腎功能慢性腎功能衰竭.ppt

二 血清肌酐 肌酐的產(chǎn)量與肌肉組織成正比性別與年齡對(duì)肌酐的產(chǎn)量也有影響烹調(diào)可使肉食中的肌酸變?yōu)榧◆◆慌c血漿蛋白結(jié)合肌酐可由腎小管分泌腎功能不全時(shí)肌酐的腎外降解也增加 Vitc升高總色素p Amimohippurate 氨基馬尿酸 升高總色素Methyldopallevodopa甲基多巴左旋多巴Ruducingagentsinterferewithautoanalyzermeasue甲基多巴 2mg ml在血液中會(huì)使肌酐升高Trimethoprim 三甲氧芐胺嘧啶 通過(guò)竟?fàn)幏置谑辜◆?Acetylsalicyclicacid 乙酰磺酸 可能通過(guò)竟?fàn)幏置谑辜◆?Cefoxitin 頭孢嘧啶 干擾Jaffe反應(yīng)西米替丁通過(guò)竟?fàn)幏置?三 肌酐清除率及公式法 Cockcroft Gault公式 140 年齡 體重 kg 72 肌酐 mg dl 女性 0 85結(jié)果為ml min缺點(diǎn) 影響血肌酐的因素 無(wú)法通過(guò)公式來(lái)糾正 年齡 性別 體重的影響可被部分糾正 肥胖 水腫 及小兒欠佳 不宜用此公式 四 西米替丁加強(qiáng)的肌酐清除率測(cè)定 五 血清胱抑素CElisa法測(cè)定較肌酐敏感和特異 六 GFR的放射性或造影劑標(biāo)志物 1 注射DTPA5 55MBq 150 ci 2 檢查前半小時(shí)加飲300ml水總腎GFR ml min 9 8127 雙腎攝取率 6 825 q左腎凈計(jì)數(shù)率 e 左y 右腎凈計(jì)數(shù)率 e 右y 100雙腎攝取 注入總計(jì)數(shù)Y為根據(jù)體重 W Kg 身高 H cm 及Tynnesen公式計(jì)算出的腎臟深度 0 153為99mTc 組織內(nèi)衰減系數(shù)GFR112 1 19 1ml min 七 菊粉清除率 Cin 菊粉 Inulin 5200dalton 是fructose的多聚物測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率的外源性標(biāo)志物的金標(biāo) Cin Uin V Pin清晨空腹平臥位 靜脈滴注10 菊粉溶液 同時(shí)置導(dǎo)尿管 到血漿中菊粉濃度穩(wěn)定在10mg L 每分鐘尿量穩(wěn)定后測(cè)定 優(yōu)點(diǎn) 無(wú)毒性 不與蛋白相結(jié)合 是中性的 不參與任何化學(xué)反應(yīng) 不被腎小管吸收或分泌 自由通過(guò)腎小球 在血中及尿中易于被測(cè)定 缺點(diǎn) 過(guò)程復(fù)雜 耗時(shí) 但可應(yīng)用自動(dòng)檢測(cè) 糖也能被檢測(cè) 在Inulin檢測(cè)中 故必須在檢測(cè)前去除 特別是在存在高血糖或尿糖時(shí) 或檢查結(jié)果波動(dòng)時(shí) 1 胱插管 有風(fēng)險(xiǎn) 不易被接受 2 飲水過(guò)多 在幾次測(cè)定后 Inulin清除率下降 是未喝足量的水之緣故 急性腎功能衰竭的治療 二 初發(fā)期的治療 1 甘露醇和袢利尿劑20 甘露醇50 125mlivgtt2h后可從復(fù)應(yīng)用上述劑量甘露醇加速尿200mg如尿量仍不增加 可再次使用速尿200mg 1 甘露醇和袢利尿劑20 甘露醇50 125mlivgtt2h后可從復(fù)應(yīng)用上述劑量甘露醇加速尿200mg如尿量仍不增加 可再次使用速尿200mg 2 血管擴(kuò)張劑罌粟堿30mgimq4h持續(xù)48h小劑量多巴胺 1 5 g Kg min 超過(guò)24小時(shí)則無(wú)效3 鈣通道阻滯劑對(duì)缺血性ARF保護(hù)作用較肯定 可轉(zhuǎn)變?yōu)榉巧倌蛐蛯?duì)腎毒性ARF的作用有待進(jìn)一步研究4 其他 前列腺素 2 受體阻滯劑 ACEI AR 抗血小板凝聚藥物 ANP的作用有待進(jìn)一步證實(shí) 三 少尿期的治療 1 嚴(yán)格控制水鈉的攝入量丟失量 尿量 400ml每日體重應(yīng)減輕0 3 0 5Kg不減或增加提示體液潴留減輕過(guò)多提示體液量不足或處于高分解代謝狀態(tài)鈉的攝入量也不超過(guò)丟失的量 不明原因的血鈉迅速下降 入液量過(guò)多 輕度水過(guò)多 限制水的攝入 并口服25 山梨醇30ml通便導(dǎo)瀉中度水過(guò)多 血透等 血鈉過(guò)多 缺水所致 2 飲食和營(yíng)養(yǎng) 碳水化合物100g d147 189Kcal Kg限制蛋白質(zhì)攝入0 5g Kg d減少鈉鉀攝入 補(bǔ)充水溶性維生素 3 代酸的治療 AB 15mmol LHCO3 10mmol L5 SB100 250mlivgtt補(bǔ)堿后 立即進(jìn)行透析治療 4 高鉀血癥 5 其他電解質(zhì)失調(diào)的處理 很少需要額外補(bǔ)鉀 鈉低鈣血癥高磷血癥透析治療 6 心衰 盡早透析 7 并發(fā)感染的預(yù)防和治療 8 消化道出血的治療 預(yù)防使用不含鎂的抗酸劑及選擇性H2受體拮抗劑 如有出血應(yīng)立即給予雷尼替丁50mg或甲氫米胍0 2或洛賽克20mg 5 GS20mlivslow早期透析 9 透析療法 高分解代謝者尿毒癥癥狀明顯者有水鈉潴留或充血性心衰嚴(yán)重高鉀血癥 6 5mmol L血肌酐 442umol L嚴(yán)重代酸血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定腹透高代謝 腹腔損傷 或腹腔手術(shù)3天內(nèi)首選血透持續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò) 四 多尿期 開(kāi)始數(shù)日仍按少尿期處理5 10LBUN 21 4umol L五 恢復(fù)期的治療 一 原發(fā)病的治療 慢性腎功能衰竭chronicrenalfailure CRF 是各種慢性腎臟疾病引起腎功能減退的綜合征病因 慢性腎炎 梗阻性腎病 糖尿病腎病 高血壓腎病 慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)理 健存腎單位學(xué)說(shuō)矯枉失衡學(xué)說(shuō)過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō) 臨床表現(xiàn) 一 水 電解質(zhì)失衡1 水 脫水 尿濃縮功能下降如繼發(fā)感染 發(fā)熱 嘔吐 腹瀉時(shí)水潴留 補(bǔ)水過(guò)多 過(guò)快2 鈉 在病情穩(wěn)定的CRF總體鈉 水輕度增多對(duì)鈉調(diào)節(jié)功能差 鉀 GFR 5ml min時(shí) 血鉀一般正常中藥 食物 庫(kù)存血西藥 ACEI ARB 儲(chǔ)鉀利尿藥 補(bǔ)鉀 鈣 磷 低鈣 攝入不足 吸收減少 1 25 OH 2D3減少 骨抗甲狀旁腺素 磷的儲(chǔ)積高磷 矯枉失衡學(xué)說(shuō) 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 1 25 OH 2D3減少繼發(fā)性甲旁亢營(yíng)養(yǎng)不良鋁中毒鐵負(fù)荷過(guò)重 纖維性骨炎 繼發(fā)性甲旁亢腎性骨軟化癥 1 25 OH 2D3減少骨質(zhì)疏松癥 酸中毒腎性骨硬化癥 機(jī)制不明 酸堿平衡 GFR 20ml min輕度代酸尿排泄氫減少AG增高的代酸高氯血癥性酸中毒 消化系統(tǒng) 消化系統(tǒng)幾乎每一部分均可累及尿毒癥最早最突出的癥狀胃炎 十二指腸炎 多發(fā)性潰瘍 粘膜水腫和出血結(jié)腸潰瘍 出血 壞死 感染腸梗阻 結(jié)腸穿孔急性胰腺炎 呼吸系統(tǒng) 尿毒癥肺 胸片示肺門兩側(cè)出現(xiàn)對(duì)稱型蝴蝶狀陰影與肺水腫 低蛋白血癥 間質(zhì)性肺炎 心力衰竭等有關(guān)胸膜炎 15 20 單側(cè)或雙側(cè)漏出液或血性機(jī)制不清肺鈣化 轉(zhuǎn)移性鈣化很常見(jiàn)肺泡間隔鈣化 增寬 診斷很困難99m锝掃描 血液系統(tǒng) 紅細(xì)胞生成素缺乏或產(chǎn)生相對(duì)不足紅細(xì)胞生成抑制因子紅細(xì)胞壽命縮短失血鐵或葉酸缺乏鋁中毒 肌酐 500umol L都有貧血正細(xì)胞 正色素性缺鐵 小細(xì)胞貧血缺葉酸 大細(xì)胞性貧血白細(xì)胞 血小板計(jì)數(shù)多正常 但功能多障礙 出血傾向 易發(fā)生感染 心血管系統(tǒng) 高血壓 大部分有高血壓如無(wú) 有否體液缺失鈉水潴留腎素增高左心擴(kuò)大 心力衰竭 動(dòng)脈硬化 加重腎損害 心力衰竭 是常見(jiàn)死亡原因之一鈉 水潴留 高血壓 尿毒癥心肌病 貧血部分癥狀不典型心包炎 尿毒癥性 透析相關(guān)性 動(dòng)脈粥樣硬化 冠心病 腦動(dòng)脈 全身周圍動(dòng)脈硬化冠心病是主要死亡原因之一 神經(jīng) 肌肉系統(tǒng)癥狀 疲乏 失眠 注意力不集中 早期癥狀尿毒癥腦病 不寧腿綜合征 肌肉無(wú)力周圍神經(jīng)病變 皮膚搔癢 鈣鹽沉積皮膚末梢 甲旁亢尿毒癥面容 皮膚色素較深 浮腫 內(nèi)分泌系統(tǒng)功能 促紅細(xì)胞生成素1 25 OH 2D3類甲減癥狀垂體 性功能失調(diào) 代謝障礙 脂質(zhì)代謝 型高脂血癥TG升高 生成增多 排出減少蛋白和氨基酸代謝攝入不足 分解增加 診斷 慢性腎臟病史 出現(xiàn)上述癥狀后及時(shí)檢查腎功能 診斷一般無(wú)困難基礎(chǔ)疾病的診斷尋找促使腎衰竭惡化的因素 血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物急性應(yīng)激狀態(tài)高血壓高鈣血癥 高磷血癥 轉(zhuǎn)移性鈣化 慢性腎功能衰竭的治療 慢性腎功能衰竭的治療 診治引起慢性腎衰的原發(fā)病 少數(shù)病人可恢復(fù)至代償期狼瘡病人雖發(fā)展至尿毒癥 在透析療法輔助下治療狼瘡 有可能脫離透析 預(yù)防 糾正加重腎衰的可逆因素 感染 水電解質(zhì)和酸堿失衡 尿路梗阻 心衰 高血壓 脂質(zhì)代謝紊亂 腎毒性藥物 驟然過(guò)度的高蛋白飲食 飲食治療 限制蛋白質(zhì)飲食及磷的攝入20ml min每日可另加5g 5ml min每日僅能用20g補(bǔ)充足夠的熱量125 5KJ Kg d其他 水 鈉 鉀 加強(qiáng)隨訪 每月就診一次 氨基酸 酮酸 開(kāi)同 延緩腎功能惡化的其他措施 ACEI AT SCr 354 400umol L不宜用其他 抗血小板藥物 抗血栓素藥物 鈣離子拮抗劑 并發(fā)癥的治療 電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的治療鈣 磷代謝及腎性骨病的治療代謝性酸中毒心血管并發(fā)癥的治療貧血和出血的治療生活質(zhì)量腎移植和透析治療 電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的治療 水腫 限制鹽和水的攝入速尿20mgtid超濾高鉀血癥 6 5mmol L10 葡萄糖酸鈣20ml稀釋后iv5 碳酸氫鈉100mlivgtt50 GS50 100ml 6 12Uivgtt立即透析 代謝性酸中毒 碳酸氫鈉1 2gtidpo 13 5mmol L目標(biāo) 提高到17 1mmol L5 碳酸氫鈉100mlivgtt5 碳酸氫鈉0 5ml Kg 1mmol L10 葡萄糖酸鈣10ml稀釋后iv 鈣 磷代謝及腎性骨病的治療 早期防治高磷血癥 腸道磷結(jié)合劑碳酸鈣2gtid盡量避免氫氧化鋁凝膠血磷正常而血鈣低或繼發(fā)甲旁亢明顯者 骨化三醇25ugqd注意監(jiān)測(cè)鈣磷 如 70轉(zhuǎn)移性鈣化 心血管并發(fā)癥的治療 高血壓 清除鈉水潴留 利尿 透析ACEIARB 高鉀 心衰 與一般心衰治療相同洋地黃類宜選洋地黃毒甙最有效的治療 透析尿毒癥肺炎 透析 貧血和出血的治療 EPO 開(kāi)始50U Kgtiw每月查血常規(guī)和血細(xì)胞比容如 每月Hb上升 10g L或HCT 0 03則 增加每次EPO25U Kg常規(guī)補(bǔ)充鐵劑 口服 和葉酸出血 透析 輸血