉帕米減慢心率，抑制心肌收縮率的作用于-阻滯劑有相加作用。阿司匹林：小劑量可減少穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)生心梗的可能性。(3)冠脈搭橋術(shù)（CABG、冠脈旁路移植術(shù)）：適應(yīng)癥冠脈造影證實(shí)左主干病變或有嚴(yán)重3支病變的患者； 支架后狹窄；有心梗并發(fā)癥。用藥控制不了，就手術(shù)治療。2、不穩(wěn)定型心絞痛：如果舌下含服無效，一般靜滴硝酸甘油，包括硝酸酯類、-阻滯劑、CCB、阿司匹林和低分子肝素。變異性心絞痛又叫冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛。最佳方案：靜滴硝酸甘油+靜滴肝素。三、心肌梗死1、病因：最常見的原因是斑塊血栓形成（90%）。持續(xù)缺血1小時(shí)以上才發(fā)生梗死2、臨床表現(xiàn)： 1）癥狀： (1)好發(fā)：前降支，其供應(yīng)范圍為左室前壁、心尖部、室間隔前2/3。(2)胸痛-最先出現(xiàn)，可有發(fā)熱、惡心、嘔吐和上腹脹痛等表現(xiàn)。休息和含服硝酸甘油多不緩解。(3)心律失常：1、快速心律失常多由于左冠脈心肌梗死，緩慢心律失常多由于右冠脈心肌梗死；2、快速心律失常以室性心律失常多見（室早），AMI病人入院前死亡原因多為室顫。3、前壁心?？焖傩穆墒С?；下壁心梗緩慢心律失常。記憶：有沒有想快賺錢（房室傳導(dǎo)阻滯），并伴有迷走神經(jīng)張力增高。 (4)低血壓和休克：心源性，心肌廣泛壞死-40%以上2）體征： (1)反應(yīng)性纖維性心包炎-2-3天出現(xiàn)心包摩擦音； (2)二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂-心尖區(qū)粗糙的收縮期雜音或收縮中晚期喀刺音。3）心電圖：(1)特征性改變：1、ST段抬高型-寬而深的Q波；ST段弓背向上抬高；T波倒置。 2、非 ST段抬高型-始終無Q波，ST段壓低（不會(huì)下降）。(2)動(dòng)態(tài)性改變：記憶-早期無異出T波；（數(shù)小時(shí)內(nèi)） ST段弓背高； （數(shù)小時(shí)后） T波連接成單線； 病Q、R減為急變； T波倒置好幾周； 對稱尖銳冠狀波。3、心梗定位和定范圍(1)左冠脈前降支阻塞常見，主要產(chǎn)生前間壁、室間隔前部及部分側(cè)壁心梗；右冠脈阻塞常產(chǎn)生左室膈面、后壁、室間隔后半部及右心室的心梗。(2)心梗定位歌1、胸前導(dǎo)聯(lián)我只說數(shù)字，如我說1，就是指V1導(dǎo)聯(lián)，我說2，就是指V2導(dǎo)聯(lián)以此類推。 2、心電圖的、AVL導(dǎo)聯(lián)任何時(shí)候都代表“側(cè)”；、AVF導(dǎo)聯(lián)任何時(shí)候都代表“下”，這是恒古不變的真理。下面我說的“見側(cè)加L”就是指加“、AVL”；“見下加F”就是指加“、AVF”。3、心電圖的定位按“第