缺血性卒中的影像及靜脈溶栓

缺血性腦卒中影像及靜脈溶栓,寶醫(yī)神內(nèi),中國(guó)缺血性卒中亞型：CISS分型,缺血性卒中影像學(xué)基礎(chǔ),ACA大腦前動(dòng)脈MCA大腦中動(dòng)脈AchA脈絡(luò)膜前動(dòng)脈LSA 豆紋動(dòng)脈BA基底動(dòng)脈PCA大腦后動(dòng)脈SCA小腦上動(dòng)脈AICA小腦前下動(dòng)脈PICA小腦后下動(dòng)脈,血管支配區(qū)解剖學(xué),ACA大腦前動(dòng)脈MCA大腦中動(dòng)脈AchA脈絡(luò)膜前動(dòng)脈LSA 豆紋動(dòng)脈BA基底動(dòng)脈PCA大腦后動(dòng)脈SCA小腦上動(dòng)脈AICA小腦前下動(dòng)脈PICA小腦后下動(dòng)脈,血管支配區(qū)解剖學(xué),ACA大腦前動(dòng)脈MCA大腦中動(dòng)脈AchA脈絡(luò)膜前動(dòng)脈LSA 豆紋動(dòng)脈BA基底動(dòng)脈PCA大腦后動(dòng)脈SCA小腦上動(dòng)脈AICA小腦前下動(dòng)脈PICA小腦后下動(dòng)脈,血管支配區(qū)解剖學(xué),ACA大腦前動(dòng)脈MCA大腦中動(dòng)脈AchA脈絡(luò)膜前動(dòng)脈LSA 豆紋動(dòng)脈BA基底動(dòng)脈PCA大腦后動(dòng)脈SCA小腦上動(dòng)脈AICA小腦前下動(dòng)脈PICA小腦后下動(dòng)脈,血管支配區(qū)解剖學(xué),大腦前動(dòng)脈供血區(qū)梗死,大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死,大腦后動(dòng)脈供血區(qū)梗死,皮質(zhì)下型 皮層后型 皮層前型 小腦分水嶺梗死,分水嶺性腦梗死,超急性期腦梗死影像學(xué)檢查,CT：血管高密度: MCA M1 高密度征(35 %50 %) , 特異性高, 敏感性低；皮質(zhì)、白質(zhì)分界不清：發(fā)病3h 內(nèi)灰白質(zhì)失去正常差異(50 %70 %) ； 深部核團(tuán)模糊, 島帶消失征； 腦回腫脹, 腦溝消失(1224h),30Minutes 3 Hours 25 Hours,CBF,CBV,TTP,CT腦灌注成像,CBF,左側(cè)MCA支配區(qū)梗死,TTP,Enhanced CT,腦梗死CTA表現(xiàn),右側(cè)MCA狹窄,頸動(dòng)脈狹窄,MRI：常規(guī)MRI 早期改變：血管流空效應(yīng)消失； T2WI / FLAIR： 血管內(nèi)異常信號(hào)；T1WI：早期皮質(zhì)腫脹和灰白質(zhì)邊界分界不清；彌散加權(quán)成像(DWI) ：發(fā)病90min 后梗死核心區(qū)DWI 高信號(hào),腦梗死MRA表現(xiàn),MRA PWI DWI,Pipes Perfusion Parenchyma,Penumbra ?,Stroke Imaging 4 Ps,急性腦缺血病溶栓的理論基礎(chǔ),Diffusion-Perfusion Match,T2 DWI CBF TTP,Diffusion-Perfusion Mismatch,DWI,MTT,CBV,急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療,中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南 2014 AHA/ASA急性缺血性卒中血管內(nèi)治療早期管理指南2015 ,患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能： 一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力或麻木； 一側(cè)面部麻木或口角歪斜； 說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難； 雙眼向一側(cè)凝視； 一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊； 眩暈伴嘔吐； 既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐； 意識(shí)障礙或抽搐,院前腦卒中的識(shí)別,嚴(yán)格篩選適應(yīng)癥及禁忌癥,3h rt-PA靜脈溶栓,3h rt-PA靜脈溶栓,4.5h rt-PA靜脈溶栓,6h 尿激酶靜脈溶栓,2015 年 AHA/ASA 指南進(jìn)一步放寬了溶栓治療指針；近來(lái)研究表明，輕型卒中、溶栓前神經(jīng)功能顯著改善、年齡 80 歲、極重度卒中、殘障患者、溶栓治療前抗血小板治療、腦微出血患者等均可能從溶栓治療獲益。,特殊情況的靜脈溶栓問(wèn)題,指南更新,1、溶栓前評(píng)價(jià)，最好給病人做ABC，就是呼吸、血壓、脈搏，以及心律等這一類生命體征改變的評(píng)價(jià)；評(píng)估有無(wú)低血糖。 2、確定發(fā)病時(shí)間，最好在2個(gè)小時(shí)之內(nèi)。3、評(píng)價(jià)病人意識(shí)水平，神經(jīng)功能的缺損要做NIHSS評(píng)分。4、評(píng)價(jià)卒中發(fā)病前的殘疾狀態(tài)。5、盡快預(yù)約急診做CT。 6、開(kāi)肘正中靜脈兩條通道，一條是rtPA的“專用線”，注射后鹽水封管，同時(shí)用于抽血化驗(yàn)。第二條是靜脈通道的“生命線”，主要是靜脈給藥及液體。,靜脈溶栓前評(píng)價(jià),1、血常規(guī)+血型；2、 凝血功能；3、血糖+肝腎功能+電解質(zhì)；4、心肌酶譜+心梗定量檢查；5、發(fā)病時(shí)間 4 分）。5、血壓在185/110mmHg以上，持續(xù)存在或者伴隨神經(jīng)功能惡化。6、嚴(yán)重的全身出血，包括胃腸道或腹腔內(nèi)出血等。,溶栓中的特殊處理,1、溶栓后出血轉(zhuǎn)化：治療過(guò)程中或治療結(jié)束后24h內(nèi)，如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重（如意識(shí)障礙、肌力下降、視力減弱、語(yǔ)言障礙加重、嚴(yán)重頭痛、嘔吐或出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損等），考慮出血并發(fā)癥或輸注過(guò)程中發(fā)現(xiàn)出血，則立刻停止rt-PA輸注，同時(shí)： 復(fù)查頭部CT；復(fù)查血常規(guī)、PT、APTT及纖維蛋白原。 無(wú)癥狀性出血性轉(zhuǎn)化者暫時(shí)無(wú)特殊治療建議（2010年指南 D級(jí)證據(jù) IV級(jí)推薦）。 癥狀性出血性轉(zhuǎn)化按腦出血處理。首選應(yīng)停用抗栓治療（抗血小板藥、抗凝治療）（2014年指南 C級(jí)證據(jù) I級(jí)推薦），可以經(jīng)驗(yàn)性使用凝血因子和血小板輸注（2010年指南 D級(jí)證據(jù) IV級(jí)推薦），與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理可參見(jiàn)腦出血指南（2014年AHA/ASA指南）。 發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化又有血栓高危的患者，建議病情穩(wěn)定后10d數(shù)周開(kāi)始抗栓治療，對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低或全身情況較差者，可用抗血小板藥代替華法林。 請(qǐng)神經(jīng)外科（或其他外科）會(huì)診。,溶栓后并發(fā)癥處理,溶栓后出血-SICH評(píng)分SICH評(píng)分：評(píng)估靜脈溶栓后癥狀性腦出血風(fēng)險(xiǎn),注釋：1. 該評(píng)分是預(yù)測(cè)靜脈溶栓后癥狀性腦出血（SICH）的常用量表之一。2. 癥狀性腦出血定義（SITS-MOST標(biāo)準(zhǔn)）：溶栓后36h內(nèi)，相對(duì)基線/最低NIHSS增加4分，影像顯示有占位效應(yīng)的腦血腫。3. 分值10 分患者發(fā)生SICH的風(fēng)險(xiǎn)是0分患者的約70倍,2、血管再閉塞的處理：在排除腦出血的前提下，給予低分子肝素4000-5000IU，每日兩次，7-10天。如血小板記數(shù)80000/mm3，則停用。禁用普通肝素。3、其他并發(fā)癥的對(duì)癥處理：脫水降顱壓、抑酸、保護(hù)胃粘膜及抗感染等。4、溶栓后癥狀反復(fù)或加重：需明確原因，及時(shí)復(fù)查頭顱