日常病程記錄SOAP.ppt

1 日常病程記錄的SOAP格式 武漢腎病醫(yī)院腎病專(zhuān)家王風(fēng)勝2015年6月9月聯(lián)系電話2 病程記錄的定義 病程記錄是指繼入院記錄后 經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄 內(nèi)容包括患者病情的變化 重要的檢查結(jié)果及臨床意義 上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn) 會(huì)診意見(jiàn) 醫(yī)師分析討論意見(jiàn) 所采取的診療措施及效果 醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等 衛(wèi)生部 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 2010版 第二十二條 陳文彬主編 診斷學(xué) 第7版 北京 人民衛(wèi)生出版社 2008 235 3 病程記錄的分類(lèi) 從記錄的內(nèi)容來(lái)看 可分為日常病程記錄 一般病程記錄 和特殊病程記錄兩大類(lèi) 陳文彬主編 診斷學(xué) 第7版 2008 235 今天我們主要討論日常病程記錄書(shū)寫(xiě)一些相關(guān)問(wèn)題 4 日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性連續(xù)性 由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě) 也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě) 但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名 書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí) 首先應(yīng)標(biāo)明記錄時(shí)間 另起一行記錄具體內(nèi)容 5 對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄 至少每天1次 記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 對(duì)病重患者 至少2天記錄1次病程記錄 對(duì)病情穩(wěn)定的患者 至少3天記錄一次病程記錄 衛(wèi)生部 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 2010版 第二十二條 二 6 日常病程記錄 一般病程記錄 的內(nèi)容及層次 1 病人自覺(jué)癥狀 情緒 心理狀態(tài) 飲食 睡眠 大小便情況 可根據(jù)病情需要有針對(duì)性地記錄 2 病情變化 癥狀 體征的改變或有新的發(fā)現(xiàn) 各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果 以及對(duì)這些結(jié)果的分析判斷和評(píng)價(jià) 3 各種診療操作的記錄 如胸腔穿刺 腹腔穿刺 骨髓穿刺 腰椎穿刺 心導(dǎo)管檢查 起搏器安置 各種造影檢查等 7 4 對(duì)臨床診斷的補(bǔ)充或修正以及修改診斷的依據(jù) 5 治療情況 用藥理由及反應(yīng) 醫(yī)囑更改及理由 上級(jí)醫(yī)師查房記錄即屬于特殊病程記錄也屬于日常病程記錄的內(nèi)容 6 家屬及有關(guān)人員的反映希望和意見(jiàn) 醫(yī)師向家屬及有關(guān)人員介紹的情況 7 記錄時(shí)間及簽名 8 病程記錄除了要真實(shí)及時(shí)外 還要有分析判斷和計(jì)劃總結(jié) 注意全面系統(tǒng) 重點(diǎn)突出 前后連貫 病程記錄的質(zhì)量可反映醫(yī)療水平的高低 9 日常病程記錄 1書(shū)寫(xiě)原則 Lessismore 重點(diǎn)突出 簡(jiǎn)明扼要 有分析 有判斷 病情有預(yù)見(jiàn) 診療有計(jì)劃 切忌流水賬 疑難病例鼓勵(lì)加入文獻(xiàn)分析 始終貫穿兩條主線 一方面真實(shí) 科學(xué)地患者病情現(xiàn)狀 變化及轉(zhuǎn)歸 一方面準(zhǔn)確地記錄醫(yī)生擬定或調(diào)整診治方案的思維和科學(xué)依據(jù) 再現(xiàn)醫(yī)生為救治患者所做的一切努力 10 2 病程格式 EventSOAP 日期 時(shí)間Events當(dāng)日發(fā)生事件 如特殊檢查 輸血記錄 多科會(huì)診 交待病情Subjective當(dāng)前主訴 癥狀 疼痛 飲食 睡眠Objective客觀結(jié)果 生命體征 出入量 體重 如實(shí)記錄重點(diǎn)查體結(jié)果 有重點(diǎn) 條理清晰的摘錄檢驗(yàn) 檢查結(jié)果Assessment評(píng)估 對(duì)目前存在的主要問(wèn)題逐一分析 診斷及鑒別診斷 包括病情程度評(píng)估 預(yù)后判斷等Plan診療計(jì)劃 根據(jù)評(píng)估結(jié)果擬定下一步診治方案 治療決策變更 11 3 及時(shí)簽名 尚不能獨(dú)立行醫(yī)者需上級(jí)醫(yī)師同時(shí)簽名趙久良馮云路主編 協(xié)和內(nèi)科住院醫(yī)師手冊(cè) 第2版 8 12 病程記錄的經(jīng)典順序 SOAP記錄法 SOAP 是主觀陳述 subjective 客觀體征 objective 評(píng)估 assessment 方案 plan 首字母縮寫(xiě) 13 SOAP 日常病程記錄書(shū)寫(xiě)順序 在SOAP的記錄順序中 主觀的 S 和客觀的 O 數(shù)據(jù)都應(yīng)記錄 然后進(jìn)行評(píng)估 A 以產(chǎn)生一個(gè)方案 P 14 S 主觀陳述 或主觀的數(shù)據(jù) 主觀陳述 這里需要記錄查房時(shí)患者主要主訴 與病歷中的主訴一樣 你可以使用患者的原話 也可以自己描述 和病歷主訴不同之處在于 這里主要是指現(xiàn)在不適癥狀及活動(dòng)性病變緊密相關(guān)的陽(yáng)性和陰性癥狀 從這個(gè)方面來(lái)說(shuō) 有點(diǎn)像病歷中的現(xiàn)病史部分 15 主觀的數(shù)據(jù)包括患者的癥狀從患者身上觀察到的情況或者得到的信息 從本質(zhì)上說(shuō) 主觀的信息都是描述性的 一般不能用診斷性測(cè)試或者程序進(jìn)行肯定 大部分主觀信息都是在獲得病史的時(shí)候和患者交流得到的 16 O 客觀體檢 或客觀信息 客觀信息 O 的主要來(lái)源是體格檢查 其他相關(guān)的客觀信息包括各種輔助檢查結(jié)果 應(yīng)注意記錄體格檢查和輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果和陰性結(jié)果 有關(guān)的陰性結(jié)果對(duì)某些疾病診斷和鑒別診斷也具有重要意義 17 已經(jīng)出結(jié)果的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目應(yīng)于記錄 對(duì)暫時(shí)尚未出結(jié)果的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查項(xiàng)目也應(yīng)記錄 這點(diǎn)很重要 一些實(shí)驗(yàn)室檢查要等數(shù)天或者數(shù)周才會(huì)出結(jié)果 列出尚未出結(jié)果的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目可以幫助提醒你查看是否已出結(jié)果 如果你寫(xiě)病程記錄時(shí) 檢查結(jié)果尚未出來(lái) 一定要確保以后追加記錄 18 A 評(píng)估 評(píng)估 A 是醫(yī)師借助于所獲得的患者的主客觀信息進(jìn)行分析討論 首先應(yīng)提出患者目前存在的問(wèn)題 將診斷和鑒別診斷 治療方案和普遍關(guān)心的問(wèn)題有組織 有先后順序地列出 并加以討論 19 P 方案 根據(jù)評(píng)估的結(jié)果 制定相應(yīng)的診斷和治療方案或?qū)ΜF(xiàn)有方案修改或進(jìn)一步完善 如果方案包括治療中藥物的改變 其改變的具體原因應(yīng)該加以說(shuō)明 藥物 劑量 劑型 用藥途經(jīng) 治療的持續(xù)時(shí)間及用藥注意事項(xiàng)都應(yīng)該包括在內(nèi) 需要進(jìn)行某些檢查 其目的是什么 與患者交流的治療信息 病情告知 也應(yīng)當(dāng)在此方案內(nèi) 20 日常病程記錄書(shū)寫(xiě)舉例 1 2008 06 0516 00患者飲食好 無(wú)發(fā)熱 無(wú)惡心 嘔吐 無(wú)頭痛 胸悶 24小時(shí)尿量3600m 應(yīng)用利尿劑后 主觀陳述 查體 T370C BP140 90mmHg 雙肺未聞及干濕性啰音 心率86次 分 律齊無(wú)雜音 雙下肢輕度水腫 化驗(yàn)回報(bào) MA1440mg L 轉(zhuǎn)鐵蛋白 TRU 93 7mg L NAG23U L 1 微球蛋白 1 M 15 7mg L MA UCREA 3105mg g ANA譜 ANA1 320 dsDNA弱陽(yáng)性 nRNP Sm 余正常 客觀體檢 于X主治醫(yī)師查房 結(jié)合病史 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 目前診斷明確 狼瘡處于活動(dòng)期 評(píng)估 現(xiàn)已應(yīng)用激素及免疫抑制劑 應(yīng)進(jìn)行激素沖擊前的檢查 除外感染及細(xì)胞免疫功能低下的情況 患者血壓較高 需調(diào)整降壓藥物 加用安博維150mgQD降壓 注意腎功能及電解質(zhì)變化情況 方案 診療計(jì)劃 張 21 日常病程記錄書(shū)寫(xiě)舉例 2 2007 11 13患者無(wú)明顯口干 多飲 多尿 視物模糊較前稍好轉(zhuǎn) 仍有頭暈 無(wú)頭痛 無(wú)眩暈 無(wú)腹脹 惡心 嘔吐 腹痛 無(wú)冷汗 心悸 手抖等低血糖表現(xiàn) 查體 BP130 80mmHg 心肺腹 雙下肢無(wú)水腫 雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常 雙側(cè)膝腱反射減弱 輔助檢查 監(jiān)測(cè)血糖 空腹7 7 3mmol L 餐后兩小時(shí) 5 9 14 8mmol L 睡前 6 6 12 5mmol L HbA1c11 8 UAER47 81ug ml 24小時(shí)尿蛋白定量0 19g 胸片 雙肺絞增多 主動(dòng)脈迂曲 胸椎側(cè)彎 頸椎X線片 頸椎病 腹部B超 未見(jiàn)異常 UCG 升主動(dòng)脈增寬 左室舒張功能降低 腎動(dòng)脈彩超 未見(jiàn)異常 頸動(dòng)脈彩超 雙側(cè)頸動(dòng)脈分叉處內(nèi)中膜增厚 前列腺B超 前列腺鈣化灶 腎血流 雙腎血流灌注正常 右腎GFR45 6ml min 左腎GFR52 6ml min 眼科會(huì)診 雙眼老年性白內(nèi)障 輕度 處理 控制血壓血糖 定期復(fù)查眼底 1年 顯然驗(yàn)光 李偉主治醫(yī)師查房 目前降糖方案為諾和靈30R16IU 10IU早晚餐前30分鐘皮下注射 拜糖平50mgbid 與早中餐第一口飯嚼服 患者合并頸椎病 有頭暈 請(qǐng)骨科會(huì)診 目前血壓血糖控制可 繼續(xù)按目前方案治療 22 日常病程記錄書(shū)寫(xiě)舉例 3 2008 12 1209 00患者精神 飲食可 無(wú)口渴 多飲 仍感乏力 昨日尿量1300ml 查體 BP120 60mmHg 咽無(wú)充血 扁桃體不腫大 兩肺未聞及干濕性啰音 心率80次 分 律齊 各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音 雙下肢輕度可凹性水腫 輔助檢查 血常規(guī) WBC5 5 109L RBC4 03 1012L HGB117g L PLT164 109 L 尿常規(guī) PRO 2 GLU 3 顆粒管型0 2HP WBC0 3HP 24h尿蛋白定量 0 96g 尿蛋白電泳 白蛋白85 3 球蛋白14 7 血生化 Cr102umol L BUN5 2mmol L UA510umol L GFR71 5ml min 1 73m2 TP58 4g L ALB32 2g L GLB26 2g L A G1 2 TB10 92umol L ALT39U L AST29U L TC6 32mmol L TG2 64mmol L HDL C1 09mmol L LDL C4 28mmol L PT9 3秒 PTINR0 72 PT 213 69 APTT26 5秒 FIB2 68g L TT19 70秒 FPG9 4mmol L 糖化血紅蛋白9 7 胸片 右肺下野類(lèi)圓形致密影 考慮鈣化 ECG 正常心電圖 彩超 脂肪肝 輕度 低中頻電診斷 示感覺(jué)振動(dòng)閾值輕度風(fēng)險(xiǎn) 肢體動(dòng)脈檢查加測(cè)量 顯示左側(cè)脛后血流速圖異常 右側(cè)ABI0 99 左側(cè)ABI0 93 患者自測(cè)空腹及早餐后血糖分別為10 8mmol l 19 7mmol l 眼科會(huì)診 糖尿病視網(wǎng)膜病變期 單純型 23 王 副主任醫(yī)師查房 患者尿蛋白電泳為非選擇性蛋白尿 提示主要為腎小球?yàn)V過(guò)功能受損 符合糖尿病腎病 DN 的診斷 關(guān)于DN的分期 ADA治療指南 2007年版 已采用美國(guó)國(guó)家基金會(huì) NKF K DOQI 對(duì)慢性腎臟病 CKD 的分期標(biāo)準(zhǔn) 分期的依據(jù)是腎小球?yàn)V過(guò)率 GFR 90ml min 1 73m2為1期 GFR60 89ml min 1 73m2為2期 GFR30 59ml min 1 73m2為3期 GFR15 29ml min 1 73m2為4期 GFR 15ml min 1 73m2為5期 按其標(biāo)準(zhǔn) 本患者GFR71 5ml min 1 73m2 應(yīng)為慢性腎臟病 CKD 2期 大劑量的ACEI類(lèi)或ARB類(lèi)藥物 有減輕尿蛋白 保護(hù)腎功能的作用 可給予貝那普利5mg口服 逐步加致大劑量 貝那普利40mg d 因小劑量只有降壓作用 用藥期間注意監(jiān)測(cè)腎功能及血鉀 血糖較高 改諾和靈30R為門(mén)冬胰島素30注射液早30iu 晚30iu餐前皮下注射 血脂升高 存在高脂血癥 選用阿托伐他汀鈣調(diào)脂治療 給予羥苯磺酸鈣以改善視網(wǎng)膜病變 PT9 3秒 TT19 70秒 但均未超過(guò)3秒 超過(guò)3秒為異常 目前血液無(wú)高凝傾向 不需要抗凝治療 趙 24 日常病程記錄書(shū)寫(xiě)舉例 4 2010 06 1215 00患者飲食好 精神 睡眠可 無(wú)咽痛 無(wú)心悸 腹痛 24小時(shí)尿量1800ml 查體 T36 40C BP120 80mmHg 雙肺未聞及干濕性啰音 心率76次 分 律齊 無(wú)雜音 腹軟 無(wú)壓痛 雙下肢無(wú)水腫 輔助檢查 Scr115umol L BUN14 2mmol L 電解質(zhì)正常 周 副主任醫(yī)師查房 患者激素沖擊后未訴不良反應(yīng) 血糖 血壓穩(wěn)定 無(wú)明顯水鈉潴留 無(wú)感染表現(xiàn) 待CD3 CD4結(jié)果回歸后可給予環(huán)磷酰胺免疫抑制劑治療 注意預(yù)防并發(fā)癥 楊 25 SOAP記錄格式與入院記錄和首次病程記錄 入院記錄和首次病程記錄也是SOAP記錄格式的體現(xiàn) 其中的主訴 現(xiàn)病史 既往史 個(gè)人史 婚育史 月經(jīng)史 家族史為主觀陳述 S 體格檢查和輔助檢查為客觀體檢 O 首次病程記錄為評(píng)估 A 以診斷和鑒別診斷的方式進(jìn)行 和方案 P 診療計(jì)劃 26 日常病程記錄很花時(shí)間 而且坦率地說(shuō)是項(xiàng)煩瑣的工作 看起來(lái)好像用來(lái)照顧患者的時(shí)間被書(shū)寫(xiě)病程記錄占用了 但是 學(xué)習(xí)更好地書(shū)寫(xiě)病程記錄 可能會(huì)給你帶來(lái)一輩子好處 這些好處是 27 組織你的思路幫助你發(fā)現(xiàn)你需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)的地方促使你重新思考前面制定的診療計(jì)劃回顧病案資料和其他人寫(xiě)的內(nèi)容確保你注意到所有動(dòng)態(tài)的病情變化回顧醫(yī)囑 發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤和需要修改的地方 28 幫助你證實(shí)你可能預(yù)見(jiàn)的未來(lái)問(wèn)題記錄你努力工作的結(jié)果 讓同行了解你的業(yè)務(wù)水平給你提供了