護理應急預案及流程.doc

.護理風險防范預案1對全體護理人員進行質(zhì)量意識、護理缺陷安全教育，樹立以人為本的服務理念，全心全意為患者服務。2認真執(zhí)行有關的規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識，提高專業(yè)技術水平。3進行各項護理操作均需履行告知程序，必要時需履行簽字手續(xù)。4遵守勞動紀律，堅守工作崗位，加強醫(yī)、護、患溝通。5按護理級別要求巡視患者，認真觀察病情變化，及時規(guī)范準確的書寫護理記錄，搶救病人結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。6進行各項技術操作時，要嚴格執(zhí)行操作規(guī)程和“三查九對”制度。7加強病房藥品管理制度，確?；颊哂盟幇踩?，嚴格執(zhí)行藥療原則，注意藥物配伍禁忌，觀察藥物不良反應。8搶救藥品、物品、設備要做到“四定”，定期檢查，保證處于良好備用狀態(tài)。護理人員要熟練掌握搶救儀器的使用方法和注意事項。9按規(guī)定認真交接班，對危重患者、新入院、年老體弱、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等的患者，要床頭交接班。10按醫(yī)院規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。11按規(guī)定處理醫(yī)療垃圾，防止再次污染及交叉感染。12住院期間要保證患者安全，防止一切意外發(fā)生。13當出現(xiàn)護理差錯或護理投訴時，要按規(guī)定及時上報，不得隱瞞。一、患者發(fā)生緊急狀態(tài)時的護理應急預案及流程（一）住院患者突然發(fā)生病情變化時的應急預案及流程 1、應立即通知醫(yī)生。2、立即將搶救車及搶救用品推至床旁。 3、積極配合醫(yī)生進行搶救。4、患者家屬不在場時通知患者家屬。 5、某些重大搶救，應按規(guī)定及時通知醫(yī)務科或院總值班。重大搶救住院患者突發(fā)病情變化通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生將搶救車推至床旁積極配合醫(yī)生搶救通知患者家屬通知醫(yī)務科或院總值班通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生住院患者突發(fā)病情變化 通知患者家屬將搶救車推至床旁積極配合醫(yī)生搶救通知醫(yī)務科或院總值班（二）患者突然發(fā)生猝死時的應急預案及流程1、發(fā)現(xiàn)后立即搶救，請求旁邊家屬或其他患者幫助呼叫其他醫(yī)務人員將搶救車推至床旁，同時立即通知值班醫(yī)生、值班護士長、病區(qū)主任、病區(qū)護士長、醫(yī)務科或行政總值班等，必要時通知主管領導。2、通知家屬。3、如患者搶救無效死亡，做好尸體護理，家屬能在短時間到院的，家屬到院后再通知太平間接運尸體。如無家屬或暫時無法聯(lián)系到家屬時，向醫(yī)務科或院總值班匯報后再處理。5、做好完善的病情記錄及搶救記錄。6、在搶救過程中，要注意對同室患者進行保護。搶救時注意保護同室患者搶救有效，繼續(xù)監(jiān)護、治療搶救無效，醫(yī)生宣布病人死亡尸體護理，家屬到醫(yī)院后送殯儀館通知家屬（可委托旁人通知）立即搶救，同時通知醫(yī)生發(fā)現(xiàn)猝死向病區(qū)主任、護士長（必要時向院行政總值班/醫(yī)務科）匯報搶救經(jīng)過（三）自縊防范預案及應急處理流程(一) 自縊防范預案 精神障礙患者由于受病態(tài)所致，?？砂l(fā)生一些意外，如自縊，自傷等。為防此類事件的發(fā)生，特制定本預案，旨在使其發(fā)生率和損失降到最低限度。1、護理人員應對病區(qū)內(nèi)的消極患者做到心中有數(shù)，密切觀察患者動態(tài)變化，防意外發(fā)生。2、結合消極患者的病情，做好心理護理，鼓勵患者參加工娛療活動，以轉移、分散患者的消極自殺意念，改善情緒。3、加強病區(qū)內(nèi)危險品的管理，對消極患者應重點做好安全檢查、尤其是每次外出返室時都應仔細檢查，同時應做好家屬的安全宣教。4、夜間應加強消極患者的巡視，做好睡眠護理，對入睡困難、早醒的消極患者應密切觀察，必要時通知醫(yī)生及時處理。5、嚴重消極的患者應24 小時監(jiān)護在工作人員的視野內(nèi)，必要時遵醫(yī)囑約束保護，或請家屬協(xié)助陪護。6、一旦發(fā)現(xiàn)患者自縊，應采取如下措施。(1)呼叫其他工作人員，即刻從其背部向上托起抱住自縊者，解松或割斷套繩，然后將其平臥，快速判斷有無呼吸、心跳。如果心跳呼吸已停止，則應果斷地將自縊者下頜用力向上向后托起，打開氣道，進行人工呼吸和心臟按摩。立即報告值班護士長、醫(yī)生，科主任、護士長，通知醫(yī)務科、護理部、行政值班者。(2)醫(yī)生到達后，遵醫(yī)囑協(xié)同做好搶救及護理工作。(3)在搶救的同時，應及時通知患者家屬來院。(4)正確及時寫好護理記錄：發(fā)現(xiàn)患者自縊的時間、地點、生命體征、主要搶救過程、患者轉歸情況或死亡。(二)自縊應急處理流程患者自縊當班護士呼叫其他工作人員從背部托住患者解開或割斷套繩通知醫(yī)務科、護理部、行政總值班，科主任 、護士長值班護士長、醫(yī)生快速判斷呼吸、心跳 如心跳、呼吸停止 人工呼吸和胸外心臟按摩家屬遵醫(yī)囑協(xié)同醫(yī)生進行搶救正確及時寫好護理記錄（四）患者墜床 / 摔倒時的應急預案及流程 1、患者不慎墜床摔倒，立即推搶救車奔赴現(xiàn)場，同時馬上通知醫(yī)生。 2、對患者的情況做初步判斷，如測量血壓、心率、呼吸判斷患者意識等。3、醫(yī)生到場后，協(xié)助醫(yī)生進行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進行正確處理。4、如病情允許，將患者移至搶救室或患者床上。5、遵醫(yī)囑開始必要的檢查及治療。6、協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬，必要時向上級領導匯報。7、認真記錄患者墜床摔倒的經(jīng)過及搶救過程。發(fā)現(xiàn)患者墜床 / 摔倒時護士立即評估患者病情：判斷患者有無骨折、出血等情況。評估患者有無意識、呼吸、脈搏等生命體征改變加強巡視，及時觀察采取措施后的效果，直到病情穩(wěn)定。準確書寫護理記錄，認真交班。立即通知醫(yī)生緊急處理：1.立即將患者妥善安置。2.根據(jù)患者受傷情況作針對性處理。3.心理安慰。遵醫(yī)囑開始必要的檢查及治療向上級領導匯報并通知患者家屬幫助病人分析跌倒原因，并向病人做宣教指導，提高病人自我防范意識，盡可能避免再次跌倒。認真記錄患者墜床摔倒的經(jīng)過及搶救過程。五）出走防范預案及應急處理流程(一)出走防范預案精神障礙患者是特殊的群體，由于發(fā)病期間缺乏自知力，個別患者對住院不安心而出現(xiàn)出走行為。為防止此類情況的發(fā)生或使此意外的損失降到最低，現(xiàn)制定如下預案。1、平時要鼓勵患者多參加集體活動，以轉移患者的出走意念。2、交接班時，必須清點患者數(shù)，做到班班交清。3、患者進出病區(qū)時，密切注意患者動向，須在工作人員視野內(nèi)，經(jīng)常清點患者數(shù)。4、對有出走企圖的患者，要及時掌握，重點觀察其動態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)出走先兆跡象，采取措施，謹防患者出走。5、對出走企圖強烈的患者不宜帶出病區(qū)活動，應安置在重病室專人監(jiān)護或遵醫(yī)囑暫時約束保護。6、一旦發(fā)現(xiàn)患者出走，值班者應呼叫其他工作人員電告門衛(wèi)關好大門，防范患者走出院外，迅速展開尋找，同時報告所在病區(qū)護士長（或負責醫(yī)生）。7、若判斷患者已離開醫(yī)院，則應采取如下措施。 (1)立即報告上級部門，逢節(jié)假日報告值班護士長及行政總值班。同時通知患者可能前往的家屬及親戚朋友，請他們協(xié)助尋找。(2)同時組織病區(qū)工作人員在市內(nèi)有關車站尋找。(3)若24小時沒有出走患者的信息，則上報所在地區(qū)派出所、公安分局。(4)若有出走患者的信息，則組織人員派車接回。患者出走(二)出走應急處理流程 立即電告門衛(wèi)關閉大門呼叫其他工作人員當班護士報告病區(qū)護士長及負責醫(yī)生，節(jié)假日報告值班護士長及行政總值班錄找患者組織人員院外出走通知家屬協(xié)助尋找由病房護士長及負責醫(yī)生安排院外尋找找回應做好安撫工作24小時內(nèi)沒找回，上報所在地區(qū)派出所、公安分局及時寫好護理記錄 （七）患者發(fā)生輸液反應時的應急預案及流程1、立即更換液體及輸液器，維持靜脈通路。2、及時報告主管醫(yī)生或值班醫(yī)生。3、積極配合醫(yī)師對癥治療、搶救。如寒戰(zhàn)者給予保暖、高熱者給予冰敷，必要時吸氧，并按醫(yī)囑給藥物處理。4、按醫(yī)囑留取標本及抽血培養(yǎng)。5、檢查液體質(zhì)量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；用消毒巾、膠袋，把輸液瓶（袋）連滴管、針頭包好，放冰箱保存，記下藥液的名稱、劑量、廠家、批號，與藥劑科聯(lián)系，待藥劑科轉交相關部門抽樣檢查。6、如患者或家屬懷疑藥物、輸液用物有問題時，醫(yī)務人員與患者或家屬共同封存輸液用物，并由醫(yī)方保管。7、上述各項均應填寫輸液反應報告表，上報藥劑科。保留藥液送藥劑科，必要時取發(fā)生反應的藥液及輸液器送檢，同時取相同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。及時報告醫(yī)生，并按醫(yī)囑給藥，必要時配合醫(yī)生進行搶救加強觀察并做好護理記錄，記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程。發(fā)生輸液反應應及時填寫輸液反應報告表，并向藥劑科等相關部門匯報。立即停止輸液，重新更換液體和輸液器，維持靜脈通路。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)輸液反應（八）患者發(fā)生靜脈空氣栓塞的應急預案及流程1、 發(fā)現(xiàn)輸液器內(nèi)出現(xiàn)氣體或患者出現(xiàn)空氣栓塞癥狀時，立即停止輸液，將患者置左側臥位和頭低腳高位，同時給予氧氣吸入。2、 更換輸液器或排空輸液內(nèi)殘余空氣。同時通知主管醫(yī)生及病房護士長。3、 密切觀察患者病情變化，配合醫(yī)生積極搶救。4、 做好護理記錄。發(fā)現(xiàn)輸液器內(nèi)出現(xiàn)氣體或患者出現(xiàn)空氣栓塞癥狀時認真做好護理記錄密切觀察患者病情變化、配合醫(yī)生積極搶救。更換輸液器或排空輸液內(nèi)殘余空氣。立即停止輸液，將患者置左側臥位和頭低腳高位，同時給予氧氣吸入。同時通知主管醫(yī)生及病房護士長。（九）輸液過程中出現(xiàn)肺水腫的應急預案及流程1、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時，立即停止輸液或將輸液速度降至最低。2、將患者安置至端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔。3、及時與醫(yī)生聯(lián)系進行緊急處理。4、加壓給氧，減少肺泡內(nèi)毛細血管滲出，同時濕化瓶內(nèi)加入2030的酒精，改善肺部氣體交換，緩解缺氧癥狀。5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴血管和強心藥物。6、必要時進行四肢輪流結扎，每隔510分鐘輪流放松一側肢體止血帶，可有效地減少回心血量。7、密切觀察病情，認真記錄搶救過程。8、患者病情平穩(wěn)后，加強巡視，重點交接班。輸液過程中出現(xiàn)患者肺水腫患者病情平穩(wěn)后，加強巡視并重點交接班。認真做好病情及搶救過程記錄必要時，進行四肢輪流結扎遵醫(yī)囑給予藥物治療加壓給氧，濕化瓶內(nèi)加入20%30%的酒精將患者安置為端坐位，雙腿下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔及時與醫(yī)生聯(lián)系進行緊急處理立即停止輸液或將輸液速度減慢至最低，保留靜脈通路（十）患者發(fā)生噎食時的應急預案及流程噎食防范預案噎食是指食物堵塞咽喉部或卡在食管的狹窄處甚至誤入氣管，引起呼吸抑制，危及生命。常見因搶食、暴食、藥物不良反應所致。因此，從積極預防著手，根據(jù)患者不同的特點，因人而異，制定預案，進行護理干預。1、精神障礙患者一般采用集體用餐方式，開飯期間護理人員應嚴密觀察患者進食情況，并勸導患者細嚼慢咽，酌情協(xié)助，防止噎食，或力爭對噎食者早發(fā)現(xiàn)、早急救。2、對暴食和搶食患者。安排單獨進餐，勸其放慢進食速度，禁止患者將饅頭帶回病室。3、對年老或藥物反應嚴重、吞咽動作遲緩的患者給予軟食或無牙飲食，必要時予以每口少量喂食，專人照顧。4、發(fā)現(xiàn)噎食者，就地急救，分秒必爭，立即有效清除口咽部食物、疏通呼吸道，同時通知醫(yī)生。具體采取一樞二置的方法或Heimli（海姆立克急救法）手法。(1)一摳：是用中指、示指從患者口腔中摳出或用食管鉗取出異物。(2)二置：是將患者倒置，用掌拍其后背，借助于震動，使食物松動，向喉部移動而掏之。(3)Heimli（海姆立克急救法）手法：雙手環(huán)繞患者腰間，左手握拳并用拇指突起部頂住患者上腹部，右手握住左拳，向后上方用力沖擊、擠壓。噎食應急處理流程發(fā)生噎食呼叫其它工作人員當班護士摳出患者口腔中的異物 通知醫(yī)生 如窒息仍未緩解方法1：將患者倒置、拍背，摳出食物方法2（Heimli手法）：雙手環(huán)繞患者腰間，左手握拳并用拇指突起部頂住患者上腹部，右手握住左拳，向后上方用力沖擊、擠壓。麻醉醫(yī)生氣管切開遵醫(yī)囑協(xié)助搶救正確及時寫好護理記錄觀察生命體征開通靜脈通路，心肺復蘇 （十一）患者發(fā)生沖動時的應急預案及流程沖動防范預案 沖動行為是指直接傷害他人的軀體或某一物體的嚴重破壞性攻擊行為，給患者及周圍環(huán)境造成危害性影響。因此在平時工作中應采取恰當?shù)淖o理措施，預防及終止沖動行為的發(fā)生。其方法歸納如下。1、為患者創(chuàng)造一個安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，做好分級護理及管理工作。2、多方面了解患者的心理需求，及時滿足患者的合理要求，避免與患者發(fā)生正面沖突，減少誘發(fā)因素。3、鼓勵患者以適當?shù)姆绞奖磉_和宣泄情感，對有沖動趨勢的患者應明確告之行為造成的后果，根據(jù)患者的興趣、愛好組織適當?shù)膴蕵坊顒?，使其旺盛的精力得到應有的疏泄，轉移分散其沖動意圖。4、加強病區(qū)的巡視工作，對有沖動傾向的患者，其動態(tài)表現(xiàn)應在工作人員視線范圍內(nèi)，力爭將沖動行為控制在萌芽狀態(tài)。5、對情緒不穩(wěn)、激惹性增高的患者及時與醫(yī)生聯(lián)系處理，有效控制精神癥狀。6、一旦發(fā)生患者沖動，值班護士應立即呼叫其他工作人員協(xié)助，同時穩(wěn)定患者情緒，疏散圍觀患者。7、如果患者手中有危險品，應與其他工作人員協(xié)助巧妙奪取。8、遵醫(yī)囑隔離約束患者，并用藥物控制患者的情緒，做好約束患者的基礎護理和心理護理。9、正確及時寫好護理記錄。 沖動應急處理流程患者沖動當班護士呼叫其它工作人員，通知醫(yī)生疏散圍觀患者用簡潔語言穩(wěn)定患者情緒 正確及時寫好護理記錄遵醫(yī)囑用藥控制患者情緒隔離約束沖動患者乘其不備奪取患者手中危險品（十二）住院患者發(fā)生消化道大出血時的應急預案及流程1、發(fā)生大出血時，囑患者絕對臥床休息，頭偏向一側，防止嘔出的血液吸入呼吸道。2、即通知醫(yī)生，備好搶救車、負壓吸引器、麻醉機、三腔二囊管等搶救設備，積極配合搶救。3、迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑實施有效輸液輸血及應用各種止血治療。4、及時清除血跡、污物。5、給予氧氣吸入。6、注意保暖，做好心理護理。關心安慰患者。7、嚴密觀察監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時進行心電監(jiān)護。8、準確記錄出入量。觀察嘔吐物和大便的性質(zhì)、顏色、量、次數(shù)。有異常及時報告醫(yī)生，并配合處理。9、熟練掌握三腔二囊管的操作和插管前后的觀察護理。10、遵醫(yī)囑進行冰鹽水洗胃：生理鹽水維持4，一次灌注250ml，然后抽出反復多次，直至抽出液清澈為止。11、采用冰鹽水洗胃仍出血不止者，按醫(yī)囑胃內(nèi)注入去甲腎上腺素溶液，即冰鹽水100ml加去甲腎上腺素8mg，30分鐘后抽出，每小時一次，可根據(jù)出血程度的改善，逐漸減少次數(shù)，直至出血停止/夾閉。12、認真做好護理記錄，加強巡視和交接班。住院患者發(fā)生消化道大出血時血壓下降、心率加快、皮膚濕冷、面色蒼白、病人出現(xiàn)嘔血、黑便、胸悶、心悸等情況腸鳴音亢進等給予氧氣吸入保持呼吸道通暢，及時清理血污。囑患者絕對臥床休息，頭偏向一側，穩(wěn)定患者的情緒。通知醫(yī)生建立兩條有效的大靜脈通路，遵醫(yī)囑實施配血及有效輸液輸血、止血治療等，維持有效的循環(huán)血量。認真做好護理記錄，加強巡視做好交接班嚴密觀察監(jiān)測患者病情變化，嚴格記錄出血量，監(jiān)測生命體征。關心安慰患者，減輕患者心理負擔。（十三）發(fā)現(xiàn)傳染病患者時的應急預案及流程1、根據(jù)傳染源的性質(zhì)，立即采取相應的隔離措施。2、保護同病室的患者。3、患者應用的物品按消毒隔離要求處理。4、患者出院、轉出后，應按傳染源性質(zhì)進行嚴格的終末消毒。發(fā)現(xiàn)傳染患者時立即通知醫(yī)生保護同病室的患者，必要時應隔離觀察或轉傳染病醫(yī)院遵醫(yī)囑進行各種止血治療。如應用三腔二囊管壓迫止血、冰鹽水洗胃等?；颊邞玫奈锲钒聪靖綦x要求處理患者出院、轉出后，應嚴格按傳染源性質(zhì)進行嚴格的終末消毒（十四）住院患者用藥錯誤處理應急預案及流程1、當發(fā)現(xiàn)者是醫(yī)護人員時，立即停止正在使用的藥物：如停止靜脈輸液或回收未曾服完的口服藥；當發(fā)現(xiàn)者是患者家屬時，要妥善處理和安慰患者及其家屬；與當班醫(yī)生一起，做好解釋及道歉工作，若病人家屬意見較大不能處理時，及時報告科室負責人。2、報告護士長及當班醫(yī)生，必要時報告醫(yī)院相關職能部門及院領導。3、采取恰當護理措施，密切觀察患者病情及其反應。4、由個人填寫護理工作缺陷表，護士長作出調(diào)查并組織護理人員進行分析討論，提出整改措施于一周內(nèi)上報護理部。5、科室每月組織會議一次，分析討論本月出現(xiàn)的護理工作關鍵問題，提出整改意見和措施，限期整改。住院患者用藥錯誤發(fā)現(xiàn)者是患者家屬時發(fā)現(xiàn)者是醫(yī)務人員時立即停止用藥及妥善處理和安慰患者及其家屬。立即停止正在使用的藥物及時報告當班醫(yī)生/科室負責人/護士長/醫(yī)院領導采取恰當護理措施，密切觀察病人病情及其反應個人填寫護理工作缺陷表科室討論分析，上報護理部。組織分析討論提出整改意見和措施（十五）住院患者燙傷的應急預案及流程1、發(fā)現(xiàn)患者燙傷，立即清除致熱源。2、評估患者病情，緊急處理燙傷部位。立即通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，報告受傷情況，認真及時執(zhí)行醫(yī)囑。3、記錄燙傷經(jīng)過、部位、面積與深度，以及其他的癥狀和體征及處理措施4、向護士長匯報病人燙傷情況。5、護士長召集全科護士進行討論，并在24小時內(nèi)上報護理部。 6、按燙傷的程度的分型，按醫(yī)囑補充相應的液體，同時加用抗生素，然后搽濕潤燙傷膏至恢復。評估患者病情護士長召集全護士討論，并在24小時內(nèi)上報護理部向護士長匯報病人燙傷情況記錄燙傷經(jīng)過、部位、面積與深度，以及其他的癥狀和體征及處理措施 認真按醫(yī)囑及時執(zhí)行通知醫(yī)生，報告受傷情況緊急處理燙傷部位立即清除致熱源（熱水袋、紅外線燈等）（十六）住院患者發(fā)生過敏性休克時的應急預案及流程1、發(fā)生過敏性休克后，立即停藥，使患者平臥。并請旁人幫助呼叫其他醫(yī)務人員。2、立即給予腎上腺素1mg皮下注射或靜推，給予高流量氧氣吸入，保持呼吸道通暢。3、迅速建立靜脈通道，按醫(yī)囑使用其他藥物如：地塞米松10mg靜脈注射或用氫化可的松200 mg加5%或10%葡萄糖液500 ml靜脈滴注。當患者出現(xiàn)脈搏細弱，大汗淋漓，口唇發(fā)鉗，血壓下降時，遵醫(yī)囑給予升壓，如多巴胺、間羥胺等，應嚴格控制滴速。4、迅速準備好各種搶救用品及藥品(如氣管切開包、喉鏡、開口器、吸引器、呼吸興奮劑、血管活性藥物等) 。當呼吸受抑制時，應立即進行口對口呼吸，并肌肉注射尼可剎米或洛貝林等呼吸興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時,應立即準備氣管插管或配合行氣管切開術。5、患者出現(xiàn)心跳驟停時，立即行胸外心臟擠壓，直至患者出現(xiàn)自主呼吸和心跳。6、護理人員應嚴密觀察患者生命體征，記錄搶救過程。平臥位腎上腺素1mg皮下注射或靜推地塞米松10mg靜推吸氧必要時呼吸皮囊給氧喉頭水腫：氣管插管或氣管切開記錄搶救過程監(jiān)測生命體征按醫(yī)囑使用其他藥物立即終止過敏源接觸過敏源后出現(xiàn)呼吸困難，支氣管哮喘音，血壓下降，心動過緩等癲癇持續(xù)狀態(tài)患者應急預案及流程1、患者發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)時，應立即讓患者平臥，防止摔傷，并通知醫(yī)生。2、解開衣領、衣扣，頭偏向一側，及時吸痰和給氧。3、取下假牙，盡快將纏有紗布的壓舌板或手帕卷置于患者口腔的一側，上下臼齒之間，以防咬傷舌和頰部，對抽搐的肢體不能用暴力按壓、以免骨折、脫臼等。4、放置床檔，以防墜床、保持環(huán)境安靜，避免強光刺激。5、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、抗癲癇藥和脫水劑等。6、在發(fā)作期，護士需守護在床旁，直至病人清醒。 7、護士應嚴密觀察患者的生命體征、意識、瞳孔的變化，注意有無窒息、尿失禁等，如有異常應及時通知醫(yī)師進行處理，做好詳細的記錄。（十八）緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配預案及流程1、護理單元突發(fā)緊急事件時。2、護士應逐級上報護士長、護理部（雙休日、節(jié)假日、午間、夜間同時通知行政總值班）。3、啟動緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配方案。4、護士長組織病區(qū)內(nèi)增援，科室人員無法滿足需求時啟動后續(xù)預案，通知護理部聯(lián)絡人準備增援人員。5、護理部按緊急狀態(tài)持續(xù)時間、發(fā)展進程，病員危重程度及實際工作量，及時啟動護理應急小組成員增援6、突發(fā)緊急事件終止癲癇持續(xù)狀態(tài)患者應急預案及流程四肢和軀體出現(xiàn)全身性骨骼肌強直性收縮或陣攣性收縮，兩者也可同時發(fā)生?？砂橛辛骺谒⒋笮”闶Ы?、暫時性呼吸停止，意識喪失等癥狀立即平躺，解開衣領和褲袋轉移患者周圍物品床欄保護觀察呼吸無有糾正低血糖、低血鈣、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等降血壓高熱時降溫CPR用裹有紗布的壓舌板置于上、下臼齒之間吸氧、環(huán)境安靜抽搐時不可強壓肢體，以防骨折使用鎮(zhèn)靜藥物針刺或用手指按壓人中腦部疾病全身性疾病癔癥脫水，保護腦細胞，高熱時降溫暗示、鎮(zhèn)靜治療（十八）緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配預案及流程突發(fā)緊急事件終止護理部按緊急狀態(tài)持續(xù)時間、發(fā)展進程，病員危重程度及實際工作量，及時啟動護理應急小組成員增援通知護理部聯(lián)絡人準備增援人員科室人員無法滿足需求時啟動后續(xù)預案護理單元突發(fā)緊急事件逐級上報護士長、護理部（雙休日、節(jié)假日、午間、夜間同時通知行政總值班）啟動緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配方案護士長組織病區(qū)內(nèi)增援十九）急診科護理人員應急預案和流程1、 引發(fā)3人以上死亡或10人以上傷亡的重大突發(fā)事件：如火災、地震、臺風、暴力事件、爆炸等。傷員送至急診搶救室時，立即匯報醫(yī)院總值班、護士長、護理部（白天）；立即匯報醫(yī)院總值班、護士長等（夜班）。2、 綜合評估事件性質(zhì)、傷亡情況、目前救治情況，啟動呼叫系統(tǒng)，開通綠色通道。3、 急診科人員配合醫(yī)生積極搶救急診科護理人員應急預案4、 急診科護理人員應急預案流程引發(fā)3人以上死亡或10人以上傷亡的重大突發(fā)事件：如火災、臺風、暴力事件、爆炸等。傷員送至急診搶救室立即匯報：醫(yī)院總值班、護士長、護理部（白天）；立即匯報醫(yī)院總值班、護士長（夜班）。啟動急診呼叫系統(tǒng)開通綠色通道復蘇搶救急診觀察室觀察輕患者危重患者準備床位，組織搶救病房住院病房住院（二十）門診患者發(fā)生意外事件應急預案及流程1、門診病人發(fā)生意外事件時，初步評估患者，就地搶救，根據(jù)病情，妥善安置于平車。2、立即通知門診部主任、急診護士長，說明樓層、科室、病情等。3、立即通知門診醫(yī)生，必要時呼叫搶救小組成員。進行相應的緊急處理。4、與醫(yī)生共同轉運至急診室門診患者發(fā)生意外時事件與醫(yī)生共同轉運至病房住院觀察或急診科再次評估病情緊急處理：1. 心肺復蘇2保持呼吸道通暢3迅速建立靜脈通道4測BP、P、R、T等5保暖、心理安慰等初步評估患者，就地搶救，根據(jù)病情，妥善安置于平車。通知門診部說明樓層、科室、病情通知急診護士長呼叫搶救小組成員呼叫醫(yī)生（二十一）患者發(fā)生壓瘡的應急預案及工作流程：（一）應急預案1、患者發(fā)生壓瘡時，護士應立即報告醫(yī)生、護士長，進行病情初步判斷，采取相應的護理措施，建立翻身卡，嚴格床旁交接班并記錄。2、與家屬溝通，院外帶入者請家屬在壓瘡報告單上簽字確認，同時填寫壓瘡登記表報護理部。3、護士長或護理組長監(jiān)督護理措施的落實情況，并進行評估，分析糾正治療護理措施并記錄組織全科護士討論，發(fā)現(xiàn)問題的焦點評估壓瘡并去除誘發(fā)因素患者發(fā)生壓瘡時及時與患者家屬溝通記錄壓瘡的發(fā)生、發(fā)展、治療方法、護理措施以及對病人的影響情況立即報告主管醫(yī)生、護士長對原因進行分析，找出對策提出改進的具體方法，并實施填寫壓瘡報表，上交護理部附件：高危壓瘡患者報告路徑院內(nèi)壓瘡質(zhì)控小組新患者入院Braden12分患者臨床護士評估科內(nèi)壓瘡質(zhì)控護士（責任護士）/護士長護理部科內(nèi)質(zhì)控1. 核實，患者床邊指導和教育，檢查護理措施的落實情況，并隨訪評估。2. 2.收集資料，統(tǒng)計分析臨床中存在的問題并提出解決方案。3. 做好資料收集。小組成員現(xiàn)場評估與指導院內(nèi)質(zhì)控壓瘡小組將月報表上交護理部分析總結反饋到臨床（二十二）患者發(fā)生中毒應急預案及流程1、發(fā)現(xiàn)患者中毒時，立即通知醫(yī)生，同時評估患者中毒程度，了解中毒的物質(zhì)。2、護士立即準備搶救藥物和儀器，積極配合醫(yī)生進行搶救。3、監(jiān)測神志、生命體征等改變。4、按醫(yī)囑使用解毒劑及其他藥物。5、及時記錄病情變化及搶救過程監(jiān)測神志、生命體征等改變發(fā)現(xiàn)患者中毒時，評估中毒程度了解中毒的物質(zhì)經(jīng)呼吸道中毒經(jīng)消化道中毒經(jīng)皮膚黏膜中毒氧療：吸氧、機械通氣、高壓氧治療呼吸系統(tǒng)監(jiān)護：ABG、SpO2肺部聽診及氣道分泌物觀察催吐、洗胃、觀察胃內(nèi)容物性質(zhì)及量肝、腎功能監(jiān)護清潔、沖洗污染皮膚及黏膜觀察記錄污染皮膚黏膜情況立即通知醫(yī)生按醫(yī)囑使用解毒劑及其他藥物及時記錄病情變化及搶救過程（二十三）護理人員職業(yè)暴露應急預案及流程1、護理人員如有接觸性污染時，用洗手液/流動水清洗皮膚，生理鹽水沖洗黏膜。2、如發(fā)生侵入性損傷，輕輕擠壓傷口邊緣擠出污染血液，洗手液/流動水清洗皮膚，生理鹽水沖洗黏膜，禁止傷口局部按壓，用75%酒精/0.5%碘伏消毒包扎傷口。3、報告防治科作相應的處理4、填寫意外損傷報告表5、呈報防治科備案（二十四）醫(yī)護人員發(fā)生針刺傷時的應急預案及流程1、醫(yī)護人員在進行醫(yī)療操作時，如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖銳物體劃傷刺破時，應立即輕輕擠壓傷口邊緣，擠出污染血液，用洗手液和大量的清水沖洗被刺的傷口然后用碘伏和酒精消毒，必要時進行傷口包扎，并進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。2、被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應在24 h內(nèi)抽血查乙肝、丙肝抗體，必要時同時抽患者血對比。同時注射乙肝免疫高價球蛋白，按1個月、3個月、6個月接種乙肝疫苗。3、被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應在24 h內(nèi)抽血查HIV抗體,必要時同時抽患者血對比，按1個月3個月、6個月復查，同時口服賀普丁(拉米呋定)每日1片，并通知防治科、醫(yī)務科、院內(nèi)感染科進行登記、上報、追訪等。護理人員職業(yè)暴露應急預案及流程圖發(fā)現(xiàn)職業(yè)暴露填寫意外損傷報告表接觸性污染洗手液/流動水清洗皮膚，生理鹽水沖洗黏膜侵入性損傷輕輕擠壓傷口邊緣擠出污染血液洗手液/流動水清洗皮膚，生理鹽水沖洗黏膜，禁止傷口局部按壓75%酒精/0.5%碘伏消毒包扎傷口呈報防治科備案報告防治科作相應的處理醫(yī)務人員針刺傷應急預案流程圖：復查同時口服賀普丁結束防治科核實針刺傷輕輕擠壓傷口邊緣，擠出污染血液，用洗手液和大量的清水沖洗被刺的傷口碘伏消毒傷口，必要時包扎查乙肝病毒定性/定量陽性報院感質(zhì)控員登記職業(yè)暴露登記本報科主任/護士長核實陰性/弱陽性被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷時陰性弱陽性發(fā)職業(yè)暴露登記表小時內(nèi)注射免疫球蛋白復印本人患者的化驗單，填寫登記表，整理注射發(fā)票上報防治科報銷（二十五）突發(fā)腦疝應急預案及流程1、護理人員發(fā)現(xiàn)患者有腦疝癥狀時，如一側瞳孔進行性散大、意識進行性障礙、肌力進行性下降時，立即通知醫(yī)生進行搶救，抬高床頭1530高流量吸氧，保持呼吸道通暢。2、護理人員發(fā)現(xiàn)患者有腦疝癥狀時，如劇烈頭痛、頻繁繁嘔吐、血壓上升、脈搏慢而有力，伴有不同程度的意識障礙，健側肢體活動障礙等。立即通知醫(yī)生，同時置患者側臥位或仰臥位，頭偏向一側，迅速給予氧氣吸入，迅速建立靜脈通路?；颊邿┰陼r，要防止墜床。 3、遵醫(yī)囑給脫水、降低顱內(nèi)壓藥物，通常使用甘露醇250ml快速靜滴或速尿20mg靜推。4、及時給予吸痰，同時給予心電、血壓、血氧飽和度等監(jiān)測。5、嚴密觀察患者瞳孔、意識、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度的變化，及時報告醫(yī)生。6、患者出現(xiàn)呼吸、心跳停止時，應立即采取胸外心臟按壓、氣管插管、簡易呼吸器或人工呼吸機輔助呼吸等心肺復蘇措施，并遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑及強心劑等藥物治療。7、記錄搶救過程。突發(fā)腦疝應急預案及流程圖：枕頸部劇痛、血壓升高、呼吸變慢、脈搏變慢、突發(fā)呼吸停止，意識喪失一側瞳孔進行性散大意識進行性障礙肌力進行性下降做好急診手術準備有手術指征觀察意識瞳孔、生命體征、肌力變化、頭痛、嘔吐癥狀小腦幕切跡疝甘露醇快速靜滴或速尿靜推枕骨大孔疝甘露醇250ml快速靜滴或速尿20mg靜推平臥位，開放氣道，加壓面罩人工呼吸，氣管插管抬高床頭1530高流量吸氧，保持呼吸道通暢如果已有腦室外流者，放低引流袋加快引流無手術指征立即通知醫(yī)生觀察意識、瞳孔、生命體征、肌力變化、頭痛、嘔吐癥狀 有手術指征 無手術指征 如出現(xiàn)呼吸困難做好急診手術準備 （二十六）急腹癥應急預案及流程1、 患者出現(xiàn)急腹癥癥狀時，如腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱等癥狀，同時腹部局部或彌漫性膨隆，腹部體征、腸鳴音異常等。立即通知醫(yī)生。2、立即給予禁食、禁飲，按醫(yī)囑給予正確用藥。3、嚴密觀察命體征、腹部體征及伴隨癥狀，評估疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、有無放射痛等。4、作好記錄。腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱等腹部局部或彌漫性膨隆，腹部體征、腸鳴音異常等觀察生命體征、腹部體征及伴隨癥狀評估疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、有無放射痛等立即通知醫(yī)生診斷不確診斷明確止痛根據(jù)情況禁食抗休克抗感染糾正水、電解質(zhì)失衡禁食、禁水禁止痛藥禁灌腸禁服藥有手術指征無手術指征做好術前準備送外院繼續(xù)治療（二十七）心跳驟停應急預案及流程：1、心臟驟停時，護理人員應在確保自身和患者安全的前提下就地進行復蘇搶救。2、判斷意識，如無意識，高聲呼救，尋求他人幫助，記錄時間，立即通知醫(yī)生。心電監(jiān)護，推急救車。3、判斷大動脈搏動，時間少于10秒，將病人仰臥于硬板床上，立即進行徒手心肺復蘇。2、建立靜脈通道，準備好相關器械及藥物，遵醫(yī)囑給藥。3、嚴密觀察心率、心律、血壓、呼吸的變化，及時報告醫(yī)生。配合醫(yī)生進行氣管插管準備。4、患者病情好轉，生命體征平穩(wěn)后，護士應安慰患者和家屬。5、搶救結束后，及時準確地記錄搶救過程。 心跳驟停應急預案及流程：心臟驟停評估現(xiàn)場，環(huán)境安全立即判斷意識，（拍患者雙肩有無反應檢查呼吸，（觀察患者胸部起伏）同時判斷脈搏（觸摸頸動脈搏動）擺放患者體位（仰臥在堅實的平面或硬板上）解開衣領及腰帶胸外心臟按壓（按壓頻率至少100次/分按壓，深度至少5cm） 開放氣道（采取仰頭抬頦法）人工呼吸（2次）簡易呼吸器人工呼吸，有氧時，調(diào)節(jié)氧流量至少1012L/min)口對口人工呼吸（吹氣時間大于1秒，吹氣量為500600ml）評估復蘇效果，進一步生命支持（建立靜脈通道、心電監(jiān)護、糾正低血壓、改善微循環(huán)、腦復蘇等）（二十九）昏迷患者應急預案及流程圖昏迷:是指意識完全消失，施以刺激不可能喚醒?；杳杂址譃闇\昏迷、深昏迷。常以某些反射（吞咽反射、咳嗽反射、瞳孔對光反射、角膜反射等）的存在或消失作為判斷昏迷深度的指標。淺昏迷時對強刺激又反應，上述反射減弱。深昏迷時對各種刺激均無反應，上述各種反射消失。1、基礎護理：1.1口腔護理：分泌物殘留可發(fā)生口腔炎、口腔潰瘍。一般12次/日，根據(jù)患者不同情況備開口器、漱口液（長用漱口液有生理鹽水、0.02%呋喃西林液、1%3%過氧化氫溶液、1%4%碳酸氫鈉溶液、口靈）。1.2皮膚護理：重點是防止壓瘡，與長期臥床有關。一般2h/次翻身，翻身時不可拖拉以免擦傷皮膚，對于易發(fā)生壓瘡的部位更應注意保護，避免長時間受壓，保持床單元的整潔、干燥，潮濕后隨時更換。每周擦浴一次。1.3各引流管的護理：昏迷患者需長期留置尿管防止尿失禁，故2次/日消毒尿道口，防止尿道感染。引流管根據(jù)不同部位觀察引流液的顏色、質(zhì)、量并記錄。確保引流管的妥善固定、密閉、通暢。發(fā)現(xiàn)異常及時匯報并處理。1.4動、靜脈置管的護理：昏迷患者需長期留置外周靜脈或深靜脈管輸液，故1次/日消毒更換敷貼，防止脈管炎發(fā)生。1.5長期昏迷的患者末梢循環(huán)不好，冬季時手腳越發(fā)冰涼，家屬在用熱水袋給患者取暖時，一定要注意溫度不可過高，一般低于攝氏50度，以免發(fā)生燙傷。1.6躁動不安的患者應加床檔，必要時使用保護帶，防止患者墜床、摔傷。1.7對眼睛不能閉合者，可給患者涂用抗生素眼膏并加蓋濕紗布，以防結膜、角膜炎的發(fā)生。1.8各種管道均應按規(guī)定貼有標示，昏迷患者需佩戴腕帶，并注明床號、姓名、性別、年齡、診斷等信息。2、生命體征的監(jiān)測：一般來說生命體征可直接反映患者全身狀況，嚴密觀察生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時匯報并處理。2.1體溫的監(jiān)測：（1）體溫過高，一般為術后吸收熱、感染，神外科患者一般為中樞性發(fā)熱或腦干損傷。應及時物理降溫并匯報醫(yī)生。（2）體溫過低，一般為休克患者或腦干損傷。應給予保暖并匯報醫(yī)生。2.2心率、心律的監(jiān)測：是反映心臟功能狀態(tài)的重要指標。（1）中樞性病變所致的心率變化：當心率過快時可用胺碘酮等，當心率過慢時可用阿托品、6542等。（2）心血管病變所致的心率變化：在處理上主要以糾正引起心律變化的原因為主，如低血容量性休克，應考慮補液、輸血，而對心排量低的患者則以強心利尿，補液時用膠體為主。2.3呼吸監(jiān)測：（1）呼吸過快：一般提示腦缺氧及顱內(nèi)壓增高。（2）呼吸過慢：在機體代償狀態(tài)下，呼吸過慢產(chǎn)生co2蓄積，在失代償狀態(tài)下可產(chǎn)生呼吸性酸中毒。2.4血壓的監(jiān)測：可作為有效循環(huán)狀態(tài)的重要指標。（1）血壓過高：根據(jù)情況可酌情給予降壓藥，如硝酸甘油、硝普鈉等。（2）血壓過低：有效循環(huán)血量不足引起的首先擴充血容量，再使用升壓藥。其他原因引起的應及時治療原發(fā)病并使用升壓藥，維持血壓的正常范圍。2.5瞳孔的觀察：正常瞳孔雙側等大等圓，位居中，邊緣整齊，在自然光下直徑為2-5mm.瞳孔直徑小于2mm為瞳孔縮小，小于1mm為針尖樣瞳孔。雙側瞳孔縮小常見于有機磷農(nóng)藥中毒、氯丙嗪、嗎啡中毒。單側瞳孔縮小提示腦疝早期。瞳孔大于5mm為瞳孔散大，雙側瞳孔散大見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷等，單側瞳孔增大提示同側顱內(nèi)病變所致腦疝發(fā)生。3、 呼吸道的管理：由于昏迷患者的咳嗽及吞咽反射減弱或消失，口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物墜積于肺部，可引起墜積性肺炎，故保持呼吸道的通暢，維持良好的氣體交換極為重要。3.1及時清除口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物、凝血塊等，一般2h/次吸痰，必要時酌增減，吸痰管應區(qū)分口、鼻腔或氣管插管或氣管切開處。3.2應采取側臥，以利于呼吸道分泌物排出，防止嘔吐物誤吸而引起吸入性肺炎，一般2h/次翻身，翻身時叩背使痰松動，有利于痰液排出。3.3舌后墜影響呼吸者，可采取側臥并托起下頜，必要時放置口咽通氣管。3.4周圍性氣道梗阻者，可放置口咽通氣管或氣管切開。3.5中樞性呼吸障礙者，應行氣管插管輔助呼吸。4、營養(yǎng)管理:由于患者意識不清，不能主動進食，尤其是當機體處于應激狀態(tài)下對能量的需要有所增加，故營養(yǎng)管理對于其生存至關重要。4.1日攝入量：急性期主要依靠靜脈輸液，每日入量一般為2500ml。4.2除消化道出血者可經(jīng)鼻飼供給營養(yǎng)物質(zhì)，但應注意適量緩給，使患者逐漸適應。4.3也可經(jīng)胃腸道灌注要素飲食。4.4發(fā)生應激性潰瘍或消化道出血者，不能經(jīng)胃腸道攝入營養(yǎng)時，則需實施胃腸外營養(yǎng)。 昏迷患者的應急預案流程圖注意病情及生命體征變化立即使患者平臥，頭偏向一側清除口鼻分泌物保持呼吸道的通暢，實施呼吸監(jiān)護，定時吸痰，必要時時進行氣管插管或氣管切開氧氣吸入，呼吸抑制時給予呼吸興奮劑或呼吸機輔助快速建立靜脈通道心電監(jiān)護，維持心功能的穩(wěn)定 對疑有食物中毒者，應取胃內(nèi)容物送化檢留置導尿，觀察尿量及顏色并記錄針對病因，做好各種搶救物品、藥品的準備工作（三十）急危重癥患者優(yōu)先診療程序及流程圖為了及時診斷與搶救急危重癥患者，使其得到優(yōu)先診療，保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制訂本程序。一、按照優(yōu)先分檢原則，以病人病情輕重為依據(jù)實施優(yōu)先診療，及時搶救各類型急診病人。二、對類（病情危重如呼吸心跳驟停、嚴重心律失常、重度創(chuàng)傷大出血等）、類（有潛在危及生命的可能如心腦血管意外、消化道出血等）患者實施優(yōu)先診療。三、急診值班實行首診負責制。四、遇危重急癥，值班醫(yī)生、護士迅速將患者接入診斷室或搶救室，立即投入診斷搶救；堅持“先救治、再辦理住院手續(xù)而后繳費”的原則，待病情趨穩(wěn)后再補辦有關手續(xù)。五、值班醫(yī)師在接到急診分診電話后，醫(yī)生即在住院樓門口等候，病人送達后，在救護車上簡