成人幽門(mén)螺桿菌感染的治療指南.doc

.成人幽門(mén)螺桿菌感染的治療指南 (2016-12-20 17:40:52)轉(zhuǎn)載Fallone CA et al.Toronto consensus for the treatment of Helicobacter pylori infection in adults. Gastroenterology 2016 Apr 18;S0016-5085(16)30108-1.新的推薦強(qiáng)調(diào)四聯(lián)治療和需要了解當(dāng)?shù)啬退幪攸c(diǎn)。贊助機(jī)構(gòu)：加拿大胃腸病學(xué)會(huì)和加拿大幽門(mén)螺桿菌研究組目標(biāo)讀者：胃腸病專家，一般醫(yī)生背景：治療幽門(mén)螺桿菌感染由于抗生素耐藥增加而越來(lái)越難。專家委員會(huì)對(duì)于文獻(xiàn)做了系統(tǒng)回顧，對(duì)于成人根除治療做了推薦。委員會(huì)成員應(yīng)用GRADE方法（Grading of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation）對(duì)于推薦強(qiáng)度和證據(jù)水平分級(jí)，并應(yīng)用改良Delphi方法對(duì)于他們的共識(shí)水平進(jìn)行評(píng)價(jià)。強(qiáng)烈推薦l初始治療應(yīng)為14天（由于治療失敗越來(lái)越多）。l一線治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)乜股啬退幈O(jiān)測(cè)。l推薦的一線治療方案非鉍劑PPI為基礎(chǔ)的四聯(lián)治療（PPI +阿莫西林+甲硝唑+克拉霉素，PAMC）和有鉍劑為基礎(chǔ)的四聯(lián)治療（PPI +鉍劑+甲硝唑+四環(huán)素，PBMT）。lPPI為基礎(chǔ)的三聯(lián)治療（PPI +克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑）僅限于克拉霉素耐藥低于15%或根除成功率大于85%的地區(qū)。l左氧氟沙星三聯(lián)治療和序貫PPI為基礎(chǔ)的三聯(lián)治療不推薦。l推薦的初始治療后的補(bǔ)救治療是鉍劑為基礎(chǔ)的四聯(lián)治療（PBMT）和左氧氟沙星三聯(lián)治療（PPI +阿莫西林+左氧氟沙星，是有條件的推薦）；不推薦序貫治療。l對(duì)于含克拉霉素或左氧氟沙星的方案治療失敗者不應(yīng)該應(yīng)用含有這些藥物的方案作為補(bǔ)救治療。l含利福布?。≧ifabutin）的方案應(yīng)在其他三種方案失敗后選用。l不推薦常規(guī)加用益生菌減少不良反應(yīng)。簡(jiǎn)介盡管世界上某些地區(qū)幽門(mén)螺桿菌發(fā)病率下降，但是其感染仍存在于28%-84%的個(gè)體。西方國(guó)家總體發(fā)病率最低，但某些地區(qū)感染率也很高（阿拉斯加或加拿大土著達(dá)38%-75%）。幽門(mén)螺桿菌與十二指腸或胃潰瘍、早期胃癌和胃粘膜相關(guān)性淋巴組織（mucosa-associated lymphoid-tissue，MALT）淋巴瘤（0.01%）的發(fā)生和治療相關(guān)。其他建議治療的情況有：高危個(gè)體的胃癌預(yù)防、未研究者、功能性消化不良患者，證據(jù)表明根除感染可以使一部分患者癥狀持續(xù)改善。幽門(mén)螺桿菌抗生素耐藥株的增加導(dǎo)致傳統(tǒng)治療方案有效率下降。質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）三聯(lián)治療（一種PPI加下列抗生素之二：克拉霉素、阿莫西林或甲硝唑）7-10天曾是標(biāo)準(zhǔn)方案和推薦的一線治療，但效果越來(lái)越差，有些研究報(bào)道根除率低于50%?；颊咭缽男圆蛔憧赡苁侵委熓〉牧硪粋€(gè)原因。曾有建議幽門(mén)螺桿菌治療的目標(biāo)應(yīng)根除率90%。這種人為擬定的閾值并不容易達(dá)到，特別是在真實(shí)世界環(huán)境里。然而，應(yīng)該首先選用最有效的治療以減少花費(fèi)、不便和治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。幽門(mén)螺桿菌根治方案中常用的有：鉍劑四聯(lián)治療（PPI +鉍劑+甲硝唑+四環(huán)素，PBMT），非鉍劑四聯(lián)治療（同時(shí)：PPI +阿莫西林 甲硝唑 克拉霉素，PAMC；或序貫：PPI +阿莫西林PA繼以PPI +甲硝唑+克拉霉素PMC），PPI三聯(lián)治療（PPI +阿莫西林+克拉霉素，PMC；或PPI +阿莫西林+甲硝唑，PAM），和含喹諾酮方案（PPI +阿莫西林+左氧氟沙星，PAL）?？股啬退幹甑脑黾雍腿?lián)治療失敗率增加提示需要比以前的共識(shí)方案更有效的治療應(yīng)用更長(zhǎng)時(shí)間（14天，而不是10或7天）。因此加拿大胃腸病協(xié)會(huì)（CAG）和加拿大幽門(mén)螺桿菌研究組（CHSG）決定更新。共識(shí)的目的是通過(guò)系統(tǒng)回顧幽門(mén)螺桿菌治療的文獻(xiàn)提供成年人幽門(mén)螺桿菌根除治療的推薦。此共識(shí)僅限于成年人，而歐洲兒科胃腸病、血液病和營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)和北美兒科胃腸病、血液病和營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)目前正在對(duì)于兒科推薦進(jìn)行更新。推薦對(duì)于所有患者：1、對(duì)于幽門(mén)螺桿菌感染患者，推薦治療療程14天。（GRADE：強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量PAC中等，PBMT、PAMC和PAL極低。投票：強(qiáng)烈同意87.5%；同意12.5%）一線治療：2、對(duì)于幽門(mén)螺桿菌感染患者，推薦根據(jù)當(dāng)?shù)乜股啬退幪攸c(diǎn)和根除率選擇一線治療方案。（GRADE：強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量低。投票：強(qiáng)烈同意100%）3、對(duì)于幽門(mén)螺桿菌感染患者，推薦傳統(tǒng)鉍劑四聯(lián)治療（PBMT）14天作為一線治療選擇之一。（GRADE：強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量效果為中等，療程為極低。投票：強(qiáng)烈同意75%；同意25%）4、對(duì)于幽門(mén)螺桿菌感染患者，推薦同時(shí)非鉍劑四聯(lián)治療（PAMC）14天作為一線治療選擇之一。（GRADE：強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量效果為中等，療程為極低。投票：強(qiáng)烈同意87.5%；同意12.5%）5、對(duì)于幽門(mén)螺桿菌感染患者，推薦PPI三聯(lián)治療（PAC或PMC共14天）僅限用于克拉霉素低耐藥（85%）地區(qū)。（GRADE：強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量效果為中等，限制為低。投票：強(qiáng)烈同意12.5%；同意75%；不同意12.5%）6、對(duì)于幽門(mén)螺桿菌感染患者，推薦左氧氟沙星三聯(lián)治療（PAL）不作為一線治療。（GRADE：強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量極低。投票：強(qiáng)烈同意87.5%；同意12.5%）7、對(duì)于幽門(mén)螺桿菌感染患者，推薦序貫非鉍劑四聯(lián)治療（PA繼以PMC）不作為一線治療。（GRADE：強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量中等。投票：強(qiáng)烈同意50%；同意37.5%；不確定12.5%）先前治療失?。?、對(duì)于先前幽門(mén)螺桿菌根除治療失敗的患者，推薦傳統(tǒng)的鉍劑四聯(lián)治療（PBMT）14天作為后續(xù)治療選擇。（GRADE：強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量低。投票：強(qiáng)烈同意62.5%；同意37.5%）9、對(duì)于先前幽門(mén)螺桿菌根除治療失敗的患者，推薦含左氧氟沙星的治療14天作為后續(xù)治療選擇。（GRADE：有條件的推薦；證據(jù)質(zhì)量低。投票：強(qiáng)烈同意12.5%；同意87.5%）10、對(duì)于先前幽門(mén)螺桿菌根除治療失敗的患者，推薦不將含克拉霉素的方案作為后續(xù)方案。（GRADE：強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量低。投票：強(qiáng)烈同意100%）11、對(duì)于先前幽門(mén)螺桿菌根除治療失敗的患者，推薦不應(yīng)用含左氧氟沙星的方案作為后續(xù)治療。（GRADE：強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量低。投票：強(qiáng)烈同意62.5%；同意37.5%）12、對(duì)于先前幽門(mén)螺桿菌根除治療失敗的患者，推薦不應(yīng)用序貫非鉍劑四聯(lián)治療（PA繼以PMC）作為后續(xù)治療。（GRADE：強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量極低。投票：強(qiáng)烈同意50%；同意50%）13、推薦含rifabutin的方案僅限用于至少3種推薦方案失敗時(shí)。（GRADE：強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量低。投票：強(qiáng)烈同意62.5%；同意37.5%）補(bǔ)充治療：14、對(duì)于幽門(mén)螺桿菌感染患者，不推薦常規(guī)根除治療加用益生菌以減少不良反應(yīng)。（GRADE：強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量極低。投票：強(qiáng)烈同意87.5%；同意12.5%）15、對(duì)于幽門(mén)螺桿菌感染患者，不推薦常規(guī)根除治療加用益生菌以改善根除率。（GRADE：強(qiáng)推薦；證據(jù)質(zhì)量極低。投票：強(qiáng)烈同意62.5%；同意37.5%）將來(lái)的方向地區(qū)敏感性特點(diǎn)和根除率的數(shù)據(jù)缺乏對(duì)最佳治療的選擇有很大的阻礙。衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)應(yīng)該考慮定期進(jìn)行敏感性監(jiān)測(cè)，應(yīng)鼓勵(lì)臨床醫(yī)生記錄他們的成功率。這些數(shù)據(jù)應(yīng)該發(fā)表或者在會(huì)議中呈遞以助于持續(xù)監(jiān)測(cè)敏感性。需要進(jìn)行執(zhí)行良好的頭對(duì)頭隨機(jī)對(duì)照研究比較同時(shí)非鉍劑治療與PBMT作為一線治療的效果，以及10天方案和14天方案的對(duì)比。另外，對(duì)于同時(shí)治療或PBMT一線治療失敗后補(bǔ)救治療的效果需要更多數(shù)據(jù)。需要確定推薦方案中藥物的最佳劑量，包括PBMT中甲硝唑不同用量的效果（500 TID和500 QID的對(duì)照）。更強(qiáng)抑酸（通過(guò)更大劑量或更多頻次或應(yīng)用新型抗分泌藥物如vonoprazan）需要進(jìn)一步研究。耐藥率的增加以及目前治療方案失敗率增加，說(shuō)明需要發(fā)展和評(píng)價(jià)新的治療方案。有些地區(qū)研究了含莫西沙星的三聯(lián)方案。一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析報(bào)道這種方案耐受性優(yōu)于鉍劑四聯(lián)治療，作為一線治療效果一致，作為二線治療效果更好。然而，莫西沙星與左氧氟沙星一樣受高氟喹諾酮耐藥率的影響。含PPI、阿莫西林和克拉霉素或左氧氟沙星的鉍劑四聯(lián)治療（PBAC，PBAL）可能是PBMT的一種有效替代方案。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中PBAC的根除率在55%-96%不等。另外，這種方案可能受到克拉霉素耐藥的影響。對(duì)于大劑量PPI二聯(lián)治療（阿莫西林750 mg，每天4次+雷貝拉唑20 mg，每天4次，共14天）和其他大劑量二兩治療方案的推薦尚待進(jìn)一步研究。在某些國(guó)家，有些藥物沒(méi)有，因此治療失敗可能需要替代方案。例如，如果沒(méi)有鉍劑和左氧氟沙星，可以考慮大劑量PPI二聯(lián)治療或PAM。對(duì)于治療失敗后這些方案和其他替代方案需要進(jìn)一步研究。小結(jié)基于長(zhǎng)程方案的高根除率，短程方案失敗率增加，共識(shí)專家組強(qiáng)烈推薦所有幽門(mén)螺桿菌根除方案應(yīng)該應(yīng)用14天。推薦的一線策略有傳統(tǒng)四聯(lián)鉍劑治療（PBMT），同時(shí)非鉍劑四聯(lián)治療（PAMC），PPI三聯(lián)治療（PAC或PMC）限于克拉霉素低耐藥率或高根除成功率地區(qū)。左氧氟沙星三聯(lián)治療（PAL）和序貫非鉍劑四聯(lián)治療（PA繼以PMC）不推薦作為一線方案。二線治療的選擇取決于先前的抗生素使用情況。如果先前沒(méi)有用過(guò)甲硝唑，PBMT和含左氧氟沙星的治療都可以選擇。如果患者先前用過(guò)甲硝唑，PAL是首選的二線方案。如果PAL失敗，然后即使先前用過(guò)甲硝唑也將PBMT作為第二選擇。如果患者先前常規(guī)PBMT和PAL治療失敗可以考慮大劑量PPI和甲硝唑500 mg QID的優(yōu)化PBMT方案，特別是對(duì)于不想應(yīng)用rifabutin者。但這種做法并沒(méi)有很多證據(jù)，專家組部分成員認(rèn)為重復(fù)PBMT可能無(wú)益。含rifabutin的方案應(yīng)限于至少3種方案失敗者。對(duì)于非鉍劑四聯(lián)治療，同時(shí)PAMC作為補(bǔ)救治療證據(jù)不充分，而不推薦序貫治療（PA繼以PMC）。根除幽門(mén)螺桿菌推薦方案推薦方案定義一線推薦選擇鉍劑四聯(lián)（PBMT）PPI +鉍劑+甲硝唑+四環(huán)素推薦選擇同時(shí)非鉍劑四聯(lián)（PAMC）PPI +阿莫西林+甲硝唑+克拉霉素限制選擇PPI三聯(lián)（PAC，PMC或PAM）PPI +阿莫西林+克拉霉素PPI +甲硝唑+克拉霉素PPI +阿莫西林+甲硝唑不推薦左氧氟沙星三聯(lián)（PAL）PPI +阿莫西林+左氧氟沙星不推薦序貫非鉍劑四聯(lián)（PA繼以PMC）PPI +阿莫西林繼以PPI +甲硝唑+克拉霉素先前治療失敗推薦選擇鉍劑四聯(lián)（PBMT）PPI +鉍劑+甲硝唑+四環(huán)素推薦選擇含左氧氟沙星治療（通常PAL）PPI +阿莫西林+左氧氟沙星*限制選擇含rifabutin治療（通常PAR）PPI +阿莫西林+ rifabutin不推薦序貫非鉍劑四聯(lián)（PA繼以PMC）PPI +阿莫西林繼以PPI +甲硝唑+克拉霉素不確定同時(shí)非鉍劑四聯(lián)（PAMC）PPI +阿莫西林+甲硝唑+克拉霉素注：替硝唑可能可以替代甲硝唑；*有些證據(jù)提示這種聯(lián)合上加用鉍劑可能會(huì)改善預(yù)后。幽門(mén)螺桿菌根除治療的推薦劑量鉍劑四聯(lián)治療的藥物劑量鉍劑X mg每日4次甲硝唑500 mg每日3-4次*PPIY mg每日2次四環(huán)素500 mg每日4次除了鉍劑四聯(lián)治療外其他所有方案的劑量阿莫西林1000 mg每日2次克拉霉素500 mg每日2次左氧氟沙星500 mg每日1次&甲硝唑500 mg每日2次PPIY mg每日2次Rifabutin150 mg每日2次X：劑量取決于劑型。臨床試驗(yàn)中最常用的劑量是：次水楊酸鉍（262 mg）2片，每天4次；膠體次枸櫞酸鉍（120 mg）2片，每天2次，或1片，每天4次；bismuth biskalcitrate（140 mg）3片，每天4次；次枸櫞酸鉍鉀（140 mg）3片，每天4次。Y：劑量取決于所用的PPI。標(biāo)準(zhǔn)劑量：埃索美拉唑20 mg，蘭索拉唑30 mg，奧美拉唑20 mg，泮托拉唑40 mg，雷貝拉唑20 mg。有些國(guó)家雙倍劑量（如埃索美拉唑40 mg，每天2次）比標(biāo)準(zhǔn)劑量更常用。盡管缺乏證據(jù)，右旋蘭索拉唑的劑量可能為30 mg或60 mg。這些為北美劑量。有些國(guó)家可能不同（例如有些歐洲國(guó)家或亞洲國(guó)家可能應(yīng)用400 mg甲硝唑或200 mg克拉霉素）。中國(guó)的研究提示鉍劑雙倍劑量，每日2次也有效。*甲硝唑每日4次缺乏高質(zhì)量證據(jù)，然而有些共識(shí)專家組成員建議每日4次方案可能簡(jiǎn)化患者方案（有些國(guó)家劑型為400 mg，應(yīng)用400 mg，每日4次也可接受）。&臨床試驗(yàn)顯示左氧氟沙星250 mg每日2次和500 mg每日1次根除率近似。根除治療選擇流程圖 9大問(wèn)題讀懂ACG幽門(mén)螺桿菌感染治療2017新指南醫(yī)脈通臨床指南2017-03-30 18:01:10 聲明：本文由入駐搜狐公眾平臺(tái)的作者撰寫(xiě)，除搜狐官方賬號(hào)外，觀點(diǎn)僅代表作者本人，不代表搜狐立場(chǎng)。幽門(mén)螺桿菌感染是人類最普遍的慢性細(xì)菌性感染之一。自2007年美國(guó)胃腸病學(xué)院（ACG）發(fā)布臨床指南以來(lái)，關(guān)于幽門(mén)螺桿菌感染診治管理的研究取得了很多重要進(jìn)展，尤其在藥物治療領(lǐng)域。美國(guó)胃腸病學(xué)院實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)Chey等人基于最新研究證據(jù)，在近期的Am J Gastroenterol雜志上發(fā)表了幽門(mén)螺桿菌感染治療的新版指南，旨在給北美工作的臨床醫(yī)生提供治療幽門(mén)螺桿菌感染的最新診療建議。指南圍繞與幽門(mén)螺桿菌感染相關(guān)的九個(gè)問(wèn)題展開(kāi)，每個(gè)問(wèn)題下的推薦意見(jiàn)都依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)明了推薦強(qiáng)度和證據(jù)質(zhì)量等級(jí)。現(xiàn)將指南中提到的9個(gè)問(wèn)題及推薦意見(jiàn)編譯如下。問(wèn)題1：幽門(mén)螺桿菌感染在北美地區(qū)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)如何？高危群體有哪些？推薦意見(jiàn)：幽門(mén)螺桿菌感染是一種慢性感染，感染通常始于兒童時(shí)期，獲得感染的準(zhǔn)確途徑尚不清楚。其發(fā)病率和患病率通常在北美之外出生的人群中要高于北美地區(qū)出生的人群。在北美地區(qū)，幽門(mén)螺桿菌感染的患病率在特定的種族和少數(shù)民族，社會(huì)弱勢(shì)群體和移民到北美的人群中更高（事實(shí)陳述，低質(zhì)量的證據(jù)）。問(wèn)題2：對(duì)于幽門(mén)螺桿菌感染的測(cè)試和治療的指征是什么？推薦意見(jiàn)：因?yàn)樗杏拈T(mén)螺桿菌活動(dòng)性感染測(cè)試陽(yáng)性的患者都應(yīng)該接受治療，所以關(guān)鍵問(wèn)題變?yōu)?，哪些患者?yīng)該接受感染檢測(cè)（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)質(zhì)量：不適用）。所有活動(dòng)性消化性潰瘍（PUD）的患者，既往有PUD病史的患者，低度胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT） 淋巴瘤患者，或者有內(nèi)鏡下早期胃癌切除術(shù)（EGC）病史的患者，應(yīng)該接受幽門(mén)螺桿菌感染檢測(cè)（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)等級(jí)：活動(dòng)性感染或PUD病史證據(jù)等級(jí)高，MALT淋巴瘤證據(jù)等級(jí)低）。低于60歲沒(méi)有預(yù)警癥狀的的不明原因消化不良患者，推薦進(jìn)行非內(nèi)鏡下幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)。檢測(cè)陽(yáng)性的患者應(yīng)該接受根除治療（有條件的推薦，證據(jù)質(zhì)量：療效的證據(jù)高，年齡臨界值低）。當(dāng)對(duì)消化不良患者進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查時(shí)，應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行胃黏膜活檢以評(píng)估幽門(mén)螺桿菌感染。感染的患者應(yīng)該接受根除治療（強(qiáng)烈推薦， 高質(zhì)量證據(jù)）。無(wú)PUD病史，但是有典型癥狀的胃食管反流?。℅ERD）患者不需要進(jìn)行幽門(mén)螺桿菌感染檢測(cè)，然而對(duì)于那些接受檢測(cè)發(fā)現(xiàn)被感染的患者，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行治療，治療對(duì)于這些患者GERD癥狀的影響不可預(yù)知。對(duì)于長(zhǎng)期服用低劑量阿司匹林的患者，檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌被認(rèn)為可以降低潰瘍出血的風(fēng)險(xiǎn)。檢測(cè)陽(yáng)性患者需要接受根除治療（有條件的推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）開(kāi)始進(jìn)行慢性治療的患者應(yīng)接受幽門(mén)螺桿菌感染檢測(cè)（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。檢測(cè)陽(yáng)性患者應(yīng)接受根除治療。對(duì)于已服用NSAIDs 的患者進(jìn)行幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)和治療的益處尚不清楚（有條件的推薦，低質(zhì)量證據(jù)）?；加胁幻髟蛉辫F性（ID）貧血的患者應(yīng)該對(duì)幽門(mén)螺桿菌感染進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑u(píng)估。那些檢測(cè)陽(yáng)性的患者應(yīng)該接受根除性治療（有條件的推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。患有原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）的患者應(yīng)該檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌感染。那些檢測(cè)陽(yáng)性的患者應(yīng)該接受根除性治療（有條件的推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。沒(méi)有充分的證據(jù)支持對(duì)有胃癌家族史的無(wú)癥狀的個(gè)體以及淋巴細(xì)胞性胃炎、增生性胃息肉和妊娠劇吐的患者進(jìn)行幽門(mén)螺桿菌常規(guī)檢測(cè)與治療（不推薦， 極低質(zhì)量證據(jù)）。問(wèn)題3：北美地區(qū)基于循證的一線治療策略是什么？推薦意見(jiàn)：當(dāng)選擇幽門(mén)螺桿菌治療方案的時(shí)候，患者之前的抗生素暴露史應(yīng)該被問(wèn)及并納入考慮（有條件的推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。在幽門(mén)螺桿菌克拉霉素耐藥率15% 的地區(qū)以及在沒(méi)有任何原因的大環(huán)內(nèi)酯類藥物既往暴露史的患者中，仍然推薦使用由一種質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、克拉霉素以及阿莫西林或甲硝唑組成的克拉霉素的三聯(lián)療法進(jìn)行14天治療有條件的推薦，低質(zhì)量證據(jù)（治療持續(xù)時(shí)間：中等質(zhì)量證據(jù)）。使用由一種PPI、鉍劑、四環(huán)素和一種硝基咪唑組成的鉍劑四聯(lián)療法進(jìn)行1014天治療，是推薦的一線治療方案之一。對(duì)于有任何大環(huán)內(nèi)酯類抗生素暴露史的或者對(duì)青霉素過(guò)敏的患者，這一治療方案非常具有吸引力（強(qiáng)烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。使用由一種PPI、克拉霉素、阿莫西林和一種硝基咪唑組成的聯(lián)合療法進(jìn)行1014天治療，是推薦的一線治療方案之一強(qiáng)烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)（治療持續(xù)時(shí)間：極低質(zhì)量證據(jù)）先使用一種PPI和阿莫西林進(jìn)行57天治療，再使用一種PPI、克拉霉素和一種硝基咪唑進(jìn)行57天治療的貫續(xù)療法是推薦的一線治療方案之一有條件的推薦；低質(zhì)量證據(jù)（治療持續(xù)時(shí)間：極低質(zhì)量證據(jù)）。先使一種PPI和阿莫西林進(jìn)行7天治療，再使用一種PPI、阿莫西林、克拉霉素和一種硝基咪唑進(jìn)行7天治療的混合療法是推薦的一線治療方案之一有條件的推薦；低質(zhì)量證據(jù)（治療持續(xù)時(shí)間：極低質(zhì)量證據(jù)）。使用由一種PPI、左氧氟沙星和阿莫西林組成的左氧氟沙星三聯(lián)療法進(jìn)行1014天治療是推薦的一線治療方案之一有條件的推薦；低質(zhì)量證據(jù)（治療持續(xù)時(shí)間：極低質(zhì)量證據(jù)）。使用一種PPI和阿莫西林進(jìn)行57天治療，再使用一種PPI、氟喹諾酮和硝基咪唑進(jìn)行57天治療的氟喹諾酮貫續(xù)療法是推薦的一線治療方案之一有條件的推薦；低質(zhì)量證據(jù)（治療持續(xù)時(shí)間：極低質(zhì)量證據(jù)）。推薦一線治療具體用藥方案及治療方案的選擇見(jiàn)表1及圖1。表1. 問(wèn)題4：治療幽門(mén)螺桿菌感染時(shí)，哪些因素可以預(yù)測(cè)根除治療成功？推薦意見(jiàn)：幽門(mén)螺桿菌根除治療成功的決定因素是治療方案的選擇、患者對(duì)頻繁發(fā)生副作用的多種藥物治療方案的依從性以及幽門(mén)螺桿菌對(duì)于聯(lián)合使用抗生素的敏感性（事實(shí)陳述，中等質(zhì)量證據(jù)）。問(wèn)題5：我們所了解的北美地區(qū)幽門(mén)螺桿菌耐藥性情況如何？推薦意見(jiàn)：北美地區(qū)幽門(mén)螺桿菌菌株耐藥性數(shù)據(jù)缺乏。需要有組織的協(xié)作和努力進(jìn)行調(diào)研，發(fā)表關(guān)于地方、區(qū)域和國(guó)家幽門(mén)螺桿菌耐藥模式的文獻(xiàn)，以指導(dǎo)如何選擇合適的抗幽門(mén)螺桿菌的治療方案（強(qiáng)烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。問(wèn)題6：有哪些方法可以用來(lái)評(píng)估幽門(mén)螺桿菌抗菌素耐藥性，以及可以進(jìn)行哪些檢測(cè)？推薦意見(jiàn)：雖然幽門(mén)螺桿菌抗菌素耐藥性可以通過(guò)菌種培養(yǎng)和/或分子檢測(cè)來(lái)確定（強(qiáng)烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）， 這些檢測(cè)目前在美國(guó)未被廣泛應(yīng)用。問(wèn)題7：在進(jìn)行幽門(mén)螺桿菌根除治療后，我們是否應(yīng)該檢測(cè)治療是否成功？推薦意見(jiàn)：無(wú)論何時(shí)