住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)：腫瘤內(nèi)科教學(xué)查房教案.doc

精品附件1：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)-臨床教學(xué)查房教案卷首表1、教學(xué)查房計劃書醫(yī)院：*醫(yī)院科室：腫瘤內(nèi)科帶教老師姓名：*職稱：主任醫(yī)師項目名稱：非小細胞肺癌的診治教學(xué)對象級別（打）：1/2/3依托病例（份數(shù)）：1份準備材料：中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）關(guān)鍵提問：1.肺癌的流行病學(xué)特點2.肺癌的臨床表現(xiàn)及相關(guān)可能出現(xiàn)的體征3.肺癌的診斷及鑒別診斷4.請制定該患者的診治計劃教學(xué)要點：1.肺癌的診斷及鑒別診斷2.肺癌的分期，分型3.晚期非小細胞肺癌的診治流程及規(guī)范其他說明（包括實施手段）：非小細胞肺癌的診治【病史資料】患者，吳*，女，69歲，喪偶，漢族，*人。因“發(fā)現(xiàn)右肺占位4月半，惡心嘔吐2個月” 于2015-10-23入院。病史特點：患者4個半月前體檢發(fā)現(xiàn)“肺占位”。2015-06-10本院胸部CT：右肺門、右肺下葉不規(guī)則團片狀密度增高影，占位性病變伴阻塞性肺炎？當時少許咳嗽、咳痰，2015.06.11入住我院呼吸內(nèi)科，支氣管鏡檢查報告：右下背段氣管開口閉塞。初步考慮：肺占位伴阻塞性肺炎，予抗炎治療。2015.06.16病理診斷（2015-10390）：（右下支氣管內(nèi)）黏膜慢性炎，息肉樣增生。建議進一步檢查家屬拒絕。2個月前患者出現(xiàn)反復(fù)惡心伴嘔吐少量胃內(nèi)容物，2015.10.21入住*市第七人民醫(yī)院，復(fù)查胸部CT：1.右中下型肺癌可能。2.慢支，肺氣腫，右側(cè)脊柱旁溝區(qū)及下葉阻塞性肺炎考慮。頭顱CT：右側(cè)額葉見小片狀低密度灶，邊緣欠清。血癌胚抗原20.48ng/ml糖類抗原199171.40u/ml。B超提示“肝內(nèi)占位”，建議專科診治，予今日出院?，F(xiàn)患者時感頭暈，惡心、嘔吐較前減少，乏力，無咳嗽，咳少量白痰，無胸悶、氣促，無腹痛、腹脹，無畏寒、發(fā)熱。今為進一步診治來我院，門診擬“肺惡性腫瘤”收住。起病來，患者精神一般，神志清，胃納一般，二便調(diào)，睡眠欠佳，體重?zé)o增減。既往史：反復(fù)頭暈病史數(shù)年，未正規(guī)診治。否認藥物、食物過敏史。否認手術(shù)史。否認外傷史。否認輸血史。否認中毒史。否認長期用藥史。否認成癮藥物，與本病相關(guān)病史：無。個人史：否認疫區(qū)居留史，否認冶游史。否認飲酒習(xí)慣。否認吸煙習(xí)慣。否認毒物及放射性物質(zhì)接觸史。否認有粉塵接觸史。家庭關(guān)系和睦。文化程度文盲。月經(jīng)史： 5天1548。既往月經(jīng)及白帶情況：正常。絕經(jīng)后無異常陰道出血。30天 婚育史：患者于23歲結(jié)婚，配偶已死亡，死因：不詳。2002，育有：1子，1女。子女的健康狀況：體健。既往夫妻關(guān)系和睦。家族史：患者家族中無腫瘤患者。父：已故，死因：不詳。母：已故，死因：不詳。兄弟姐妹健康狀況：體健。遺傳傾向的疾?。簾o。查體：P106次/分R20次/分BP136/84mmHgT36.6KPS70分NRS0分，精神一般，神志清，鎖骨上、頸部淺表腫大淋巴結(jié)未及，右下肺呼吸音低，余肺呼吸音清，心律齊，腹軟，肝脾未及，全腹無壓痛，雙下肢無水腫，四肢肌力V級，雙巴氏征陰性?！咎釂枺悍伟┑牧餍胁W(xué)特點？】原發(fā)性肺癌（以下簡稱肺癌）是我國最常見的惡性腫瘤之一。2010年我國新發(fā)肺癌病例60.59萬（男性41.63萬，女性18.96萬），居惡性腫瘤首位（男性首位，女性第2位）NCCN指南肺癌篩查風(fēng)險評估因素包括：吸煙史（現(xiàn)在和既往）、氡暴露史、職業(yè)史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺結(jié)核）、煙霧接觸史（被動吸煙暴露）。高危組：年齡 5574 歲，吸煙史30 包年，戒煙史 2cm且3cm。T2 : 腫瘤大小或范圍符合以下任何一項：腫瘤最大徑3 cm；但不超過7cm；累及主支氣管，但距隆突2 cm；累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。 T2a：腫瘤最大徑5cm，且符合以下任何一點：腫瘤最大徑3cm；累及主支氣管，但距隆突2cm；累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b：腫瘤最大徑5cm但7cm。T3 : 任何大小的腫瘤直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱膈胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2 cm以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。腫瘤最大 徑7cm；與原發(fā)灶同葉的單個或多個的衛(wèi)星灶。T4 : 任何大小的腫瘤直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者：縱膈、心臟、大血管、氣管、食道、喉返神經(jīng)、 椎體、隆突；或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶。區(qū)域淋巴腺（N）Nx :區(qū)域淋巴腺不能評估。N0 :無區(qū)域淋巴腺轉(zhuǎn)移。N1 : 轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴腺和/或同側(cè)肺門淋巴腺，和肺內(nèi)淋巴腺，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。N2 :轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱膈和/或隆突下淋巴腺。N3 :轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱膈、對側(cè)肺門淋巴腺、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴腺。遠處轉(zhuǎn)移（M）Mx: 遠處轉(zhuǎn)移不能評估。M0: 無遠處轉(zhuǎn)移。M1: 有遠處轉(zhuǎn)移。M1a：胸膜播散（包括惡性胸水、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)）；對側(cè)肺葉的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)； M1b：胸腔外遠處轉(zhuǎn)移。表1：非小細胞肺癌分組分期綜合分期T分期N分期M分期0期Tis（原位癌）N0M0IA期T1N0M0IB期T2N0M0IIA期T1N1M0IIB期T2T3N1N0M0M0IIIA期T1T2T3T3N2N2N1N2M0M0M0M0IIIB期任何TT4N3任何NM0M0IV期任何T任何NM12肺癌的分型：按解剖學(xué)部位分類1、中央型肺癌：發(fā)生在段支氣管以上至主支氣管的肺癌稱為中央型肺癌，約占3/4，以鱗狀上皮細胞癌和小細胞未分化癌較多見。2、周圍型肺癌：發(fā)生在段支氣管以下的肺癌稱為周圍型肺癌，約占1/4，以腺癌較為多見。 按組織學(xué)分類：根據(jù)各型肺癌的分化程度和形態(tài)特征，目前將肺癌分為兩大類，即小細胞肺癌和非小細胞肺癌，后者包括鱗癌、腺癌、大細胞癌。【提問：該患者的診斷？】1. 肺惡性腫瘤（右肺，腺癌，IV期）腦繼發(fā)惡性腫瘤肝繼發(fā)惡性腫瘤腎上腺繼發(fā)惡性腫瘤2. 慢性支氣管炎伴肺氣腫【擬診肺癌患者的診斷流程】【晚期非小細胞肺癌的一線治療】非小細胞肺癌的藥物治療包括化療和分子靶向治療。1晚期非小細胞肺癌一線藥物治療。含鉑兩藥方案是標準的一線化療方案，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合血管內(nèi)皮抑素；化療的適應(yīng)證為：美國東部腫瘤協(xié)作組 (Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG) 體力狀況（performance status，PS）評分2 分，重要臟器功能可耐受化療。2EGFR 基因敏感突變（外顯子19缺失突變19-Del和/或外顯子 21 點突變L858R）或 ALK 融合基因陽性患者，可以有針對性地選擇靶向藥物治療。3對一線治療達到疾病控制（完全緩解、部分緩解和穩(wěn)定）的患者，可選擇維持治療。目前同藥維持治療有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物有培美曲塞（非鱗癌）和吉西他濱；有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的換藥維持治療的藥物有培美曲塞（非鱗癌），對于 EGFR 基因敏感突變患者可以選擇表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑 (EGFR-TKI) 進行維持治療。維持治療晚期NSCLC大細胞癌及其他腺癌鱗癌非鱗癌患者EGFR基因檢測，ALK基因檢測驅(qū)動基因突變陽性患者驅(qū)動基因突變陰性患者EGFR突變（+）EGFR-TKIALK/ROS1(+）克唑替尼含鉑兩藥化療兩藥方案化療+貝伐含鉑兩藥化療優(yōu)選吉西他濱+