急性中毒與血液凈化治療

佛山市第一人民醫(yī)院 THE FIRST PEOPLEs HOSPITAL OF FOSHAN中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院 AFFILIATED FOSHAN HOSPITAL OF SUN YAT-SEN UNIVERSITY,急性中毒與血液凈化治療,急性中毒概念,急性中毒是指人體在短時間內(nèi)接觸毒物或超過中毒量的藥物后，機體產(chǎn)生的一系列病理生理變化及其臨床表現(xiàn)。急性中毒病情復(fù)雜、變化急驟；嚴(yán)重者出現(xiàn)多器官功能的障礙或衰竭甚至危及患者生命。中毒在我國死因調(diào)查中位居第五位，占總病死率的10.7%；農(nóng)藥中毒占急性中毒死亡的40.44%，主要是有機磷農(nóng)藥和百草枯。,急性中毒種類,藥物中毒阿片類、巴比妥類、苯二氮卓類、阿托品、瘦肉精農(nóng)藥中毒有機磷、百草枯、殺鼠劑有害氣體中毒氨、氰化物、CO、H2S有機溶劑中毒苯、汽油、CS2、甲醇金屬中毒鉛、汞、錳、砷、鉈強酸強堿中毒硫酸、硝酸、氫氧化鈉、氫氧化鉀酒精中毒動植物中毒毒蛇、毒蟲、河豚、魚膽、毒蘑菇、烏頭堿、亞硝酸鹽,急診中毒診斷,毒物接觸史中毒的臨床表現(xiàn)與體征實驗室檢查診斷分類臨床診斷臨床確診疑似診斷,急診中毒診斷,出現(xiàn)以下情況需考慮急性中毒可能不明原因的惡心、嘔吐、頭昏，隨后出現(xiàn)驚厥、抽搐、呼吸困難、發(fā)紺、昏迷、休克甚至呼吸、心搏驟停；不明原因的多部位出血；難以解釋的精神、意識改變，尤其精神、心理疾病患者突然出現(xiàn)意識障礙；相同地域內(nèi)同一時段內(nèi)突現(xiàn)類似臨床表現(xiàn)的多例患者；不明原因的代謝性酸中毒；發(fā)病突然，出現(xiàn)急性器官功能不全，用常見疾病難以解釋；原因不明的貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、周圍神經(jīng)麻痹；原因不明的皮膚黏膜、呼出氣體及其他排泄物出現(xiàn)特殊改變（顏色、氣味）。,急性中毒救治原則,6,迅速脫離中毒環(huán)境并清除未被吸收的毒物,迅速判斷患者的生命體征，及時處理威脅生命的情況,促進吸收入血毒物清除,特異性解毒藥物的應(yīng)用,對癥治療與并發(fā)癥處理,器官功能支持與重癥管理,急性中毒治療,脫離染毒環(huán)境，現(xiàn)場急救判斷生命體征，心搏驟停者心肺復(fù)蘇特異性解毒藥物應(yīng)用超長心肺復(fù)蘇（半小時以上）呼吸道梗阻者，清理開放氣道，必要時建立人工氣道呼吸道染毒：將患者轉(zhuǎn)移至通風(fēng)處，吸入新鮮空氣或氧氣皮膚染毒：脫去污染衣物，清水清洗，可用中和劑，避免熱水眼睛染毒：溫水沖洗15min以上，反復(fù)沖洗，眨眼動作,急性中毒治療,清除未吸收毒物催吐洗胃吸附劑（活性炭、牛奶、雞蛋清）導(dǎo)泄（甘露醇、山梨醇、硫酸鎂、和爽）全腸灌洗（和爽）灌腸,急性中毒治療,促進已吸收毒物排泄強化利尿改變尿液酸堿度血液凈化氧療（高壓氧）應(yīng)用特異性解毒劑阿托品、長托寧、膽堿酯酶復(fù)能劑、納洛酮、硫代硫酸鈉、亞硝酸異戊酯和亞硝酸鈉、亞甲藍(lán)、乙酰胺、氟馬西尼、乙醇、二巰基丙醇、二巰基丙磺酸鈉、依地酸鈣鈉、奧曲肽、青霉胺、去鐵敏、抗蛇毒血清、魚精蛋白、肉毒抗毒血清、去鐵胺、甲吡唑、乙酰半胱氨酸、脂肪乳、維生素B6、胰高血糖素、地高辛抗體、葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉,急性中毒治療,2008年衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布的衛(wèi)生應(yīng)急隊伍裝備參考目錄（試行）文件相關(guān)解毒藥儲備指南,急性中毒治療,對癥治療與并發(fā)癥處理中毒性腦病低血壓與休克吸入性肺炎中毒性肺損傷中毒性肝損傷中毒性腎損傷中毒性心肌損傷與心律失常水、電解質(zhì)與酸堿失衡彌散性血管內(nèi)凝血全身炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙綜合征,血液凈化治療,定義：把患者血液引出體外并通過血液凈化裝置，除去其中的致病物質(zhì)（毒素）和過多體液，達到凈化血液治療疾病的目的。,血液凈化方式,血液凈化方式血液透析（hemodialysis，HD）血液濾過（hemofiltration,HF)血液透析濾過（HDF）血液灌流（hemoperfusion,HP）血漿置換（plasma exchange,PE）CRRT（包括CVVH、SCUF、CVVHD、CVVHDF、CHFD、CPFA、HVHF、PHVHF）,血液凈化治療,血液凈化治療,血液凈化治療,血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010年，衛(wèi)生部與中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會）ICU中血液凈化的應(yīng)用指南（2011年，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會）血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識（2017年，血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識組）,血液凈化原理,彌散,分子大小膜的面積膜孔通透性膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差用于小分子物質(zhì)清除,血液凈化原理,對流,溶質(zhì)大小膜的特點、面積、膜孔通透性（膜篩選系數(shù)）血流量（超濾量）跨膜壓用于中分子物質(zhì)清除,血液凈化原理,吸附,通過正負(fù)電荷或范德華力與半透膜發(fā)生吸附溶質(zhì)分子與膜的化學(xué)親和力及膜的吸附面積有關(guān)用于中大分子物質(zhì)清除,可透析物質(zhì),可濾過物質(zhì),不被透析濾過,可被吸附,游離的小分子，水溶性溶質(zhì)，分子質(zhì)量多300,中分子物質(zhì),蛋白質(zhì)結(jié)合 化合物,化學(xué)修飾的蛋白質(zhì), 500,5000,50000,第一空間：彌散,第三空間：吸附,血液凈化適用范圍,第二空間：對流,血液凈化方式,血液透析（HD）,彌 散,溶質(zhì)從高濃度區(qū)彌散，水分子滲透作用清除小分子、水溶性、蛋白結(jié)合率低的物質(zhì)，分子量小于500D,能同時調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡用于急慢性腎功能衰竭，水潴留急性肺水腫，甲醇、乙二醇、鋰鹽中毒，氯酸鹽、重鉻酸鹽引起的急性腎衰竭，尿素氮、肌酐、尿酸、水楊酸、2-4雙氯苯氧酸、普魯卡因酰胺、硼酸和硼酸鹽、溴化物等,血液凈化方式,血液濾過（HF）,對 流,模仿腎小球濾過和腎小管的重吸收功能，以對流方式濾過血液中水分和溶質(zhì)清除分子量小于30KD-50KD的中分子物質(zhì)需補充置換液，對血流動力學(xué)影響小多用于常規(guī)透析易發(fā)生低血壓的急慢性腎衰患者、頑固性高血壓、嚴(yán)重的繼發(fā)性甲旁亢、尿毒癥神經(jīng)病變、心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭等病情危重患者,血液凈化方式,連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）,彌散、對流,連續(xù)、緩慢清除水分和中小分子物質(zhì)對血流動力學(xué)影響小，溶質(zhì)清除率高，加快腎衰竭恢復(fù)，生物相容性好，可清除炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)機體免疫，改善組織氧代謝，提供充足營養(yǎng)，保持水電解質(zhì)平衡 多用于重癥AKI、膿毒癥、MODS、ARDS、重癥胰腺炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷、乳酸酸中毒、心肺體外循環(huán)手術(shù)、嚴(yán)重水電解質(zhì)代謝紊亂等,血液凈化方式,血漿置換（PE）,通過血漿分離器分離血漿和細(xì)胞成份，去除致病血漿及血漿中致病因子，將細(xì)胞成份、凈化后血漿、補充的置換液輸回體內(nèi)主要清除大分子物質(zhì)，無論水溶脂溶、蛋白質(zhì)是否結(jié)合技術(shù)復(fù)雜，費用昂貴，潛在感染等風(fēng)險多用于風(fēng)濕免疫性疾病、免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、重癥肝炎、肝衰竭、血液系統(tǒng)疾病、免疫性腎臟疾病、器官移植排斥等,血液凈化方式,血液灌流（HP）,吸 附,通過灌流器中吸附劑吸附清除毒物、藥物、機體代謝產(chǎn)物適用中大分子脂溶性毒物、環(huán)狀小分子、與血漿蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)、疏水親脂基團，可與多種操作模式聯(lián)合應(yīng)用多用于急性藥物或毒物中毒，暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥，銀屑病或其它自身免疫性疾病,血液凈化方式及原理,彌散（血液透析）：濃度梯度清除小分子物質(zhì)對流（血液濾過）：滲透壓清除中分子物質(zhì)吸附（血液灌流）：膜吸附功能清除大分子物質(zhì)置換（血漿置換）：置換清除大中分子物質(zhì),血液凈化救治中毒機制,清除毒物、炎性介質(zhì),維持及替代重臟器功能,維持內(nèi)環(huán)境平衡,血液凈化,血液凈化治療,血液凈化適應(yīng)癥毒（藥） 物或其代謝產(chǎn)物能被血液凈化排出體外；中毒劑量大，血藥濃度達到超過致死量，毒（藥）物毒性強；攝入未知成分和數(shù)量的藥物或毒物，病情迅速進展，危及生命；中毒后合并內(nèi)環(huán)境紊亂、急性腎功能障礙、多個器官功能不全或衰竭，病情進展惡化出現(xiàn)意識障礙、呼吸抑制、低血壓、低體溫等；毒物進入體內(nèi)有延遲效應(yīng)，較長時間滯留體內(nèi)引起損傷，毒（藥）物血液凈化清除率高于其內(nèi)源性清除,血液凈化治療,以下情況不建議血液凈化作用迅速的氣體類毒物機體自身毒物清除率高于血液凈化清除率者毒物造成的損害已是不可逆者，如百草枯中毒晚期毒物本身毒性作用不大血液凈化相對禁忌癥嚴(yán)重心功能不全者嚴(yán)重貧血或出血者，血小板減少（低于3050109/L）高血壓患者收縮壓220mmHg血管活性藥難以糾正的嚴(yán)重休克,血液凈化治療,血液凈化時機藥物或毒物中毒后4-6hr內(nèi)行血液凈化治療，12hr后進行療效較差；毒物劑量大、中毒癥狀明顯者，經(jīng)洗胃等常規(guī)處理后立即行血液凈化治療；百草枯中毒盡可能在2-4hr內(nèi)開展血液灌流治療,血液灌流可清除毒物,血液凈化治療,國際中毒血液凈化（EXTRIP）工作小組推薦:鋰、鉈、水楊酸、丙戊酸、茶堿、二甲雙胍、巴比妥類（長效）、甲醇等中毒適合血液凈化;苯妥英、對乙酰氨基酚、卡馬西平中毒可嘗試用血液凈化；地高辛、三環(huán)類抗抑郁藥中毒不適合血液凈化。,TOXIN GUIDELINES1. Extracorporeal Treatment in Phenytoin Poisoning: Systematic Review and Recommendations from the EXTRIP Workgroup. (1523-6838).2. Extracorporeal Treatment for Metformin Poisoning: Systematic Review and Recommendations From the Extracorporeal Treatments in Poisoning Workgroup. (1530-0293).3. Extracorporeal Treatment for Lithium Poisoning: Systematic Review and Recommendations from the EXTRIP Workgroup. (1555-905X).4. Extracorporeal treatment for thallium poisoning: recommendations from the EXTRIP Workgroup. (1555-905X).5. Extracorporeal treatment for theophylline poisoning: systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup. (1556-9519).6. Extracorporeal treatment for carbamazepine poisoning: systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup. (1556-9519).7. Extracorporeal treatment for acetaminophen poisoning: recommendations from the EXTRIP workgroup. (1556-9519).8. Extracorporeal Treatment for Salicylate Poisoning: Systematic Review and Recommendations From the EXTRIP Workgroup. (1097-6760).9. Extracorporeal treatment for barbiturate poisoning: recommendations from the EXTRIP Workgroup. (1523-6838).10. Extracorporeal treatment for digoxin poisoning: systematic review and recommendations from the EXTRIP Workgroup. (1556-9519).11. Recommendations for the role of extracorporeal treatments in the management of acute methanol poisoning: a systematic review and consensus statement. (1530-0293).12. Extracorporeal treatment for tricyclic antidepressant poisoning: recommendations from the EXTRIP Workgroup. (1525-139X).13. Extracorporeal treatment for valproic acid poisoning: Systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup. Clinical Toxicology, 2015. 53(5): p. 454-465.,TOXIN GUIDELINES,Recommendations for other poisons,RECOMMENDATIONFOR,SUGGESTIONFOR,NEUTRAL,SUGGESTIONAGAINST,RECOMMENDATIONAGAINST,TricyclicsDigoxin,Phenytoin,AcetaminophenCarbamazepine,LithiumSalicylatesValproic AcidTheophyllineMetforminBarbiturates(long-acting)Methanol,Uncompleted poisons: Ethylene glycol, Paraquat, Organophosphates, Methotrexate,血液凈化治療,血液凈化模式選擇,血液凈化治療,血液凈化模式選擇,影響毒物清除因素,清除率,半衰期,分布容積,蛋白結(jié)合率,溶解性,與 血液 凈化清 除效果相 關(guān)因素分析,分子量,影響毒物清除因素,毒物分子量大小決定能否通過透析器膜、濾過器膜；中毒合并肝腎功能損害時機體自身清除率下降，需要血液凈化清除毒物；毒物半衰期=0.693分布容積/清除率；,影響毒物清除因素,與組織結(jié)合率高的毒物，分布容積（Vd）大，主要分布在血管外，較難清除；與血液中蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)，分布容積小，主要分布于血管內(nèi)；Vd大的毒物很快分布到組織中，故強調(diào)早期治療，血液中毒物被清除，組織中毒物會不斷釋放轉(zhuǎn)移到血液中，出現(xiàn)毒物血液濃度反跳，即“二次分布”現(xiàn)象；Vd小、蛋白結(jié)合率低的毒物選擇CVVHD或HDF,蛋白結(jié)合率高的毒