胃十二指腸潰瘍穿孔.doc

胃十二指腸潰瘍穿孔（中醫(yī)病名：胃脘痛）胃十二指腸潰瘍穿孔是腹部外科常見疾病。如潰瘍侵蝕力較強，穿透漿膜層而達游離腹腔即可致急性穿孔。如潰瘍穿透與鄰近器官組織枯連，則稱為穿透性潰瘍或潰瘍慢性穿孔。后壁穿孔或穿孔較小而只引起局限性腹膜炎時，稱亞急性穿孔。急性穿孔是消化性潰瘍最嚴重的并發(fā)癥，可因腹膜炎和敗血癥而死亡。祖國醫(yī)學認為本病屬“胃脘痛”范疇。是在慢性胃脘痛基礎上，病邪阻滯的實痛、熱痛。病初起自脾胃，后波及肝及其它臟腑。然基礎之慢性胃脘痛，或由寒邪、食積阻滯；或肝氣犯胃；或脾胃虛寒；或瘀血凝滯所致各不相同。 一、診斷標準：（一）西醫(yī)診斷標準：1有潰瘍病史，近期加重。2突然上腹劇烈疼痛、瞬時延及右下腹部繼而遍及全腹。伴面色蒼白、出冷汗、心率快、血壓低。3腹式呼吸減弱或消失、腹肌強直、全腹壓痛反跳痛、肝濁音界消失或縮小、腸鳴音減弱或消失。4X線腹部平透膈下有游離氣體。5腹腔穿刺有乳白色或微黃色酸性液體。判定：具備第13項即可診斷，兼有第4項或第5項即可確診。附：胃、十二指腸急性穿孔診斷標準：1.驟發(fā)上腹持續(xù)劇痛，可迅速擴散至全腹，可伴惡心嘔吐，可合并休克。多有潰瘍病史，穿孔前潰瘍癥狀常有加重或有暴飲暴食的誘因。2.出現顯著腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失，肝濁音界縮小或消失，可有移動性濁音。3.X線檢查多可見膈下有半月形游離氣體影。4.血白細胞總數和中性粒細胞百分數均增多。（二）中醫(yī)癥候診斷標準：1氣滯血瘀期（閉孔期)： :起病急驟，劇疼難忍，發(fā)自胃脘，迅及全腹，腹肌硬緊，拒按拒動。痛則不通，此為氣血瘀閉之象。食物不循常道，穿胃腸壁而出，郁積腹內，氣血瘀閉，氣機窒壅而致腹疼。甚者出現面色蒼白，四肢厥冷，冷汗氣短，脈弦緊或細數之厥癥。本期持續(xù)12天。2毒熱熾盛期（瘀閉化熱期)： 起病三至五小時腹疼持續(xù)，由胃脘漸及臍周、有下腹、下腹、乃至全腹。發(fā)熱，腹緊如板，便秘或便閉，惡心嘔吐，尿短赤，苔黃，脈洪數，此乃病邪與食物互結于陽明胃腑，郁閉化熱，毒陷臟腑之證（腸麻痹)，或熱邪熾盛，的津為痰，或熱聚成膿（化膿性腹膜炎)；或濕熱下注，聚而成形（右下腹或盆腔膿腫)；或熱深致厥（中毒性休克)。熱邪耗津，傳導失司，故便秘，煩渴引飲。熱迫津液外溢故自汗出。便赤、苔黃、脈數均為實熱之象。3脘痛期（恢復期):熱毒熾盛期經過適當治療，邪熱漸退，腹疼大減或消失，氣機復和，食欲增進，大便通調，實熱平息即轉入恢復期。多數病人有氣血虧耗，脾胃虛弱的表現?；蝻@原來胃脘痛各型之證候。（1)脾胃虛寒：癥見脘腹隱痛或冷痛，遇冷痛甚，得熱痛減?；蝠嚂r痛甚，餐后痛減。畏寒肢冷，舌淡苔薄白，脈濡緩或沉細無力。（2)胃腑血瘀：脘腹脹悶或痛，刺痛固定不移。痛處拒按或有嘔血、黑便、眼周晦暗、舌紫，脈弦或遲澀。（3)氣滯熱痛：癥見脘腹脹滿，攻竄不定，得暖氣脹減，郁怒則加劇，苔薄，脈弦，或見余熱未清，煩渴口干，腹脹滿不舒，腹疼拒按，苔黃，小便短赤等乃余熱未清，灼傷津液之征。二 、治療：（一）中醫(yī)辨證論治：1.氣滯血瘀期：凡具手術適應證者，應早行手術。不具備手術適應證者，宜采用非手術療法。在禁食、持續(xù)胃腸吸引、輸液之同時采取針刺治療。取穴上脘，中脘，梁門，天樞，內關，足三里等。強刺激，留針3060分種。每6小時一次。本法具有鎮(zhèn)靜止痛，促進穿孔粘連、閉合之功，從而調整全身機能狀態(tài)及胃腸蠕動和分泌功能。療程12天。治法：行氣散瘀止痛方藥：失笑散合丹參飲加減 五靈脂 12 g 蒲黃 15 g丹參20 g 砂仁 12g檀香 10g2毒熱熾盛期：當急腹疼減輕并局限于胃脘或右下腹，腹鳴恢復或排便排氣，或于胃腸吸引后，開始中藥治療治法：疏肝理氣、清熱解毒、通里攻下方藥：大柴胡湯加減黃芩12g，枳殼12g，半夏10g，柴胡12g，白芍12g，大黃10g，生姜10g，大棗10g。腹疼加川楝子，元胡，木香；腹腔感染重者加蒲公英，連翹，金銀花；大便燥結不下者加芒硝，番瀉葉；有瘀血者加桃仁，紅花，赤芍；氣滯重者加郁金，香附；濕熱蘊結中焦者加黃連，梔子，膽草。每日一付，水煎后分多次服。大黃12g，厚樸12g，枳實10g，芒硝12g。煎劑500ml經肛管滴入，每分40滴。同時還可配合針刺，穴位手法同上，每日兩次，7日為一療程。對于濕熱下注在右下腹，下腹形成膿腫者宜通里攻下，清腸排毒，方用大黃10g（后下)，丹皮10g，敗醬草30g，紅藤30g，桃仁10g，生薏米仁10g，公英30g，白花蛇舌草30g，地錦草30g，川樸10g，元明粉18g（分沖)，水煎每日一付。3恢復期胃脘痛治療：（1)脾胃虛寒：治法：溫中健脾方藥：理中湯加減人參12g，白術15g，干姜9g，黃芪15g，白芍12g，桂枝12g，炙甘草9g，生姜9g，大棗9g，飴糖9g，木香3g，茯苓10g水煎分次服，每日1付。癥見脘腹脹悶，納少苔膩者加陳皮，砂仁以理氣寬中；若吐酸者加海螵蛸，煅瓦楞以制酸；嘔吐清涎者，加丁香，半夏以溫中降逆（2)胃腑血瘀：治法：活血化瘀方藥：隔下逐瘀湯加減桃仁10g，枳殼10g，紅花45g，當歸10g，川芎5g，赤芍10g，丹皮10g，五靈脂10g，元胡10g，烏藥10g，甘草3g，香附3g，川楝子10g。嘔血便黑者加三七粉、側柏炭、仙鶴草以化瘀止血。（3)氣滯熱痛：治法：疏肝清熱，行氣止痛方藥：柴胡疏肝散加減柴胡6g，香附10g，白芍10g，川芎10g，枳殼10g，甘草5g，陳皮6g，川楝子10g，元胡10g，木香3g，蘇梗10g。胃脘發(fā)涼者加吳榮萸，淡干姜以溫中散寒；胃中灼熱者加黃連，梔子以清降溫熱。對有郁熱耗津者宜用一貫煎合左金丸：沙參10g，麥冬10g，地黃10g，白芍10g，川楝子10g，左金丸3g（包煎)，炒梔子10g。若吐酸嘈雜者加吳茱萸，黃連以柔肝緩脾，清熱和胃。（二）中醫(yī)其它療法：1烏貝散：烏賊骨20份，象貝母6份，二味同研細末，每服36g，餐前溫開水送服。適于恢復期。2甘草流浸膏，每次10ml，每天34次，對潰瘍活動期止痛及潰瘍愈合有較好療效。但有高血壓及水腫者不宜服用。3蛋黃粉：雞蛋殼六份焙黃，蒲公英4份，同研成極細粉，每次36g，每日23次，食前溫開水送服，適于胃脘痛之有熱者。4潰瘍粉：白及，烏賊骨，煅瓦楞，生甘草，研末過篩混勻，調成糊狀。適于毒熱痛期或恢復期。每日三次，每次8g，吞服或經胃管注入。5大黃白及膠囊，每囊含大黃粉015g，白及粉03g，每次6粒，每日三次。適用于胃脘痛期。6枳實薤白桂枝湯：凡胃脘痛兼有口干，口粘，嘔吐，胸滿氣粗，便秘，時結時糖者可用本方：枳實10g，姜川樸12g，薤白15g，桂枝9g，栝樓實12g（搗)，水煎服，一般三付可愈。7.中成藥: 安胃片, 丁蔻理中丸,良附丸, 香砂六君子丸,元胡止痛片, 潰瘍寧膠囊等。（三）西醫(yī)治療：治療的目的有二：一是終止胃腸內容物繼續(xù)漏入腹腔，并治療腹膜炎癥；二是當病情需要，條件許可時進行潰瘍病根治。具體方法有三：穿孔單純修補；中西結合非手術療法；急癥胃大部切除或高選性迷走神經切斷術。1穿孔單純縫合術：適應于嚴重急性腹膜炎，或腹腔炎癥雖不甚嚴重，但穿孔時間較長或病人有較重的心肺等重要臟器并發(fā)病，不能耐受胃大部切除手術者。本法手術創(chuàng)傷輕，縫合穿孔，終止外漏，沖洗腹腔，能迅速控制腹膜炎癥。但有約13病人術后形成頑固性潰瘍需再次根治手術。2非手術療法：適應證：病人無明顯中毒癥狀，急性腹膜炎較輕或范圍較局限，穿孔有自行閉合傾向者?？崭寡靠?，漏出較輕者。潰瘍本身無根治性治療的適應證。病人不能耐受手術者。方法：有效而持續(xù)的胃腸吸引。取半坐斜坡臥位。為此鼻胃管在胃內的位置要處于最低位，必要時在X線透視下調整其位置，定時檢查并保持管腔通暢。應用抗生素控制感染，輸液以改善循環(huán)狀態(tài)，維持水電解質及酸鹼平衡。3急診胃大部切除或高選擇性迷走神經切斷術：根治性手術的適應證：長期潰瘍病史，反復發(fā)作癥狀較重；曾有穿孔或出血史；急性穿孔并發(fā)出血；手術中見潰瘍周圍瘢痕多，為胼胝狀潰瘍；已有幽門癱痕狹窄，或穿孔縫合后易造成幽門狹窄；較大的胃潰瘍穿孔，特別是疑有癌可能時；多發(fā)性潰瘍。病人應具備：一般情況較好，無心肺等重要器官并發(fā)病。腹腔內感染尚較輕者。術式選擇，過去常選胃大部切除術。近年高選擇性迷走神經切斷術已是無并發(fā)癥慢性十二指腸潰瘍優(yōu)選手術，對并發(fā)出血、穿孔者亦有良效。尤其近年開展的經腹腔鏡迷走神經切斷術，使損傷大大減少，恢復快，易被患者接受。但需注意壁細胞神經纖維切除要徹底，并一定要切斷易被疏漏的罪惡支以防潰瘍復發(fā)。同時注意保留鴉爪神經，以防術后胃排空障礙。 （四）中西醫(yī)結合治療：1對于有手術適應證者，宜采取手術療法與中西醫(yī)結合非手術療法并用。具體措施為手術前后均采用：（1)胃腸持續(xù)負壓吸引；（2)輸液維持水、電解質及酸堿平衡，必要時輸血；（3)抗生素應用；（4)針灸止痛，調節(jié)臟腑功能。另外，在手術后為加速感染控制，加速傷口愈合與胃腸功能恢復宜加用中藥治療。方法是：在術中于胃管同時下一塑料營養(yǎng)管過輸出口至十二指腸或空腸內。術后第二日通過營養(yǎng)管即可進行鼻飼。緩慢滴入葡萄糖、鹽水、混合奶、果汁等營養(yǎng)液，同時滴入中草藥液。中藥可用理氣消脹、清熱通腑實之劑。方選復方大承氣湯或承氣湯。腹腔污染嚴重者可用清腸排毒湯。如感染控制，為清除腹脹，治療腸麻痹，可選以下方劑：輕度腹脹用：蘿卜子15g，陳皮10g，半夏10g，茯苓10g，連翹10g，雞內金10g，建曲6g，山楂10g。中度腹脹者可用：炒卜子15g，厚樸12g，木香10g，烏藥10g，陳皮10g，桃仁10g，赤芍10g，當歸12g，芒硝10g（沖服)。重度腹脹伴腸麻痹者用：厚樸30g，炒蘿卜子30g，枳殼15g，桃仁10g，赤芍10g大黃15g （后下)，芒硝109（沖服)。同時加強護理