心腎綜合征2016

心腎綜合征,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科唐 盛,流行病學(xué)資料顯示,充血性心力衰竭時(shí)，血肌酐輕度升高心血管死亡率明顯升高腎臟疾病時(shí)，血肌酐輕度升高即可導(dǎo)致心血管死亡率顯著升高心血管并發(fā)癥的慢性腎臟病的重要死亡原因,腎功能減退是心血管疾病患者整體防治策略中不可忽視的重要因素,HOT、ALLHAT、ACTION和ACCOMPLISH研究的數(shù)據(jù)顯示，心血管高危人群中腎功能減退（eGFR60 ml/min/1.73 m2）患者的比例達(dá)15%22%,歐洲心衰調(diào)查顯示，18%的CHF患者存在腎功能不全ADHERE研究顯示，美國(guó)30%的CHF患者存在腎功能不全，20%患者血肌酐水平大于2mg/dl.因此，心血管醫(yī)生也應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)腎臟疾病的重視,Congestive Heart Failure: A Nephrologist Disease? (ASN2008),心與腎的關(guān)聯(lián),唇齒相依唇亡齒寒,心腎關(guān)系,心腎關(guān)系（Cardiovascular- Renal Relationship）,近來(lái)提出的重要臨床治療策略心腎雙向保護(hù)（dual protection）心腎雙向保護(hù)是當(dāng)代也將是今后若干年內(nèi)非常重要的治療進(jìn)展和發(fā)展方向。只有做到這一點(diǎn)，才能有效降低心血管高?；颊叩奈ｋU(xiǎn)程度。,心腎綜合征(CRS)的定義,廣義：是指心臟和腎臟中一個(gè)器官急性或慢性功能損害而導(dǎo)致另一個(gè)器官的急性或慢性功能損害，或者是系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致心臟和腎臟功能的同時(shí)損害。狹義：特指CHF引起的進(jìn)行性腎功能損害，利尿劑抵抗，容量過(guò)度負(fù)荷，最終導(dǎo)致CHF的進(jìn)一步惡化。,分型,在2008年世界腎臟病會(huì)議上,意大利腎臟病學(xué)家Ronco等根據(jù)原發(fā)病和起病情況將心腎綜合征分為5種臨床亞型: 型:急性心腎綜合征; 型:慢性心腎綜合征; 型:急性腎心綜合征; 型:慢性腎心綜合征;型:繼發(fā)性心腎綜合征。,型:急性心腎綜合征型:慢性心腎綜合征 型:急性腎心綜合征 型:慢性腎心綜合征型:繼發(fā)性心腎綜合征,CRS-I:急性心腎綜合征,CHF-心輸出量下降，腎靜脈壓升高，GFRRAAS激活，腎內(nèi)皮素表達(dá)升高，,血流動(dòng)力學(xué)介導(dǎo)的損傷,外源性因素 藥物,體液介導(dǎo)損害,激素因子,免疫介導(dǎo)損害,發(fā)病情況,薈萃分析顯示63%心衰患者存在輕度腎功能損害，20%患者存在中重度腎功能損害。eGFR每下降10ml/min，病死率升高6%。約1/4急性失代償性心衰患者存在腎功能損害，eGFR60 mL/min/1.73 m2,特別是在強(qiáng)化利尿時(shí)。,Renal impairment and outcomes in heart failure: Systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2006;47:198796.,急性心腎綜合征的原因,急性心腎綜合征是由于心功能的急劇惡化導(dǎo)致的急性腎損傷，見(jiàn)于以下4種類(lèi)型: (1)高血壓、肺水腫伴左室收縮功能正常(2)慢性心衰急性失代償( 3)急性心源性休克(4)右室衰竭,腎損傷的危險(xiǎn)因素,高血壓糖尿病嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化性疾病老年有以下病史： 心衰、腎功能不全或二者皆有,病理生理,血流動(dòng)力學(xué)：CHF-心輸出量下降，腎靜脈壓升高，GFR下降心衰時(shí)肺動(dòng)脈壓和CVP升高和系統(tǒng)性低血壓，導(dǎo)致腎灌注壓下降（腎灌注壓等于平均動(dòng)脈壓減中心靜脈壓）。-神經(jīng)體液因素：RAAS激活，腎內(nèi)皮素表達(dá)升高，-,中心靜脈壓增高（CVP）和腹內(nèi)壓增高也是導(dǎo)致心力衰竭患者腎功能惡化的重要因素,充血性心力衰竭患者CVP增高，傳至腎靜脈，使腎間質(zhì)內(nèi)壓力增加，腎內(nèi)和全身血管緊張素(Ang)濃度增加，交感神經(jīng)興奮，GFR下降。大多數(shù)RCS患者主訴“腹脹”，腹內(nèi)壓升高可以直接或通過(guò)升高CVP間接壓迫腎臟，導(dǎo)致腎臟灌注不足。超濾或腹腔穿刺等降低腹內(nèi)壓的措施，可改善腎功能。,神經(jīng)激素激活及炎癥反應(yīng)：心力衰竭時(shí) RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)均被激活。,心力衰竭時(shí)心臟壓力感受器敏感性下降，SNs系統(tǒng)過(guò)度激活，導(dǎo)致外周血管阻力增加，并刺激腎素分泌。血流動(dòng)力學(xué)變化和SNS刺激均使RAAS活性增加，Ang釋放增加，促進(jìn)血管收縮，腎小球出球動(dòng)脈收縮，心肌重塑，并刺激醛固酮分泌。醛固酮不僅促使心肌纖維化，還可使水、鹽體內(nèi)潴留。精氨酸加壓素非滲透性釋放，引起血管收縮、水潴留和低鈉血癥。,心房鈉尿肽和B型利鈉肽(BNP),心房鈉尿肽和B型利鈉肽(BNP)是心臟反調(diào)節(jié)激素，在正常人可降低RAAS和SNS活性，對(duì)于慢性心力衰竭患者，心房鈉尿肽緩慢釋放使得它抑制RAAS和SNS作用下降。腎功能不全和未能控制的高血壓也使RAAS活性增加，從而促進(jìn)慢性心力衰竭進(jìn)展。心力衰竭時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞激活，釋放細(xì)胞因子或激活免疫反應(yīng)等均可介導(dǎo)腎臟出現(xiàn)功能不全。,3“心房一腎臟反射”功能失調(diào)：正常情況下，血容量增加，心房充盈壓增加，導(dǎo)致心房鈉尿肽釋放，抑制精氨酸加壓素，從而引起腎血流量增加和尿鈉排泄增加。在心力衰竭患者，血容量緩慢增加，“心房一腎臟反射”功能遲鈍，對(duì)鹽負(fù)荷增加反應(yīng)遲鈍，尿鈉排泄減少。,利尿劑抵抗,不完全達(dá)成共識(shí)。一般定義：重復(fù)使用80mg速尿或超過(guò)240mg/d,或聯(lián)合使用泮利尿劑和噻嗪及醛固酮拮抗劑情況下仍持續(xù)存在肺充血水腫。易感因素：老年，有心衰或腎功能史，高血壓、糖尿病。反復(fù)應(yīng)用利尿劑導(dǎo)致鈉重吸收反彈和遠(yuǎn)端小管損傷。水腫致利尿劑吸收不好。,大量應(yīng)用利尿劑可引起機(jī)體對(duì)利尿劑抵抗，合并腎功能下降使心力衰竭患者水、鈉清除更加困難.ADHERE資料顯示，21%因失代償性心力衰竭住院的患者出院時(shí)體重?zé)o下降或增加。,利尿劑使近端和遠(yuǎn)端腎單位鈉流量增加，激活管球反饋機(jī)制，同時(shí)激活RAAS和SNS系統(tǒng)，引起遠(yuǎn)端腎小管肥大及鈉重吸收增加，這些結(jié)果最終抵消了袢利尿劑的作用。另外，腎小管鈉流量增加促使致密斑釋放腺苷，從而使人球小動(dòng)脈收縮，腎血流量和GFR下降，鈉重吸收增加，鈉排泄減少，表現(xiàn)為利尿效果不佳。,不同利尿劑作用的部位,關(guān)于利尿劑抵抗,目前認(rèn)為多種因素參與，除機(jī)體在充血狀態(tài)下，對(duì)利尿劑的治療反應(yīng)降低外，還有劑量使用不當(dāng)、過(guò)多鈉攝入、口服藥物在腸內(nèi)吸收延遲，利尿劑尿中的排泄減少以及在對(duì)利尿劑不敏感的腎單位中鈉的重吸收增加。,從表面上看，利尿劑抵抗是腎臟局部異常所致，可能是非甾體類(lèi)抗炎藥物（NSAIDs）誘發(fā)腎損傷的表現(xiàn)，也可能是神經(jīng)體液持續(xù)激活所致腎臟疾病全面進(jìn)展的標(biāo)志。 無(wú)論對(duì)心肌還是腎小球，神經(jīng)體液激活均會(huì)產(chǎn)生不良影響，除了導(dǎo)致左室重構(gòu)以外，也會(huì)引起腎小球/腎臟重構(gòu)。,急性心腎綜合征臨床特征,低血壓、四肢冰涼、持續(xù)少尿、頸靜脈怒張、乳酸水平的升高等。原因有: (1)心輸出量降低導(dǎo)致腎灌注不足;( 2)過(guò)度利尿?qū)е履I灌注不足;(3)靜脈壓的增加導(dǎo)致腎臟充血, 機(jī)體對(duì)利尿劑的治療反應(yīng)降低,甚至出現(xiàn)利尿劑抵抗現(xiàn)象; (4)冠脈介入治療或心臟手術(shù)治療時(shí)使用造影劑致造影劑腎病,急性心腎綜合征的治療,進(jìn)退兩難心內(nèi)科腎內(nèi)科,藥物治療,噻嗪類(lèi)利尿劑與袢利尿劑有協(xié)同作用，聯(lián)合用藥利尿作用更強(qiáng)。安體舒通可阻斷鹽皮質(zhì)激素受體，降低嚴(yán)重心力衰竭患者病死率，糾正利尿引起的低鉀血癥。袢利尿劑持續(xù)性滴注可減輕利尿后鈉排泄的減少，效果比間斷靜脈給藥明顯。,正性肌力藥物(多巴胺和多巴酚丁胺等)可通過(guò)改善血流動(dòng)力學(xué)異常而維持腎功能，加強(qiáng)利尿效果。奈西立肽是重組人BNP，是目前得到美食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)治療ADHF的藥物，用以改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常并增強(qiáng)利尿劑效果，但是目前臨床試驗(yàn)未能證實(shí)它可改善患者腎功能和預(yù)后。,血管加壓素受體拮抗劑可促進(jìn)水、鈉排泄，糾正低鈉血癥，降低心臟后負(fù)荷，甚至可能對(duì)心臟肥大產(chǎn)生有利影響。目前正對(duì)2種加壓素拮抗劑進(jìn)行評(píng)估，是否能改善患者腎功能和預(yù)后尚未獲得足夠臨床研究支持。,球管反饋機(jī)制是通過(guò)1型腺苷受體介導(dǎo)，1型腺苷受體拮抗劑可減輕速尿降低GFR的作用，促進(jìn)利尿。最近報(bào)道2期臨床研究結(jié)果提示，1型腺苷受體拮抗劑KW_3902可以增加利尿劑抵抗的心力衰竭患者利尿效果，減少袢利尿劑用量，保護(hù)腎功能，進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。,非甾體類(lèi)抗炎藥通過(guò)引起血管舒張劑及前列腺素合成的減少，使腎臟對(duì)利尿劑的應(yīng)答受損，同樣也參與利尿劑抵抗的發(fā)生。對(duì)于水腫明顯而利尿劑抵抗的患者可使用血液凈化進(jìn)行體外超濾。,在急性心腎綜合征的患者中，ACEI的使用仍需謹(jǐn)慎，因?yàn)橛懈哜浹Y和肌酐進(jìn)行增加的問(wèn)題，在使用時(shí)應(yīng)評(píng)價(jià)臨床獲益是否高于治療風(fēng)險(xiǎn)。急性心腎綜合征患者中不推薦使用受體阻滯劑，除非已糾正心輸出量的降低。有些病人心搏出量不能增加，相對(duì)或絕對(duì)的心動(dòng)過(guò)速可維持足夠的心輸出量。只有當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后可小劑量開(kāi)始并緩慢加量使用受體阻滯劑。,對(duì)于腎臟灌注不足的問(wèn)題，在治療上首先需檢測(cè)心輸出量，可以使用動(dòng)脈壓檢測(cè)聯(lián)合脈搏波分析或超聲多普勒，以確保在使用利尿劑時(shí)靜脈壓充足。,血液凈化治療,治療心腎綜合癥的主要血液凈化模式有：?jiǎn)渭兂瑸V(IUF)、緩慢持續(xù)超濾(ScUF)、連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過(guò)或透析(CVVH或CVVHD)。IUF一般在較短時(shí)間內(nèi)清除大量水分，容易造成循環(huán)不穩(wěn)定，加重腎臟灌注不足，應(yīng)用日益減少，而SCUF或CVVH因治療時(shí)間長(zhǎng)，超濾緩慢，較少引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)用較多。,CVVH不僅可清除水分，還可以清除體內(nèi)毒素和溶質(zhì)，糾正電解質(zhì)紊亂的療效優(yōu)于IUF。對(duì)血肌酐增高的工型心腎綜合征患者，選擇血液濾過(guò)或透析濾過(guò)模式較好，但是否需要CVVH治療尚存爭(zhēng)議。間斷性治療與連續(xù)性治療的結(jié)合，如延長(zhǎng)的每日透析或?yàn)V過(guò)模式，既能克服短時(shí)快速超濾引起的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，又兼有連續(xù)性治療的優(yōu)點(diǎn)，可以更多地用于臨床。,ScUF,CVVHF,血液凈化治療頑固性心力衰竭有很多優(yōu)點(diǎn)，可克服利尿劑抵抗，快速清除體內(nèi)多余水份，增加鈉清除，減輕肺水腫，從而快速糾正心力衰竭癥狀；改善心排量，降低中心靜脈壓及腹內(nèi)壓，改善腎臟灌注，可能有利于保護(hù)腎功能；等滲清除鈉不會(huì)激活球管平衡機(jī)制，不會(huì)使RAAS和SNS過(guò)度激活；,急性心腎綜合癥何時(shí)開(kāi)始腎臟替代治療、采取何種血液凈化治療模式迄今尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。是在患者出現(xiàn)利尿劑抵抗、血肌酐尚未增高時(shí)就開(kāi)始超濾治療，還是要等到合并明確的AKI、伴有血肌酐明顯升高才開(kāi)始透析?,歐洲2 008年急、慢性心力衰竭診治指南中指出：對(duì)利尿劑抵抗的水負(fù)荷過(guò)多(肺水腫或外周水腫)患者、合并低鈉血癥或腎衰竭患者，可考慮超濾或透析治療。,2005年美國(guó)ACCAHA成人慢性心力衰竭診治指南：如果腎衰竭程度較嚴(yán)重，或?qū)ΤＲ?guī)治療抵抗的水腫，需要采取超濾或血液濾過(guò)等治療充分清除體內(nèi)水分，這些治療可能對(duì)患者有益并恢復(fù)對(duì)利尿劑的敏感性。,加拿大心血管學(xué)會(huì)2O07年治療心力衰竭的建議：對(duì)高度選擇的患者可采用間斷緩慢CVVH治療，并需要腎臟科醫(yī)師或熟悉超濾治療的醫(yī)師會(huì)診，在能夠嚴(yán)密觀察病情的病房進(jìn)行。對(duì)利尿劑抵抗的ADHF患者，國(guó)內(nèi)心臟和腎臟科醫(yī)生應(yīng)該加強(qiáng)溝通，展開(kāi)合作，研究CVVH早期治療(不伴血肌酐增高)和較晚期治療(伴一定程度的氮質(zhì)血癥)及常規(guī)利尿劑治療對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。,急性腎損傷(AKI)的診斷,在型急性心腎綜合征的患者中，如何早期診斷急性腎損傷(AKI)是一臨床挑戰(zhàn)。這對(duì)于型急性腎心綜合征中AKI的診斷同等重要。目前臨床仍以血肌酐及尿量的變化來(lái)衡量近年，有一些生物標(biāo)志物如中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL ) 、腎損傷分子21 ( KIM21) 、半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(Cystatin C)等,型:急性心腎綜合征型:慢性心腎綜合征 型:急性腎心綜合征 型:慢性腎心綜合征型:繼發(fā)性心腎綜合征,低心輸出量,低心輸出量?jī)?nèi)皮功能不良亞臨床炎癥動(dòng)脈硬化,長(zhǎng)期低灌注腎血管抵抗靜脈壓增高,長(zhǎng)期低灌注細(xì)胞壞死-細(xì)胞凋亡,硬化-纖維化,CRS-II:慢性心腎綜合征,由慢性心功能不全(如慢性CHF) 而導(dǎo)致的進(jìn)行性和/或持久的CKD通常認(rèn)為是CHF發(fā)展到終末期的一種表現(xiàn)心腎綜合征在CHF 患者中發(fā)生率很高且與預(yù)后密切相關(guān)。,對(duì)754例CHF 患者的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)16%的患者GFR30 40%的患者GFR在3059 之間在平均926 d的隨訪期間內(nèi), 37%的患者死亡在對(duì)所有其他預(yù)后因子進(jìn)行校正后,生存率仍然與腎功能密切相關(guān), GFR每下降1 ml ,死亡率增加1%。,這一類(lèi)型心腎綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有: 老年 糖尿病 高血壓和 急性冠脈綜合征臨床表現(xiàn)多與液體潴留有關(guān)(如呼吸急促、啰音、頸靜脈壓升高) ,發(fā)病機(jī)制與型心腎綜合征有不同,慢性心衰導(dǎo)致長(zhǎng)期的慢性的腎臟灌注不足，因而與心血管疾病有共同的危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、血脂紊亂及動(dòng)脈粥樣硬化等盡管患者往往GFR減低,并且心衰癥狀明顯, 但左室射血分?jǐn)?shù)與GFR之間無(wú)明顯相關(guān)性。ESCAPE 試驗(yàn)顯示:肺動(dòng)脈導(dǎo)管檢測(cè)的血流動(dòng)力學(xué)變化與血肌酐水平無(wú)關(guān)聯(lián)，右房壓往往提示腎臟充血，而低灌注并不能完全解釋腎功能不全。,神經(jīng)激素異?？蓪?dǎo)致血管收縮物質(zhì)(腎上腺素、血管緊張素、內(nèi)皮素)的過(guò)度產(chǎn)生和敏感性增加和/或內(nèi)源性舒張因子(利鈉肽、一氧化氮)的釋放醫(yī)源性因素如利尿劑相關(guān)的血容量不足、RAAS阻滯劑的使用早期、藥物導(dǎo)致的低血壓等均可導(dǎo)致腎臟損害,心-腎-貧血綜合征,最近研究還發(fā)現(xiàn)( EPO)的絕對(duì)或相對(duì)不足導(dǎo)致的貧血在這一類(lèi)型心腎綜合征的發(fā)生發(fā)展的作用，在CHF中血流動(dòng)力學(xué)及神經(jīng)體液異常引起腎血管收縮, 導(dǎo)致腎臟缺血, EPO生成減少，引起貧血。此外CHF中的一些細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子2和白介素2，6 也可通過(guò)減少EPO生成，干擾EPO在骨髓中的作用等導(dǎo)致貧血。當(dāng)合并腎功能不全時(shí)由于EPO生成減少，加重貧血。,貧血可引起心率增快、每搏輸出量增加、液體潴留、心肌肥厚、心肌細(xì)胞凋亡等加重CHF。因此CHF、腎功能不全可引起貧血,貧血進(jìn)一步加重CHF和腎功能損害,三者之間形成惡性循環(huán),已有試驗(yàn)提示皮下給予EPO和靜脈補(bǔ)充鐵劑治療可明顯改善心腎綜合征患者的心、腎功能。,加強(qiáng)CHF的預(yù)防和治療是預(yù)防心腎綜合征發(fā)生的根本措施。心衰患者的腎功能改善，可降低心衰的死亡率。一些研究表明，伴有腎功能不全的心衰患者進(jìn)行腎移植后，伴隨著腎功能恢復(fù)，心功能也明顯改善 。,RAAS拮抗劑,具有阻斷RAAS作用的藥物選擇性擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，從而降低腎小球內(nèi)壓力，延緩組織內(nèi)壓，改善內(nèi)皮功能，是最有效的腎保護(hù)藥物.,ACEI減少心腦血管事件同時(shí)減少腎病進(jìn)展,ACCOMPLISH研究中貝那普利加氨氯地平使由心血管死亡和心血管事件組成的主要終點(diǎn)降低20%（P 35%,原因及病理生理,過(guò)多的液體負(fù)荷導(dǎo)致肺水腫高鉀可導(dǎo)致心律失常及心臟驟停尿毒癥狀態(tài)通過(guò)蓄積的心肌抑制因子及心包炎而影響心肌收縮力酸中毒使肺血管收縮導(dǎo)致右心衰酸中毒有負(fù)性肌力作用與電解質(zhì)紊亂共同引起心律失常 腎缺血本身激活心臟的炎癥與凋亡過(guò)程,急性腎心綜合征的另一種表現(xiàn)是雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄(或獨(dú)腎時(shí)的單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄) 。雙側(cè)腎血管疾病與肺水腫的關(guān)系：腎臟由于不能感知高動(dòng)脈壓，因而不能產(chǎn)生壓力性利鈉作用，鈉不斷在吸收，以致水鈉潴留。對(duì)部分雙側(cè)腎血管疾病患者，特別是輕度的雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、輕度的單側(cè)狹窄伴對(duì)側(cè)閉塞、輕度的狹窄伴獨(dú)腎,腎血管成形術(shù)可改善心衰。,一些靈敏而特異的生物標(biāo)志物對(duì)心臟損傷的早期診斷有幫助。如心肌肌鈣蛋白可用來(lái)診斷缺血性心肌損傷，腦鈉素用來(lái)診斷急性心衰或慢性心衰的急性失代償,它也是預(yù)測(cè)心血管事件和全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,型:急性心腎綜合征型:慢性心腎綜合征 型:急性腎心綜合征 型:慢性腎心綜合征型:繼發(fā)性心腎綜合征,慢性腎心綜合征,CKD 導(dǎo)致的心功能降低、心室肥大和/或心血管事件危險(xiǎn)性的增加。CKD有很高的心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，研究顯示腎功能不全患者因心血管疾病死亡的人數(shù)是普通人群的1020倍，對(duì)于終末期腎病患者，死于心血管病的約占43. 6% 大約一半的終末期腎功能不全患者在開(kāi)始透析治療后的兩年內(nèi)可患心肌梗死，且死亡率高。,發(fā)病情況,桑曉紅等研究發(fā)現(xiàn)CKD患者未進(jìn)入透析前心血管疾病的發(fā)生率已經(jīng)很高，主要表現(xiàn)為左心室肥厚103例：75.7出現(xiàn)LVH，其中向心性肥厚占41.7，離心性肥厚占34；17.5已出現(xiàn)向心性重構(gòu)：只有6.8結(jié)構(gòu)完全正常；19.4左心室收縮功能障礙。,發(fā)病情況:河南省17個(gè)地市MHD患者共3278例的心血管并發(fā)癥,左心室肥厚占61.19，心電圖缺血性ST段改變39.80，充血性心力衰竭為29.59，心律失常22.58，冠狀動(dòng)脈疾病的患病率為18.41，心包積液17.52%。,國(guó)外情況,美國(guó)一項(xiàng)隨訪超過(guò)2.2年前瞻性研究，從1996年至1997年新透析的4204患者中發(fā)生急性冠脈綜合征、心力衰竭、中風(fēng)和周?chē)懿〉陌l(fā)病率分別為10.2、13.6、2.2和14。剛進(jìn)入透析患者中，超聲心動(dòng)圖示只有15患者的左心室的結(jié)構(gòu)和功能正常,終末期腎病患者大型數(shù)據(jù)庫(kù)顯示,心血管病36% 充血性心力衰竭39% 腦血管病13.5%周?chē)懿?2%,危險(xiǎn)因素,傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素新的危險(xiǎn)因素尿毒癥特有危險(xiǎn)因素,慢性腎心綜合征的臨床表現(xiàn),心功能不全：收縮功能、舒張功能異常，肺淤血和左心功能不全。左心室肥厚，擴(kuò)張：是預(yù)示心血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與高血壓、貧血、血容量過(guò)多等因素相關(guān)。,心律失常：可導(dǎo)致透析患者突然死亡，80% 的心源性死亡是室顫或心跳停搏引起。高鉀血癥是其主要原因，此外血鈣、血鎂濃度也應(yīng)監(jiān)測(cè)。心臟結(jié)構(gòu)的異常、電解質(zhì)異常、心包填塞、與透析相關(guān)或不相關(guān)的因素都可導(dǎo)致心律紊亂。,心包炎：由于透析治療的應(yīng)用，尿毒癥性心包炎已經(jīng)少見(jiàn)，而透析相關(guān)性心包炎略有增加，表現(xiàn)為發(fā)燒、胸痛、心衰、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；存在心包摩擦音，心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖檢查可以協(xié)助診斷。,冠心病，心絞痛：表現(xiàn)為胸悶，氣短，無(wú)痛性心肌梗死，或由于透析中的低血壓或心律紊亂，嚴(yán)重的貧血，LVH ，鈣化性尿毒癥性小動(dòng)脈病變、內(nèi)皮功能異常，大血管的順應(yīng)性下降，脈壓差增大，誘發(fā)心絞痛或無(wú)痛性心肌缺血。在尿毒癥患者，冠狀動(dòng)脈病變常常是彌漫的，伴有鈣化的，進(jìn)行血管重建是比較困難的。,輕度 CK、 TnT、TnI 升高，不能診斷心肌梗死，CRF 患者伴有 LVH 時(shí)，可有 TnI 的輕度升高。當(dāng)心肌酶譜持續(xù)高于正常上限的四倍，并有 ECG 的動(dòng)態(tài)變化，以及臨床癥狀，才可診斷急性冠脈綜合癥。透析患者伴發(fā) AMI ，預(yù)后不佳，其年死亡率 62% ，2 年 74%,瓣膜病變：瓣膜鈣化，在二尖瓣環(huán)、主動(dòng)脈瓣尖最常見(jiàn)。危險(xiǎn)因素：高 PTH ，高鈣磷乘積，長(zhǎng)期透析，低白蛋白血癥和老年。瓣膜鈣化常伴瓣膜返流。 感染性心內(nèi)膜炎：在 ESRD 發(fā)生率約 24% ，特別是血透患者通過(guò)血管通路感染，半永久中心靜脈插管也是主要感染原因。,心臟病的防治-預(yù)防建議,在患者進(jìn)入透析之前或初始，對(duì)每個(gè)患者心臟狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)：進(jìn)行心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，了解患者有無(wú)心肌肥厚、心肌缺血及心臟功能情況。進(jìn)行高敏 C-反應(yīng)蛋白，肌鈣蛋白 T，血脂水平，鈣，磷及 iPTH 水平的檢查，評(píng)價(jià)心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)性。評(píng)價(jià)患者是否已存在心臟病變，伴發(fā)心臟并發(fā)癥的危險(xiǎn)程度，確定預(yù)防和治療策略,治療方法,血液凈化方式調(diào)整腎移植控制血壓治療貧血調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝異常調(diào)整鈣磷代謝紊亂改善高同型半胱氨酸血癥其他：抗炎治療、抗氧化應(yīng)激,血液凈化方式的調(diào)整,Cheung等研究示高通量透析較普通低通量透析能減少20%心臟死亡率。而血液濾過(guò)、持續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)則對(duì)中分子清除效果較好，更接近生物腎功能，對(duì)糾正心衰、改善心功能效果較好，但成本較高，臨床應(yīng)用受限。,采用個(gè)體化透析方案如透析頻率、時(shí)間、透析液濕度、鈉濃度等的調(diào)整，可以有效改善病人的高血壓、充血性心衰等臨床癥狀。夏運(yùn)風(fēng)等運(yùn)用相對(duì)性低鈉透析可有效降低血壓和改善患者心臟功能血液灌流聯(lián)合血液透析可以明顯降低尿毒癥心血管疾病相關(guān)的大、中分子物質(zhì)如血清Hcy、iPTH水平。,血液透析濾過(guò)hemodiafiltration，HDF,HDF結(jié)合血液透析和血液濾過(guò)的優(yōu)點(diǎn)，能清除大中小分子物質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)，更接近生物腎功能，可能更適合于有心臟并發(fā)病的患者。然而，增加中中分子物質(zhì)的清除同時(shí)可能導(dǎo)致體內(nèi)一些必需物質(zhì)的丟失如白蛋白，從而影響營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。,新的具有超微控制的透析膜的應(yīng)用可以更大程度地清除中分子物質(zhì)而最小限度丟失營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。Torregrosa等研究發(fā)現(xiàn)每日HDF能有效改善尿毒癥患者的氧化應(yīng)激狀態(tài)。,腎移植,腎移植可完全糾正尿毒癥狀態(tài)。Parfrey等對(duì)年輕、剛開(kāi)始治療而缺血性心臟病和心衰發(fā)病率很低的終末期腎病患者觀察研究發(fā)現(xiàn)，腎移植可明顯改善心臟功能：左室收縮性恢復(fù)正常，向心性肥厚消退，且左室舒張末期容量也有所增加。但對(duì)于長(zhǎng)期透析的心臟已發(fā)生不可逆性病變 (心肌缺血壞死所致纖維疤痕形成)的病人，腎移植對(duì)改善心功能的效果就相對(duì)較差。,降低血壓,目的：降低心腦血管病變危險(xiǎn)性，減慢腎病進(jìn)展速度。通過(guò)降低血壓（應(yīng)用 ACEI，ARB，CCB 類(lèi)），改善貧血，降低血容量，達(dá)到預(yù)防和緩解左室肥厚，從而降低心血管并發(fā)癥危險(xiǎn)性。目標(biāo)：血壓應(yīng)維持在什么水平，有爭(zhēng)論,有人建議應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體狀況： 白天135/85 mmHg ， 夜間120/80 mmHg 高血壓的“逆流行病學(xué)”現(xiàn)象 透析前血壓150/85 透析后血壓135/75,降壓方法,嚴(yán)格控制干體重，減少容量負(fù)荷減少兩次透析間期體重增加水平低鹽飲食改變透析方式：應(yīng)用低鈉透析液或可調(diào)鈉透析液（從 150-135mmol/L）或延長(zhǎng)每次透析時(shí)間或增加透析頻率,降壓方法,歐洲有報(bào)道應(yīng)用每日透析方法，患者幾乎很少發(fā)生高血壓。對(duì)于頑固性高血壓，還可應(yīng)用 HDF ，HF，或高通量透析器，以清除體內(nèi)縮血管物質(zhì)。藥物：可選用 CCB，ACEI，ARB，受體阻滯劑，受體聯(lián)合阻滯劑等,治療貧血,常用重組人紅細(xì)胞生成素(rHuEPO)。此外由于造血原料的不足，還應(yīng)補(bǔ)充鐵劑、維生素B12和葉酸等。應(yīng)用rHuEPO可改善左室形態(tài)，增加心肌對(duì)缺血的耐受，降低心臟疾病的患病率及死亡率。但治療 Hb110-120g/L即可。使用rHuEPO的血透患者約3070發(fā)生高血壓或原高血壓加重。,CREATE研究顯示通過(guò)促紅素治療使Hb達(dá)到正常130g/L以上并不能使患者獲得更多的益處而CHOIR試驗(yàn)顯示當(dāng)Hb135gL與Hbll3g/L組相比死亡率、心肌梗死、充血性心力衰竭以及腦卒中更高。,調(diào)脂治療,雖然低血漿低密度脂蛋白膽固醇濃度增加患者死亡率，仍應(yīng)用控制血脂在正常范圍內(nèi)DOPPS研究發(fā)現(xiàn)，在17000例血液透析患者當(dāng)中，使用他汀類(lèi)藥物者比未使用者心臟死亡率降低23，他汀類(lèi)藥物還可能通過(guò)降低血液透析患者的炎癥反應(yīng)而降低 CVD死亡率。,他汀類(lèi)調(diào)脂藥不僅具有降脂作用，還有降脂以外的器官保護(hù)作用,它通過(guò)抗炎、免疫調(diào)節(jié)，抗增殖，抑制細(xì)胞外基質(zhì)沉積作用達(dá)到保護(hù)腎臟、心臟的作用。他汀類(lèi)藥物不僅保護(hù)血管，促使粥樣斑塊穩(wěn)定，還有上調(diào)一氧化氮合成酶活性，改善血管內(nèi)皮舒張功能的作用還有減輕炎癥反應(yīng)，降低 CRP 水平的作用。,調(diào)整鈣磷代謝紊亂,因過(guò)多的服用含鈣的磷結(jié)合劑，或應(yīng)用高鈣透析液，高磷飲食，導(dǎo)致高鈣血癥，高磷血癥，當(dāng)血中鈣磷乘積 65 mg2/dl2 時(shí)，極易發(fā)生轉(zhuǎn)移性鈣化。鈣鹽沉積于血管內(nèi)層、中層及粥樣斑快中，可進(jìn)一步加重冠狀動(dòng)脈病變，加重血管硬化。既要積極控制高磷血癥，又要注意預(yù)防高鈣血癥的發(fā)生，按照K/DOQI指南建議將鈣磷乘積控制在55 mg2/dl2以下。,改善高同型半胱氨酸血癥,透析患者排泄同型半胱氨酸能力降低，并且體內(nèi)半胱氨酸代謝所需的維生素量減少，導(dǎo)致血清同型半胱氨酸水平增高。高同型半胱氨酸可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成。但是目前上述觀點(diǎn)還有爭(zhēng)議，有人觀察到伴較低或正常水平血清同型半胱氨酸濃度的透析患者亦有較高的死亡率。,目前 K/DOQI 指南建議治療方案：葉酸 15 毫克/d ，維生素 B 6 100個(gè)毫克/d ，維生素B12 1個(gè)毫克/d ，但目前沒(méi)有證據(jù)證明補(bǔ)充葉酸可以降低心血管危險(xiǎn)性。,抗氧化治療,尿毒癥患者體內(nèi)存在過(guò)量的自由基產(chǎn)物、細(xì)胞因子產(chǎn)生增多，前炎癥因子的清除減少，容量負(fù)荷的加重，內(nèi)毒素血癥，以及低水平的抗氧化物質(zhì)，都可加重氧化應(yīng)激，從而導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能受損、炎癥和動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。目前大多數(shù)臨床研究通過(guò)補(bǔ)充維生素 E ，維生素 C，胡蘿卜素單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用來(lái)減輕氧化應(yīng)激，預(yù)防冠心病，但沒(méi)有得出肯定有益的結(jié)果，因而不推薦使用于一般人群。,但對(duì)于尿毒癥透析患者補(bǔ)充維生素 E 或應(yīng)用含有維生素 E 的膜材質(zhì)的透析器則有一定的益處。需強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充大劑量的維生素 E （400IU/ 日），有可能會(huì)增加所有原因的死亡率。,抗炎治療,血管通路相關(guān)的炎癥，透析器的生物不相