醫(yī)療文書及物品封存程序.doc

醫(yī)療文書及物品封存工作程序當病人或家屬對診療、護理過程不滿意，認為醫(yī)務人員在診療、護理過程中有過失或行為不當，造成患者死亡、傷殘或其它不良情況，懷疑為輸液、輸血、注射、藥物等引起人身損害后果時，會申請將輸液器、注射器、殘存的藥液、血液、藥物以及服藥使用的器皿、醫(yī)療文書等現場實物進行封存，為了保護醫(yī)患雙方合法權益，參照醫(yī)療事故處理條例第十七條之規(guī)定,特制定我院的封存工作程序。1.實物封存工作流程：患者在醫(yī)院期間進行輸液、輸血、注射、藥物等治療，發(fā)生不良后果時，需立即對輸液器、注射器、殘存的藥液、血液、藥物以及服藥使用的器皿等現場實物進行封存，封存時應嚴格按照無菌技術規(guī)范操作，防止再次污染。需要同時封存的還有同批同類物品，以備檢驗時做對照檢驗。注明使用日期、時間、藥物名稱和給藥途徑。應采取如下步驟：1.1 當發(fā)生上述情況時，當事人立即向科室主任、護士長或當班最高職稱醫(yī)護人員報吿，同時保護好問題物品和文書。1.2 科室主任、護士長或當班最高職稱醫(yī)護人員接到報告后，應立即了解情況，做好溝通及解釋工作，同時向醫(yī)務科(晚間及節(jié)假日向院總值班)報告，護士長報告護理部。1.3 院方代表、科室醫(yī)務人員、患者本人或其代理人,需共同在場的情況下,對現場實物進行核實并封存。1.4 封存標本需在封口處加蓋醫(yī)院圖章及患方代表簽字按手印,同時注明封存日期和時間。1.5 封存標本由醫(yī)務科保管,晚間及節(jié)假日由院總值班保管,次日或節(jié)假日后移交醫(yī)務科。1.6 疑似輸血引起不良后果, 由于血液制品的特殊性，不能像藥品一樣批量生產，而且血液的質量涉及到醫(yī)療機構和采供血機構中的多個環(huán)節(jié)，包括：血液采集、檢驗、分離、包裝、貯存、運輸、使用等，而輸血引起不良后果可能由上述任何一個環(huán)節(jié)引起。因此，為了保證結論的客觀、公正、實事求是，有利于明確責任，對疑似輸血引起不良后果需要對血液等標本進行封存時，醫(yī)療機構還應當通知提供該血液的采供血機構派員到場。如短時間不能到達現場的，應先由雙方當事人共同對血液和輸血器具進行密封，并在適宜條件下暫存，待采供血機構人員到場后，由三方共同封存。封存的實物應包括：血樣標本、標簽、剩余血液、輸血器具、稀釋液體等（受血者接受輸血前后血標本、輸血后尿標本以及供血者進行交叉配血的標本、輸血袋整套裝置等）。2.運行病歷及其它醫(yī)療文書封存工作流程：當病人或家屬對診療、護理過程不滿意，認為醫(yī)務人員在診療、護理過程中有過失或行為不當，造成患者死亡、傷殘或其它不良情況，需復印和封存病歷時，應采取如下步驟：2.1 當發(fā)生上述情況時，當事人立即向科室主任、護士長或當班最高職稱醫(yī)護人員報吿，同時保護好病歷及其它醫(yī)療文書。2.2 科室主任、護士長或當班最高職稱醫(yī)護人員接到報告后，應立即了解情況，做好溝通及解釋工作，同時向醫(yī)務科(晚間及節(jié)假日向院總值班)報告。2.3 院方代表、科室醫(yī)務人員、患者本人或其代理人,需共同在場的情況下,對病歷及其它醫(yī)療文書進行核實并封存。封存病歷時，醫(yī)院可以封存醫(yī)患雙方核對后的病歷復印件，如果一定要封存病歷原件時，也要留存病歷復印件以供不時之需。2.4 如果是患者本人一定要帶上身份證；如果是患者家屬一定要帶上戶口本、患者本人和家屬的身份證以及患者和家屬的身份關系證明。如果患方的手續(xù)不符合規(guī)定，醫(yī)院可以拒絕進行復印和封存。2.5 封存結束后應當書寫封存筆錄，約定封存后一定時間如果醫(yī)院未收到患方的起訴材料或者相關部門的鑒定通知，醫(yī)方有權在患方不在場的情況下單方啟封病歷，患方對此不得提出異議。封存筆錄應當有醫(yī)患雙方封存人員簽名蓋章。如果封存病歷時有些醫(yī)療文書(例如搶救記錄、死亡病例討論記錄)尚未完成，應當在封存筆錄中注明，以便醫(yī)院在病歷封存后及時補充記錄。封存筆錄的內容應包括：具體的封存時間、封存地點、患者姓名、病案號、醫(yī)方封存人員、患方封存人員、患方聯系電話、患方封存人員與患者的關系、患方封存人員身份證號、封存件為病歷原件還是復印件、封存件含有幾次住院病歷及住院起止時間。其中，涉及患方的內容由患方封存人員自己親自書寫并按手印。2.6 醫(yī)務人員及工作人員應當警惕患方盜搶病歷以及偷拍、偷錄病歷資料。平常書寫錯誤的病歷紙不能隨手丟棄，應當對廢棄的病歷紙進行粉碎處理。2.7 封存的材料應當在封存袋的三條縫都貼上封條，封條最好選用較薄的紙。然后在封條上簽字、手印并注明封存日期、封存的內容和數量，并且將貼有封條的封存袋的外封做一個復印件，由醫(yī)院蓋章確認，醫(yī)患雙方各保存一份。2.8 封存袋及封存袋的外封復印件均由醫(yī)務科保管,晚間及節(jié)假日由院總值班保管,次日或節(jié)假日后移交醫(yī)務科。3.說明：3.1 需要進行檢驗的標本,應當到由醫(yī)患雙方共同指定的,依法具有檢驗資