診斷學(xué)腦脊液及漿膜腔積液檢查胡昕

腦脊液及漿膜腔積液檢驗(yàn),溫醫(yī)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院臨床檢驗(yàn)與診斷教研室,胡 昕,腦脊液檢查,（The examination of cerebrospinal fluid）,腦脊液（cerebrospinal fluid, CSF）是存在于腦室及蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)的一種無(wú)色透明液體70% 側(cè)腦室脈絡(luò)叢通過(guò)主動(dòng)分泌和超濾生成30% 大腦和脊髓的細(xì)胞間隙形成間質(zhì)液,3,腦脊液生成圖,choroid plexus（脈絡(luò)叢） lateral ventricles（側(cè)腦室） the line of the fornix （穹?。?the third ventricle （第三腦室） cerebral aqueduct （導(dǎo)水管） the fourth ventricle （第四腦室） lateral and median apertures （側(cè)、中央孔） arachnoid granulations （蛛網(wǎng)膜） Venous system（靜脈系統(tǒng)）,4,腦脊液的功能：,保護(hù)作用調(diào)節(jié)作用物質(zhì)交換中介,中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 血腦屏障通透性 腦脊液成分改變 通過(guò)對(duì)腦脊液的檢查對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷、療效觀察、和預(yù)后判斷有重要意義,5,一.標(biāo)本采集,1.適應(yīng)證 有腦膜刺激征者疑有顱內(nèi)出血者疑有腦膜白血病者有劇烈頭痛、抽搐、昏迷或癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)體征而原因未明者。,2.禁忌癥 顱內(nèi)壓顯著升高，視神經(jīng)乳頭水腫、疑有顱內(nèi)腫瘤者、顱后窩有占位性病變或伴有腦干癥狀者 凡病人處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥均禁忌穿刺 開(kāi)放性顱腦損傷或有腦脊液漏者,6,2000.10.212005.2 經(jīng)常感冒伴流清水樣鼻涕，未查明是鼻漏2005.2.153.15 第1次化膿性腦膜炎（未查出鼻漏腦脊液）2006.10.210.28 第2次化膿性腦膜炎（發(fā)現(xiàn)鼻漏腦脊液） 2006.11.26 第1次修補(bǔ)手術(shù)手術(shù)方法：取自體肌肉，經(jīng)鼻微創(chuàng)手術(shù)2007.5.15.3 手術(shù)后鼻漏再次發(fā)生2007.10.211.2 第3次化膿性腦膜炎2007.12.1912.30 第2次修補(bǔ)手術(shù)手術(shù)方法：取自體肌肉，經(jīng)鼻微創(chuàng)手術(shù)2008.2.153.3 第4次化膿性腦膜炎,Case 1,7,標(biāo)本采集,腰椎穿刺 先作壓力測(cè)定0.69-1.76kpa(70-180mm H2O)三管 細(xì)菌培養(yǎng) 化學(xué)分析和免疫學(xué)檢查 一般性狀及顯微鏡細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查 &每管收集 1-2毫升 及時(shí)送檢,8,二 檢查內(nèi)容,一、一般性狀檢查1 顏色（color） 無(wú)色透明 （ 1 ）紅色 出血引起,鑒別穿刺出血和病理性出血 a 三管試驗(yàn)b 離心試驗(yàn)c 隱血試驗(yàn),（ 2 ）黃色（xanthochromia） ：顱內(nèi)陳舊性出血、脊髓腫瘤或蛛網(wǎng)膜下腔粘連梗阻（ 3 ）白色或灰白色：化膿性腦膜炎（ 4 ）褐色或黑色： 腦膜黑色素瘤,10,2 透明度（diaphaneity）： 清晰透明 WBC 300 106/L 混濁化膿性腦膜炎時(shí)，白細(xì)胞，膿樣乳白混濁 結(jié)核性腦膜炎時(shí)，白細(xì)胞，呈輕度毛玻璃樣混濁 病毒性腦膜炎時(shí)，仍清晰透明或微濁,11,3 凝塊或薄膜（pellicle formatioan and clot） 正常腦脊液 24h 不凝 腦膜炎時(shí) Fg 凝塊或薄膜 急性化膿性腦膜炎， 12 h 凝塊 結(jié)核性腦膜炎時(shí)， 1224h 纖細(xì)的薄膜,12,1.蛋白質(zhì)（protein）檢驗(yàn),1）蛋白質(zhì)定性 （Pandy test）A、原理: 蛋白 飽和苯酚蛋白鹽 結(jié)果以（-）（+）表示 B、參考值: 陰性，部分可呈弱陽(yáng)性,二 化學(xué)檢驗(yàn),）蛋白定量,Pandy-Test (+, +, +),13,中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥： 化膿性腦膜炎 定性 + 定量可達(dá)50g/L 結(jié)核性腦膜炎 定性 + + 定量達(dá)10 g/L 病毒性腦膜炎 定性 + + 出血： 腦及蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，蛋白質(zhì)多輕度 腦部腫瘤、脊髓腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔粘連，蛋白質(zhì) ,C 、臨床意義: 蛋白質(zhì)可見(jiàn)于:,14,（2）葡萄糖（glucose）,參考值：約為血糖60 成人 2.54.5 mmol/L （4580mg/dl） 兒童 2.84.5 mmol/L （5080mg/dl） 臨床意義：細(xì)菌感染如化腦、結(jié)腦等,15,（3）氯化物,參考值 120-130mmol/l 臨床意義 結(jié)核性腦膜炎減少最顯著,16,（四）酶學(xué)檢查, LDH：見(jiàn)于化腦、腦血管病、腦瘤等 Purulent meningitis - viral meningitis N brain hemorrhage-traumatic(外傷） bleeding in brain N brain tumor: active stage- still stage N AST: 見(jiàn)于腦栓塞、腦萎縮、中毒性腦病等 CPK：見(jiàn)于化腦、結(jié)腦、蛛網(wǎng)膜下腔出血等 ADA：見(jiàn)于結(jié)腦等 Lzm：結(jié)腦化腦,17,三 顯微鏡檢查,（一）細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.細(xì)胞總數(shù)計(jì)數(shù) 改良牛鮑氏計(jì)數(shù)盤(pán) 2. 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 冰醋酸破壞紅細(xì)胞，其他同上 3. 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 紅細(xì)胞數(shù)細(xì)胞總數(shù)白細(xì)胞數(shù) &當(dāng)穿刺損傷血管導(dǎo)致血性腦脊液或出血性腦血管病 時(shí)，計(jì)數(shù)細(xì)胞總數(shù)已無(wú)意義，白細(xì)胞數(shù)須經(jīng)校正,4. 參考值 正常腦脊液內(nèi)無(wú)紅細(xì)胞，白細(xì)胞極少 成人 （0- 8）106/L 兒童 （0-10）106/L,18,（二）白細(xì)胞分類(lèi),1 、步驟： 腦脊液離心沉渣涂片瑞氏染色油鏡 2 、正常： 主要是 M、L 3 、意義 ： 化腦：白細(xì)胞顯著增加，以 N 為主 結(jié)腦：白細(xì)胞中度增加，早期以 N 為主，中晚期 以 L 為主 病腦：白細(xì)胞輕度增加，以 L 為主 腦寄生蟲(chóng)病： WBC E 急性腦膜白血?。篧BC ，可見(jiàn)原始及幼稚細(xì)胞,化膿性腦膜炎,圖注：嗜中性粒細(xì)胞數(shù)量增多。圖中央見(jiàn)漿細(xì)胞和激活淋巴細(xì)胞各一個(gè)。,結(jié)核性腦膜炎增殖期,圖注：以淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主，伴有嗜中性粒細(xì)胞和單核樣細(xì)胞，中下方見(jiàn)一泡沫漿細(xì)胞。,病毒性腦膜炎,圖注：圖正中為一大淋巴樣細(xì)胞，胞漿內(nèi)見(jiàn)一圓形嗜酸性包涵體,22,腦囊蟲(chóng)病,圖注：典型的嗜酸性粒細(xì)胞反應(yīng)，并伴有較多淋巴細(xì)胞。,23,四 病原體檢查,1顯微鏡檢查 革蘭氏染色 化膿性腦膜炎時(shí)其陽(yáng)性率約為60-90% 2細(xì)菌培養(yǎng) 主要用于腦膜炎奈瑟菌、鏈球菌、葡萄球菌 、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌分離培養(yǎng) 巧克力平板應(yīng)放入CO2燭缸，有利于腦膜炎奈瑟菌和流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等生長(zhǎng).,圖注：中性粒細(xì)胞胞漿內(nèi)外見(jiàn)大量桿菌。 （經(jīng)腦脊液細(xì)胞培養(yǎng)證實(shí)為大腸桿菌）,化 膿 性 腦 膜 炎,25,圖注：圖中隱球菌呈大小不等的球體，散在和成堆出現(xiàn)，可見(jiàn)有芽胞。,隱球菌腦膜炎,26,Gram stain of cerebrospinal fluid showing B. anthracis. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, USA,Case 2,Bruce Ivins,27,Lake Havasu,Case 3,28,9月8日，戴維埃文斯帶著他的兒子艾倫和另外兩個(gè)孩子來(lái)到哈瓦蘇湖游玩，孩子們?cè)谒斜M情嬉戲?；丶液?，14歲的艾倫感到有點(diǎn)頭痛，后來(lái)頭痛加劇，被送到醫(yī)院。不幸的是，9月17日，艾倫死亡。,Primary Amebic Meningoencephalitis,幾種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)腦脊液內(nèi)免疫球蛋白的改變,五 免疫學(xué)檢查,30,Jacqueline du Pr （1945-1987）,Case 4,31,常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的腦脊液檢查特點(diǎn),第六節(jié) 漿膜腔積液檢查 （The examination of serous membrane fluid）,漿膜腔： 少量液體 潤(rùn)滑作用 漿膜腔積液胸腔 20ml 胸水 腹腔 50ml 腹水心包腔 1050ml 心包積液,34,根據(jù)積液的產(chǎn)生原因和性質(zhì)不同漏出液（transudate） 非炎性積液 原因： 血漿膠體滲透壓降低 毛細(xì)血管內(nèi)流體靜脈壓升高 淋巴管阻塞滲出液（exudate） 炎性積液 原因 ：感染性 化膿菌、分支桿菌、病毒等感染 非感染性 外傷 、化學(xué)物理刺激、 腫瘤、風(fēng)濕性疾病等,36,標(biāo)本采集,四管 細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)核檢查留10毫升） 化學(xué)分析和免疫學(xué)檢查 顯微鏡細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查（EDTA-K2抗凝） 不抗凝觀察凝集現(xiàn)象 &每管收集 1-2毫升 及時(shí)送檢,37,Case 5,女性，32歲，因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、腹脹。為午后中度發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38.3一38.6，伴有盜汗。感胸悶不適，氣短，活動(dòng)后明顯。 胸透及B超檢查發(fā)現(xiàn):右側(cè)胸腔及腹腔、盆腔積液，雙側(cè)卵巢多發(fā)無(wú)回聲灶。為求進(jìn)一步診療以“多漿膜腔積液原因待查”收入我科。 胸水常規(guī):草黃色、微混，pH7.0，比重1.015，李瓦特(+)，蛋白定量33 g/L，單核細(xì)胞60%，多核細(xì)胞40%，LDH 235U/L，胸水CA125:203 KU/L，胸水ADA:37.4U/L，找到抗酸桿菌。 診為“結(jié)核性胸膜炎”，給予胸腔抽液1次，抗炎、抗結(jié)核、利尿治療20余天，體溫下降至正常。,38,檢查項(xiàng)目,1. 顏色 漏出液淡黃色， 滲出液不定 紅色：血性 黃色膿性：化膿菌感染 乳白色：胸導(dǎo)管淋巴管阻塞2. 透明度 漏出液多為清晰透明 ，滲出液多混濁3. 比重 漏出液 1.0184. 凝固性 漏出液不易凝固， 滲出液能自凝,（一）一般性狀檢查,39,（二）化學(xué)檢測(cè),1. 粘蛋白定性試驗(yàn)（Rivalta Test） 原理：酸性糖蛋白 PI3-5 ，在稀醋酸溶液中產(chǎn)生白色沉淀 漏出液多為陰性，滲出液多為陽(yáng)性2. 蛋白定量實(shí)驗(yàn) 漏出液30g/L3. 葡萄糖測(cè)定 漏出液接近血糖水平，滲出液往往低于血糖水平4. 乳酸測(cè)定 乳酸濃度升高往往提示細(xì)菌感染5. LDH測(cè)定 滲出液LDH濃度升高,40,41,（三）顯微鏡檢查,1.細(xì)胞計(jì)數(shù) 方法同腦脊液檢查 漏出液WBC500 106/L2.細(xì)胞分類(lèi) 離心沉渣涂片瑞氏染色油鏡分類(lèi) 漏出液L 和間皮細(xì)胞為主，滲出液可見(jiàn)各種細(xì)胞增多3.細(xì)胞學(xué)檢查 如腫瘤細(xì)胞的檢出可作為原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤的診斷依據(jù)4.寄生蟲(chóng)檢查 乳糜液可檢查微絲蚴，阿米巴病積液可找到阿米巴滋養(yǎng)體,42,43,漏出液和滲出液的鑒別診斷,鑒別