直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房.ppt

個案式護(hù)理查房11床李滿榮直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā) 肺轉(zhuǎn)移IV期 患者2014年行直腸癌手術(shù) 今年5月因 下腹脹痛不適 到醫(yī)院就診 考慮腸梗阻 對癥處理后癥狀緩解 6 7出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛 有腹瀉 10余次 天 未予以特殊處理 6 8晚間腹痛加重6 9門診擬 直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴肺轉(zhuǎn)移 將患者收入院 病程中患者飲食睡眠差 入院評估T37 8 P85次 分R20次 分 BP90 60mmHg身高150cm體重40kg6 9患者晚夜間有腹痛 呈陣發(fā)性絞痛 發(fā)熱 最高T38 7 有惡心 嘔吐 肛門排出少量水樣便 6 10患者肛門停止排氣 全腹有壓痛 腸鳴音活躍 檢查提示腸梗阻 醫(yī)囑下一級護(hù)理 病重 禁食胃腸減壓 肛管置入輔助排便排氣 加強(qiáng)補(bǔ)液支持 抗炎治療 6 10ADL30分Braden14分 6 14患者腹痛較前緩解 無腹脹 肛管自行脫出 肛門有排便 排氣 無惡心嘔吐 主要檢查及陽性體征 血常規(guī)白細(xì)胞1 59 109 L中性粒細(xì)胞1 2 109 L血紅蛋白87g L血小板98 109 L生化白蛋白36 9g L 主要檢查及陽性體征 立位腹部平片示左腹部可見弓形擴(kuò)張腸圈 可見散在小液平 提示腸梗阻 CT示直腸癌術(shù)后 吻合口上方團(tuán)狀灶 考慮復(fù)發(fā)可能伴不全性腸梗阻可能 飲食禁食心理狀態(tài)緊張 焦慮 積極配合醫(yī)護(hù)人員治療 治療 胃腸減壓 肛管置入排氣排便營養(yǎng)治療 果糖 平衡液能量合劑 氨基酸 脂肪乳消炎 左氧 地塞米松抑制腺體分泌 奧曲肽液體石蠟鼻飼 現(xiàn)有的護(hù)理問題及措施 腹痛與腸蠕動增強(qiáng)有關(guān)預(yù)期目標(biāo) 疼痛緩解護(hù)理措施 1 評估病人疼痛的性質(zhì)程度 2 關(guān)心體貼病人 并耐心向病人講解腸梗阻的引起疼痛的原因和治療方法 3 禁飲食 如病情好轉(zhuǎn) 梗阻緩解后12小時可試進(jìn)食少量流質(zhì) 但忌甜食喝牛奶 以免脹氣 4 遵醫(yī)囑給予解痙止痛劑 5 遵醫(yī)囑使用抗生素 控制感染 6 觀察病人腹痛情況 生命體征及腹部體征 凡出現(xiàn)絞窄性腸梗阻臨床表現(xiàn)的 應(yīng)及時通知醫(yī)生 準(zhǔn)備手術(shù)治療 效果評價 腹痛腹脹緩解 體溫過高與腹腔炎癥及白細(xì)胞下降有關(guān)預(yù)期目標(biāo)體溫在正常范圍護(hù)理措施 1 觀察病人體溫變化 每4小時測量體溫或根據(jù)病情變化隨時監(jiān)測 并做好記錄 2 給予物理降溫 3 遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充水分 必要時給予消炎藥 4 嚴(yán)密觀察病人的生命體征及病情效果評價 體溫恢復(fù)正常 營養(yǎng)失調(diào)與禁食 腫瘤的消耗有關(guān)預(yù)期目標(biāo) 病人能說出增加營養(yǎng)對康復(fù)的意義 體重增加護(hù)理措施 1 禁食期間遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充水分和營養(yǎng) 繼續(xù)保持有效的胃腸減壓 2 注意肛門是否排氣 若已排氣 可考慮拔除胃管 拔管后當(dāng)日給少量飲水 第二天給予流質(zhì)飲食 第五日給予半流質(zhì) 3 飲食宜營養(yǎng)豐富 易于消化 禁生硬刺激性食物 效果評價機(jī)體營養(yǎng)未改善 體液不足與攝入減少 禁食 丟失過多 發(fā)熱 嘔吐 胃腸減壓 預(yù)期目標(biāo)體液不足得到及時糾正護(hù)理措施 1 遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液 2 記錄24小時出入量 包括胃腸減壓量 尿量 嘔吐量等 4 嚴(yán)密觀察病情及體液平衡情況 5 遵醫(yī)囑給予止吐藥 預(yù)期目標(biāo)維持正常體液平衡 睡眠型態(tài)紊亂與腹痛腹脹有關(guān) 1 評估病人睡眠型態(tài)及是否需要輔助睡眠措施 2 鼓勵病人說出心理感受 指導(dǎo)采用聽音樂 緩慢的深呼吸等放松方法進(jìn)行自我調(diào)節(jié) 3 保持病房環(huán)境安靜 光線柔和 協(xié)助病人取舒適臥位 盡量減少不必要的干擾 保證其舒適安全 4 減少白天的睡眠時間和次數(shù) 5 遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥 6 提供臨睡前的舒適措施 7 必要遵醫(yī)囑給藥 8 觀察病人睡眠時間和質(zhì)量預(yù)期目標(biāo) 睡眠欠佳緩解 活動無耐力與血象的改變 病情有關(guān)預(yù)期目標(biāo)病人能耐受一般活動 活動能力達(dá)到或接近正常水平護(hù)理措施 1 評估病人生活水平 紅細(xì)胞和血紅蛋白的計數(shù) 2 向病人解釋取得諒解 與病人共同制定日?；顒佑媱?3 病情好轉(zhuǎn)后逐步增加活動量 4 靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)效果評價病人進(jìn)行適量活動時無不適 知識缺乏缺乏有關(guān)的護(hù)理知識預(yù)期目標(biāo)病人能說出需要注意的問題護(hù)理措施 1 主動向病人講解治療期間可能出現(xiàn)的情況 讓病人有足夠的心理準(zhǔn)備 主動積極配合治療 2 以多種形式向患者講解疾病的相關(guān)知識 3 做好健康宣教 鼓勵病人及家屬提出有關(guān)問題 耐心給予解釋和說明 4 注意肛門是否排氣 若常蠕動恢復(fù)正?？砂纬鑫腹?肛管 給流質(zhì)飲食 5 鼓勵病人多翻身 以利腸功能恢復(fù) 須注意妥善固定導(dǎo)管 效果評價病人及家屬了解導(dǎo)管的固定和注意事項 自理能力缺陷與禁食 病情進(jìn)展引起的乏力有關(guān)預(yù)期目標(biāo) 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理將呼叫器放在患者伸手可及之處經(jīng)常巡視病人 以滿足患者所需效果評價 腹瀉與可能是伊立替康導(dǎo)致的遲發(fā)型腹瀉有關(guān)預(yù)期目標(biāo)病人排便次數(shù)減少 大便形成恢復(fù)正常護(hù)理措施 1 評估并記錄大便的次數(shù) 性狀 顏色 量 氣味及有無脫水 2 臥床休息避免緊張 3 保持肛門清潔干燥效果評價 排便次數(shù)減少 恐懼與不了解治療計劃及預(yù)感到治療對機(jī)體功能的影響有關(guān)預(yù)期目標(biāo)病人的恐懼減輕或消失 情緒穩(wěn)定 1 評估 評估病人有無血壓增高 失眠 緊張 煩躁不安 心悸等恐懼表現(xiàn) 評估病人的心理狀態(tài)和對疾病及治療的認(rèn)識 2 加強(qiáng)溝通 建立良好的護(hù)患關(guān)系 鼓勵病人以積極的心態(tài)面對疾病 3 心理與社會支持 介紹成功病例 增強(qiáng)病人信心 幫助患者建立良好的社會支持系統(tǒng) 安排家庭成員和朋友看望病人效果評價保持良好的情緒 自我形象的紊亂與留置胃管 肛管有關(guān)預(yù)期目標(biāo)病人能正確面對形象改變的現(xiàn)實鼓勵病人表達(dá)影響自我形象的原因及其對人際交往的憂慮 評估病人情緒 指導(dǎo)病人正確認(rèn)識當(dāng)前的現(xiàn)象解釋插管的原因 消除顧慮 腸梗阻緩解后 會拔除導(dǎo)管增加病人自信心效果評價能正確對待自我形象改變的事實 保持正常人際交往 潛在的并發(fā)癥及護(hù)理措施 失血性休克 感染性休克與腹腔內(nèi)出血 空腔臟器穿孔 感染等病變的程度加重有關(guān) 1 嚴(yán)密觀察病情變化 a定時觀察腹部癥狀和體征變化 如腹疼的部位 范圍 性質(zhì)和程度 b腹部檢查如發(fā)現(xiàn)腹膜刺激征出現(xiàn)或加重 示病情惡化 c動態(tài)觀察實驗室檢查的結(jié)果 d記錄液體出入量 2 全身情況良好或病情允許時 宜取半臥位 3 一般病人入院后都暫禁飲食 對診斷不明或病情嚴(yán)重者必須嚴(yán)格禁飲食 4 根據(jù)病情的需要或醫(yī)囑施行胃腸減壓 急性腸梗阻 胃腸道穿孔和急性胰腺炎必須做腸胃減壓 并保持有效引流 5 建立暢通的靜脈輸液通道 必要時輸血或血漿等 防止休克 糾正水 電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào) 加強(qiáng)營養(yǎng)支持 6 遵醫(yī)囑使用抗生素和甲硝唑 預(yù)防 控制感染 注意給藥濃度 時間 途徑及配伍禁忌等 7 及時做好術(shù)前準(zhǔn)備 如藥物過敏試驗 配血 備皮 常規(guī)實驗室檢查及器官功能檢查等 以備急診手術(shù)的需要 急腹癥病人一般禁止灌腸 禁止服用瀉藥 以免造成感染擴(kuò)散或某種病情的加重 8 病情觀察或非手術(shù)治療期間 如發(fā)現(xiàn)以下情況 應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系 考慮手術(shù)處理 a全身情況不良或發(fā)生休克 b腹膜刺激征明顯 c有明顯內(nèi)出血表現(xiàn) d經(jīng)短期非手術(shù)治療病情未見好轉(zhuǎn)反而惡化 有皮膚完整性受損的危險與長期臥床 禁食引起的消瘦有關(guān)定時翻身 減壓促進(jìn)局部的血液循環(huán)保持床單元平整 清潔 干燥 同時也要保持患者皮膚清潔正確使用便器加強(qiáng)營養(yǎng)支持 有胃腸減壓管有效能降低的可能與有影響引流管不暢的因素存在有關(guān)護(hù)理措施 1 插鼻胃管位置及深度應(yīng)合適 并妥善固定 避免翻身及活動時胃管扭曲受壓或脫出 2 連續(xù)腸胃減壓器前要檢查減壓裝置有無漏氣 及時調(diào)整好負(fù)壓 隨時檢查負(fù)壓有效性 3 保持腸胃減壓管的暢通 要經(jīng)常擠壓胃管 以防堵塞 使胃內(nèi)消化液 血液能通暢引流排出 減輕腹脹 以利于吻合口的愈合 4 為提高引流效果 病人應(yīng)取半臥位 5 密切觀察引流管的量 性質(zhì) 流出狀態(tài) 并于記錄 如有異常及時報告醫(yī)師處理 有導(dǎo)管滑脫的危險與為妥善固定導(dǎo)管有關(guān)護(hù)理措施在保障引流通暢的前提下 實施導(dǎo)管有效的固定加強(qiáng)對病人及家屬進(jìn)行引流管的目的 意義 護(hù)理知識宣教固定導(dǎo)管時松緊適宜 防止病人翻身導(dǎo)致導(dǎo)管脫落 預(yù)感性悲哀與病人知道疾病的預(yù)后有關(guān)加強(qiáng)心理支持 減輕悲哀在病人悲痛時 尊重病人 表示同情與理解 并讓家屬了解發(fā)泄的重要性與家屬共同討論并制定計劃照顧病人的措施 鼓勵家屬與病人多溝通交流通過各種心理護(hù)理措施 促進(jìn)病人的適應(yīng)性反應(yīng) 有受傷的危險與禁食引起的乏力有關(guān)環(huán)境合適的