胸膜疾病八年制

2017/11/1,1,南 京 醫(yī) 科 大 學(xué) 第 二 臨 床 學(xué) 院呼 吸 科,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical UniversityThe Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University,胸腔積液（pleural effusion）,概述,胸膜由一層間皮細(xì)胞組成，外觀平滑、半透明狀，由結(jié)締組織、纖維彈性組織、淋巴及血管的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)所支撐,壁層胸膜：體循環(huán)含有感覺神經(jīng)臟層：支氣管動脈和肺循環(huán)，不含感覺神經(jīng),胸膜腔,胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個潛在的腔隙在正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體（515ml），潤滑作用胸膜腔和其中的液體并非處于靜止?fàn)顟B(tài)，動態(tài)平衡任何因素使胸膜腔內(nèi)液體濾出增多和或再吸收減少，即產(chǎn)生胸腔積液（pleural effusions，簡稱胸水）。,胸腔液體轉(zhuǎn)運機制,胸水由于壓力梯度從壁層胸膜的毛細(xì)血管進(jìn)入胸膜腔，由臟層胸膜的毛細(xì)血管和淋巴管重吸收,Staling 定律,F=K(PcapPpl) O(cappl) F-胸水轉(zhuǎn)運量 K -胸膜濾過系數(shù) Pcap -胸膜毛細(xì)血管靜水壓 Ppl -胸腔內(nèi)壓力 O -為反流系數(shù) cap -毛細(xì)血管膠體滲透壓， pl-胸水中膠體滲透壓,靜水壓+30,-5 腔內(nèi)負(fù)壓,膠體滲透壓+34,+5 膠體滲透壓,靜水壓+24,膠體滲透壓+34,液體滲入胸膜腔,30+5+5-34=6,24+5+5-34=0,胸水循環(huán)與有關(guān)壓力(cmH2O)關(guān)系示意圖（兔）,胸水循環(huán)的機制,壁層胸膜,臟層胸膜,胸膜腔,人胸膜腔結(jié)構(gòu)模擬圖,壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜 （體循環(huán)） （體循環(huán) 肺循環(huán)）,SC,SC,PC,SC,微絨毛,肺泡,肺泡,肺泡,單向瓣,壁層淋巴管,淋巴管微孔,病因和發(fā)病機制,胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高，如充血性心力衰竭，縮窄性心包炎，血容量增加、上腔靜靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生漏出液。胸膜通透性增加，如胸膜炎癥（肺結(jié)核、肺炎）、結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤）、肺梗死、膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產(chǎn)生胸腔滲出液。,病因和發(fā)病機制,胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低：如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。壁層胸膜淋巴引流障礙：癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常、外傷等，產(chǎn)生胸腔滲出液。損傷：主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸。醫(yī)源性 藥物、放射治療、消化內(nèi)鏡檢查、支氣管動脈栓塞術(shù)、冠狀搭橋手術(shù)或支架等,臨床表現(xiàn)-原有疾病癥狀,結(jié)核性胸膜炎：多見于青年人，常有發(fā)熱、干咳、胸痛，隨著胸水量的增加胸痛可緩解，但可出現(xiàn)胸悶、氣促惡性胸腔積液：多見于中年以上患者，一般無發(fā)熱，胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀炎性積液：多為滲出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱心力衰竭：多為漏出液，有心功能不全的其他表現(xiàn)肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液，反應(yīng)性胸膜炎或膿胸，發(fā)熱和肝區(qū)疼痛,臨床表現(xiàn)-胸腔積液引起癥狀,呼吸困難最常見，可伴有胸痛和咳嗽0.3L以下積液癥狀多不明顯0.3L 0.5L以上時，方漸感悶積液量增多時，兩層胸膜隔開，胸痛逐漸緩解，氣促加重大量積液則縱隔臟器受壓，心悸、氣促更為明顯。,體征,體征與積液量有關(guān) 少量積液：可無明顯體征，或可觸及胸膜磨擦感及聞及胸膜磨擦音中大量積液 視診：患側(cè)胸廓飽滿，呼吸動度減弱。 觸診：患側(cè)觸覺語顫減弱，氣管向健側(cè)移位。 叩診：患側(cè)叩診濁音。 聽診：呼吸音減弱或消失，語音共振減弱,胸腔積液 X 線,少量積液（0.3L0.5L）：表現(xiàn)為肋膈角變鈍，第四前肋以下中量積液：外高內(nèi)低的弧形積液影；液影在第四和第二前肋之間。大量積液：外高內(nèi)低的弧形液影，縱膈、氣管推向健側(cè)，第二前肋以上。包裹性積液：包裹性積液邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動。,右側(cè)肺野一致性密度增高影,影像診斷X線,凹面向上，上緣呈外高內(nèi)低的弧形影,大量胸腔積液,雙側(cè)少量胸腔積液,右肺底積液,包裹性積液,水平裂積液,CT,少量胸腔積液局限性包裹積液與肺實質(zhì)鑒別肺組織受壓和肺實質(zhì)是否存在病變縱膈、氣管、淋巴結(jié)情況,包裹性積液,水平裂積液,CT,超聲檢查,超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確臨床用于估計胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位?！癇”超引導(dǎo)下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液。,診斷性胸腔穿刺和胸水檢查,對明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關(guān)重要疑為滲出液必須作胸腔穿刺,如有漏出液病因則避免胸腔穿刺不能確定時也應(yīng)做胸腔穿刺抽液檢查。,外觀,漏出液 透明清亮，靜置不凝固，比重1.0161.018滲出液可呈多種顏色，以草黃色多見，易有凝塊，比重1.018結(jié)核性胸水多呈草黃色或深黃色，少數(shù)為血性血性胸水呈淡紅色、洗肉水樣或靜脈血樣，多見于腫瘤，結(jié)核和肺栓塞膿性積液呈黃膿色，厭氧菌感染有惡臭乳狀胸水多為乳糜胸。巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能黑色胸水可能為曲霉感染。,外觀,細(xì)胞,漏出液的細(xì)胞數(shù)常少于100106/L，以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主滲出液的細(xì)胞數(shù)常超過500106/L，以白細(xì)胞為主膿胸時細(xì)胞數(shù)多達(dá)10109/L以上血性胸水 紅細(xì)胞5109/L,淡紅色；紅細(xì)胞101010/L，肉眼血性，見于外傷、腫瘤、肺梗死,中性粒細(xì)胞增生時提示為細(xì)菌性肺炎、胰腺炎淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或腫瘤性嗜酸性粒細(xì)胞常增多，寄生蟲、真菌感染或結(jié)締組織病時間皮細(xì)胞增多，5%，見于惡性胸膜間皮瘤或惡性胸水狼瘡細(xì)胞 系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸腔積液時,胸膜脫落細(xì)胞,惡性胸水中約有40%80%可查到惡性腫瘤細(xì)胞,PH,正常胸水PH接近7.6。PH ：結(jié)核、肺炎合并胸腔積液、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血胸膿胸PH7.35,系統(tǒng)性紅斑狼瘡及惡性胸腔積液,葡萄糖,測定胸水葡萄糖含量，有助于鑒別胸腔積液的病因漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常葡萄糖含量 :類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、膿胸、結(jié)核性胸腔積液、少數(shù)惡性胸腔積液；膿胸和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1.1mmol/L。,蛋白質(zhì),滲出液的蛋白含量較高30g/L，胸水/血清比值0.5，Rivalta實驗陽性漏出液的蛋白含量較低30g/L，胸水/血清比值80ug/ml，結(jié)核性胸膜炎溶菌酶1：160以上系統(tǒng)性斑狼胸水、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸水：CH50、C3、C4成分 ;免疫復(fù)合物含量 ，胸水/血清1,病原體,胸水查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷結(jié)核性胸膜炎胸水沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性率僅20%。巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。,胸膜活檢,經(jīng)皮閉式胸膜活檢對胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變。陽性率40-75%膿胸或有出血傾向者不宜作胸膜活檢,胸腔鏡或開胸活檢,對上述檢查不能確診者，必要時可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢,支氣管鏡,對有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項檢查,診斷與鑒別診斷diagnosis and authenticate,確定有無胸腔積液,滲漏鑒別,尋找胸腔積液的病因,三步驟：,確定有無胸腔積液,癥狀和體征X線胸片 B超、CT等檢查可確定有無胸腔積液,區(qū)別漏出液和滲出液,常見滲出液和漏出液疾病,滲出液見于: 1結(jié)核性胸膜炎 7淋巴瘤 2惡性胸腔積液 8類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 3肺炎旁滲出 9結(jié)節(jié)病 4SLE 10Dressler綜合征 5充血性心力衰竭利尿后 11肺栓塞 6食道穿孔 12石棉損害,漏出液見于: 1.充血性心力衰竭 4. 低蛋白血癥 2.腎病綜合征 5.其它：急性腎小球腎炎 3.肝硬化 心包疾病、腹膜透析等,結(jié)核性胸膜炎,在我國，是胸腔積液最常見病因。多見于青壯年。可伴有結(jié)核中毒癥狀、 PPD 皮試強陽性。胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢。胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、 PH7.3，ADA 45U/L ，Y-干擾素增高，胸水培養(yǎng)率低。CEA正?？菇Y(jié)核治療有效,類肺炎性胸腔積液：,肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等感染導(dǎo)致多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛血象：中性粒細(xì)胞計數(shù)或比例升高影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶，胸水量一般不多胸水：草黃色或膿性，細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主，糖和 PH 值明顯降低，涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌膿胸：積液為膿性，極易形成包裹慢性膿胸：表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷 金葡菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、大腸埃希菌、肺克、假單胞菌，合并厭氧菌,癌性胸水,見于中老年，病程短，胸部鈍痛，常伴有痰血、消瘦常由肺癌、乳腺癌、淋巴瘤和胸膜間皮瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致體征上可能有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象：如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等胸水多為血性，量大增長迅速，不易形成包裹胸水LDH500U/L，CEA升高，ADA 不高胸水脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查可能提供病理依據(jù),結(jié)核性胸膜炎與惡性胸腔積液的鑒別,治療,病因治療尤為重要漏出液常在糾正病因后吸收滲出液根據(jù)不同病因而進(jìn)行處理,結(jié)核性胸膜炎的治療,一般治療：包括休息、營養(yǎng)支持和對癥治療。規(guī)范抗結(jié)核治療抽液治療：中等量胸腔積液原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔積液，抽液還可能降壓迫癥狀、減少纖維蛋白沉著和減輕中毒癥狀，首次抽液量不要超過600ml，以后每次抽液量不應(yīng)超過1000ml。注意事項：復(fù)張性肺水腫、胸膜反應(yīng),結(jié)核性胸膜炎的治療,抗結(jié)核治療初治涂陰常用化療方案為2HRZ/4HR初治涂陽常用化療方案為2HRZE/4HR糖皮質(zhì)激素 療效不肯定，在全身中毒癥狀嚴(yán)重，大量胸水者，在抗結(jié)核藥物治療的同時，可嘗試加用強的松2030mg/d，分三次口服，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，一般療程約46周。,類肺炎性胸腔積液和膿胸的治療,控制感染，抗生素足量，體溫恢復(fù)正常后再持續(xù)2周以上，可聯(lián)合抗厭氧菌藥物。全身或局部給藥積液量少，抗生素治療；積液量多者應(yīng)胸腔穿刺抽液，胸水PH7.2時應(yīng)肋間插管閉式引流反復(fù)生理鹽水或 2 蘇打水沖洗，適量尿激酶慢性化膿性胸膜炎胸膜肥厚粘連胸膜手術(shù)剝離支氣管胸膜簍者不宜行胸腔沖洗一般營養(yǎng)支持也相當(dāng)重要,惡性胸腔積液,原發(fā)病的治療：全身化療+局部放射治療胸腔積液 引流 應(yīng)結(jié)合患者情況綜合考慮胸腔內(nèi)注入 化療藥物：順鉑4080mg，阿霉素30mg等 生物免疫調(diào)節(jié)劑：香菇多糖46mg，短效棒狀桿狀疫苗等 胸膜粘連劑：四環(huán)素、滑石粉等 注意事項：1）注射前先抽抽盡液體；2）注射藥物同時可注入少量利多卡因；3）囑患者24小時內(nèi)臥床休息，不定時更換體位,病例魏 ，25歲，男性，。因干咳嗽，低熱，10