十三胸部疾病

,第十三章 胸部疾病病人的護(hù)理,胸部解剖胸部損傷病人的護(hù)理膿胸病人的護(hù)理肺癌病人的護(hù)理食管癌病人的護(hù)理,乳房疾病患者護(hù)理,乳房疾病,急性乳房炎,乳房癌,乳房良性腫塊,乳房疾病的護(hù)理,手術(shù)前護(hù)理,手術(shù)后護(hù)理,護(hù)理評估,病情監(jiān)測,做好手術(shù)前準(zhǔn)備（尤其是皮膚準(zhǔn)備）,心理護(hù)理,病情評估、療效評價,病情監(jiān)測（主要是皮瓣壞死）,引流、切口護(hù)理（換藥）,支持、營養(yǎng)、對癥護(hù)理,抗生素、抗癌藥物應(yīng)用,健康指導(dǎo),本章知識導(dǎo)圖,學(xué)習(xí)目標(biāo),知識目標(biāo)：1說出反常呼吸運(yùn)動及縱隔撲動的概念2說出肋骨骨折、損傷性血胸的病因病理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療要點(diǎn)3. 區(qū)分三種損傷性氣胸臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)；急慢性膿胸的臨床特點(diǎn)4說出食管癌、肺癌早期癥狀、輔助檢查、治療要點(diǎn)技能目標(biāo)：運(yùn)用所學(xué)知識對胸部疾病患者進(jìn)行護(hù)理評估，并實(shí)施護(hù)理措施，尤其是對胸膜腔閉式引流患者的護(hù)理情感目標(biāo)：樹立高度的責(zé)任感，關(guān)心體貼患者，急患者之所急,重點(diǎn)及難點(diǎn),重點(diǎn)： 1. 胸部損傷、肺癌、食管癌的護(hù)理措施 2. 胸部損傷、肺癌、食管癌的癥狀、體征難點(diǎn)： 1. 胸部損傷的現(xiàn)場急救 2.肺癌、食管癌手術(shù)后護(hù)理措施,胸部損傷病人的護(hù)理,【發(fā)病機(jī)制】【護(hù)理評估】【護(hù)理診斷及合作性問題】【護(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理措施】,胸部損傷病人的護(hù)理,胸廓的解剖圖,發(fā) 病 機(jī) 制,（一）肋骨骨折（二）損傷性氣胸（三）損傷性血胸,發(fā)病機(jī)制,（一）肋骨骨折 肋骨骨折在胸部損傷中最常見，常發(fā)生于第47肋骨?？煞譃閱胃鶈翁幑钦酆投喔嗵幑钦?。后者局部胸壁因失去完整肋骨支撐出現(xiàn)相應(yīng)部位的胸壁軟化，吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷；呼氣時軟化區(qū)胸壁向外凸出。這種現(xiàn)象稱為反常呼吸運(yùn)動，其嚴(yán)重影響氣體交換，造成機(jī)體缺氧和二氧化碳潴留。同時由于呼吸時兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不平衡，形成縱隔左右擺動，影響靜脈血液回流，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸和循環(huán)衰竭,肋骨骨折示意圖,反常呼吸,發(fā) 病 機(jī) 制,（二）損傷性氣胸 1閉合性氣胸 2開放性氣胸 3張力性氣胸,發(fā)病機(jī)制,1閉合性氣胸 空氣通過胸壁或肺的傷口進(jìn)入胸膜腔后，傷口即閉合，氣體不再繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓仍低于大氣壓，其表現(xiàn)取決于氣體進(jìn)入胸膜腔的量和肺萎陷的程度,發(fā)病機(jī)制,2開放性氣胸 胸壁有開放性傷口，使胸膜腔與外界相通，空氣隨呼吸而自由出入胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力接近大氣壓?；紓?cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺萎陷；兩側(cè)胸膜腔的壓力不等使縱隔移位，健側(cè)肺也部分萎陷。吸氣時，健側(cè)胸膜腔負(fù)壓增大與患側(cè)壓力差增加，縱隔移向健例；呼氣時，兩側(cè)胸膜腔壓力差減小，縱隔又移向患側(cè)導(dǎo)致縱隔位置隨呼吸而左右擺動，稱為縱隔撲動。因此影響靜脈血液回流，導(dǎo)致循環(huán)功能嚴(yán)重障礙。同時也造成嚴(yán)重缺氧,圖13-2,發(fā)病機(jī)制,3張力性氣胸 多見于較大的肺泡破裂、肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通且形成單向活瓣作用，吸氣時，氣體從裂口進(jìn)入胸膜腔，而呼氣時活瓣關(guān)閉，氣體不能排出胸膜腔，使胸膜腔內(nèi)積氣不斷增多，壓力不斷增高，又稱高壓性氣胸。張力性氣胸時，患側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力高于大氣壓，使患側(cè)肺嚴(yán)重萎陷，縱隔明顯向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓而有不同程度的萎陷，導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)功能障礙。同時高壓氣體可擠入縱隔，擴(kuò)展至頸、面、胸部等處的皮下，造成皮下氣腫或縱隔氣腫（圖13-3）,圖13-3,（三）損傷性血胸 胸部損傷引起的胸膜腔積血，稱為損傷性血胸。血胸可與氣胸同時存在，稱為血?dú)庑?。胸膜腔積血來自： 肺組織裂傷出血 肋間血管或胸廓內(nèi)血管破裂出血 心臟大血管破裂出血。胸膜腔積血可使患側(cè)肺萎縮，影響呼吸功能，同時，由于血容量丟失及腔靜脈血回流受阻，又影響循環(huán)功能，大量持續(xù)出血所致的胸膜腔積血，稱進(jìn)行性血胸。胸腔內(nèi)積血發(fā)生凝固，形成凝固性血胸。凝血塊機(jī)化后形成纖維組織，稱為機(jī)化性血胸。細(xì)菌在積血中生長繁殖，引起感染，形成膿胸,發(fā)病機(jī)制,護(hù)理評估,（一）健康史（二）身體狀況（三）心理社會狀況（四）輔助檢查（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng),護(hù)理評估,（一）健康史 了解:有無胸部受傷史 受傷后是否出現(xiàn)呼吸、循環(huán)障礙,（二）身體狀況 1肋骨骨折 2損傷性氣胸和血胸,護(hù)理評估,1肋骨骨折 骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或改變體位時加重；局部可有腫脹、壓痛、畸形，有時可觸及骨擦感。如為多根多處肋骨骨折出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動。若骨折斷端向內(nèi)移位刺破壁胸膜和肺組織，可產(chǎn)生氣胸、血胸、皮下氣腫、引起血痰、咳血等；若刺破肋間血管，可引起大量出血，致使病情迅速惡化,護(hù)理評估,2損傷性氣胸和損傷性血胸,表13-1 損傷性氣胸和損傷性血胸,閉合性氣胸 開放性氣胸 張力性氣胸 損傷性血胸,肺萎陷超過30%，可出現(xiàn)胸悶、氣促、胸痛等,癥狀,體征,氣促、呼吸困難、發(fā)紺甚至休克,極度呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克甚至窒息,中等量以上出血可出現(xiàn)面色蒼白、脈搏快弱、血壓下降和呼吸困難等,患側(cè)肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失,患側(cè)胸壁有傷口，呼吸時可聽見吸吮樣聲音，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失,患側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側(cè)移位，頸靜脈怒張，皮下氣腫，叩診呈高度鼓音，聽診呼吸音消失,患側(cè)肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失,（三）心理社會狀況 病人及家屬的心理常處于高度應(yīng)激狀態(tài)，出現(xiàn)焦慮、恐懼。而突然的強(qiáng)烈刺激，病人也可產(chǎn)生悲哀、無助、絕望等消極情緒。尤其是大量血胸病人出現(xiàn)呼吸困難和休克表現(xiàn)，常使病人產(chǎn)生瀕死感,護(hù)理評估,（四）輔助檢查 1血常規(guī)檢查 2胸部X線檢查 3胸腔穿刺,護(hù)理評估,（四）輔助檢查 1血常規(guī)檢查 2胸部X線檢查 3胸腔穿刺,護(hù)理評估,損傷性血胸時紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容降低,（四）輔助檢查 1血常規(guī)檢查 2胸部X線檢查 3胸腔穿刺,護(hù)理評估,肋骨骨折可顯示骨折線， 確定范圍及有無并發(fā)癥。損傷性氣胸可顯示肺萎陷和胸膜腔內(nèi)積氣及氣管、心臟向健側(cè)移位。損傷性血胸可見胸膜腔有積液陰影，縱隔向健側(cè)移位，血?dú)庑乜梢娨浩矫?（四）輔助檢查 1血常規(guī)檢查 2胸部X線檢查 3胸腔穿刺,護(hù)理評估,可抽出氣體或血液,（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng) 1肋骨骨折 2損傷性氣胸 3損傷性血胸,護(hù)理評估,1肋骨骨折 單處肋骨骨折治療重點(diǎn)是鎮(zhèn)痛、固定胸廓和防治并發(fā)癥。多根多處肋骨骨折治療的重點(diǎn)是控制反常呼吸。應(yīng)及早采用壓迫包扎固定法或牽引固定法。開放性肋骨骨折爭取盡早徹底清創(chuàng)，骨折內(nèi)固定，應(yīng)用抗生素防治感染,護(hù)理評估,胸帶固定肋骨骨折,膠布固定肋骨骨折,2損傷性氣胸 需進(jìn)行胸膜腔穿刺抽氣或胸膜腔閉式引流術(shù)，抗休克應(yīng)用抗生素控制感染。若肺及支氣管嚴(yán)重?fù)p傷或疑有胸腔內(nèi)器官損傷及進(jìn)行性出血者，應(yīng)行剖胸探查術(shù)，手術(shù)止血，修復(fù)損傷,護(hù)理評估,3損傷性血胸 出血量多者，盡早行胸腔穿刺抽出積血，必要時行胸腔閉式引流。進(jìn)行性血胸應(yīng)盡早輸液、輸血，及時剖胸止血。凝固性血胸或機(jī)化性血胸，及早剖胸清除血塊或進(jìn)行纖維組織剝除術(shù)。近年來，電視胸腔鏡已用于凝固性血胸，感染性血胸的處理，具有創(chuàng)傷小、療效好、住院時間短和費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn),護(hù)理評估,護(hù)理診斷及合作性問題,1低效性呼吸型態(tài)2清理呼吸道無效3疼痛4焦慮5潛在并發(fā)癥,護(hù)理診斷及合作性問題,1低效性呼吸型態(tài) 2清理呼吸道無效 3疼痛 4焦慮 5潛在并發(fā)癥,與胸部損傷所致的疼痛、胸部活動受限、肺萎陷有關(guān)。,護(hù)理診斷及合作性問題,1低效性呼吸型態(tài) 2清理呼吸道無效 3疼痛 4焦慮 5潛在并發(fā)癥,與胸痛拒咳有關(guān)。,護(hù)理診斷及合作性問題,1低效性呼吸型態(tài) 2清理呼吸道無效 3疼痛 4焦慮 5潛在并發(fā)癥,與組織損傷有關(guān)。,護(hù)理診斷及合作性問題,1低效性呼吸型態(tài) 2清理呼吸道無效 3疼痛 4焦慮 5潛在并發(fā)癥,與強(qiáng)烈的意外損傷及擔(dān)憂預(yù)后有關(guān) 。,護(hù)理診斷及合作性問題,1低效性呼吸型態(tài) 2清理呼吸道無效 3疼痛 4焦慮 5潛在并發(fā)癥,休克、膿胸。,護(hù)理目標(biāo),病人能維持正常的呼吸和循環(huán)功能疼痛能夠得到緩解和控制情緒穩(wěn)定，能夠配合醫(yī)護(hù)人員治療及護(hù)理工作,護(hù)理措施,（一）急救護(hù)理（二）病情觀察（三）治療配合（四）心理護(hù)理（五）胸膜腔閉式引流的護(hù)理（六）健康指導(dǎo),護(hù)理措施,（一）急救護(hù)理 急救時護(hù)理人員要積極與醫(yī)生配合，進(jìn)行及時有效的處理： 以搶救生命為首要原則，要給予鼻導(dǎo)管吸氧和立即建立靜脈輸液通路 多根多處肋骨骨折：現(xiàn)場急救時先用厚敷料覆蓋胸壁軟化區(qū)，然后用繃帶加壓包扎固定，以消除或減輕反常呼吸,護(hù)理措施,（一）急救護(hù)理 開放性氣胸：立即用凡士林紗布加厚敷料于呼氣末封閉傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，再按閉合性氣胸處理 張力性氣胸，用一根粗針頭在傷側(cè)鎖骨中線第二肋間隙處刺入胸膜腔，能立即排氣減壓。在病人轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，將一橡膠手指套附扎在針頭的針?biāo)ㄍ?，指套的頂端?大小的小口，可起活瓣作用，即呼氣時張開瓣口排氣，吸氣時瓣口閉合防止空氣進(jìn)入（圖13-4）,圖13-4,護(hù)理措施,（二）病情觀察 嚴(yán)密觀察生命體征，注意神志、瞳孔、胸部和腹部體征及四肢活動情況，警惕多發(fā)性損傷與合并感染等情況。病人若出現(xiàn)下列征象提示出現(xiàn)進(jìn)行性血胸，應(yīng)迅速做好剖胸止血術(shù)前準(zhǔn)備：,護(hù)理措施,（二）病情觀察 脈搏持續(xù)加快，血壓下降，或經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定 血紅蛋白量，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞比容進(jìn)行性下降 胸膜腔閉式引流引出的血量每小時超過200ml，并持續(xù)三小時 胸膜腔穿刺抽出的血液很快凝固或血液凝固抽不出，但胸部X線檢查顯示胸部陰影逐漸擴(kuò)大,護(hù)理措施,（三）治療配合 1保持呼吸道通暢 2減輕疼痛 3預(yù)防感染,護(hù)理措施,1保持呼吸道通暢 常規(guī)給予鼻導(dǎo)管吸氧，鼓勵和協(xié)助病人有效排痰，及時清除口腔和呼吸道血液，痰液及嘔吐物。不能有效排痰或呼吸衰竭者，可采用氣管插管或氣管切開給氧、吸痰或輔助呼吸，同時觀察呼吸頻率、節(jié)律及幅度,護(hù)理措施,2減輕疼痛 肋骨骨折行胸帶或?qū)捘z帶固定胸壁。 遵醫(yī)囑給予止痛劑或用1%普魯卡因作肋間神經(jīng)封閉。 病人咳嗽咳痰時指導(dǎo)病人用雙手按壓患側(cè)胸壁。,護(hù)理措施,3預(yù)防感染 胸部損傷時，易導(dǎo)致肺或胸腔感染。護(hù)理時應(yīng)做到:密切觀察體溫變化。遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。嚴(yán)格無菌操作。鼓勵病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰。保持胸膜腔引流通暢。,護(hù)理措施,（四）心理護(hù)理 保持環(huán)境安靜、整潔，加強(qiáng)與病人及家屬的溝通，解釋各種癥狀和不適的原因、持續(xù)時間及預(yù)后，說明各種診療、護(hù)理操作及手術(shù)的必要性和安全性，關(guān)心、理解、同情病人，幫助病人樹立信心，配合治療,護(hù)理措施,（五）胸膜腔閉式引流的護(hù)理 1原理及目的 2置管的位置及種類 3裝置 4護(hù)理要點(diǎn),護(hù)理措施,1原理及目的 胸腔閉式引流是根據(jù)胸膜腔生理性負(fù)壓機(jī)制設(shè)計(jì)的，即依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離。主要用于治療氣胸、血胸、膿胸及胸腔手術(shù)后引流。其目的是：排出胸膜腔積氣、積液、積血。重建胸膜腔負(fù)壓，促進(jìn)肺復(fù)張。平衡胸膜腔內(nèi)的壓力，保持縱隔正常位置。,護(hù)理措施,2置管的位置和種類 排出氣體時，一般放置在患側(cè)鎖中線第二肋間，選擇質(zhì)地較軟既能引流又可減少局部刺激和疼痛的、管徑為1cm的塑料管。 引流液體時常放置在患側(cè)腋中線或腋后線的第68肋間，選擇質(zhì)地較硬、不易折疊和堵塞且利于引流通暢的、管徑為1.52cm 橡皮管。 引流膿液時應(yīng)放置在膿腔最低位。,排氣時的置管位置,排液體時的置管位置,護(hù)理措施,3裝置 傳統(tǒng)的胸腔膜閉式引流裝置有單瓶、雙瓶和三瓶三種（圖13-5）（圖13-6）。目前臨床廣泛使用的是一次性的塑料胸腔引流裝置。,圖13-6,護(hù)理措施,4護(hù)理要點(diǎn) （1）保持管道密閉 （2）保持引流通暢 （3）嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染 （4）妥善固定引流裝置 （5）觀察并記錄 （6）拔管,護(hù)理措施,（1）保持管道密閉 引流裝置應(yīng)安裝正確，銜接緊密 水封瓶長玻璃管應(yīng)插入液面下34cm ，并保持直立 胸腔引流管周圍皮膚用油紗布包蓋嚴(yán)密 搬動病人或更換引流瓶時，應(yīng)雙重夾閉引流管 若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消 毒處理后用凡士林紗布封閉傷口,護(hù)理措施,（2）保持引流通暢 病人應(yīng)取半臥位并經(jīng)常改變體位 鼓勵病人咳嗽、咳痰和做深呼吸運(yùn)動 定時擠捏引流管，防止引流管折疊、扭曲、受壓 水封瓶不可倒置或傾斜，不可高于胸部,護(hù)理措施,（3）嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染 引流裝置應(yīng)保持無菌 按常規(guī)更換引流瓶和引流接管，操作過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則 保持胸壁引流口處敷料清潔、干燥，一旦滲濕應(yīng)及時更換 引流瓶應(yīng)低于胸腔引流口水平面60100，防止瓶內(nèi)液體逆流入胸腔,護(hù)理措施,（4）妥善固定引流裝置 引流管長度約為100，應(yīng)妥善固定于床旁。 引流瓶放置應(yīng)低于胸腔引流口水平并妥善安置。 運(yùn)送病人時，雙鉗夾管，將水封瓶放置于床上病人 雙下肢之間，防止滑脫。,護(hù)理措施,（5）觀察并記錄 密切觀察長玻璃管水柱波動情況，觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。一般情況下，開胸術(shù)后24小時內(nèi)流出的血性液體不超過500ml ，且引流量逐漸減少，顏色逐漸變淡。若有大量氣泡或血性液體持續(xù)逸出，應(yīng)立即報告醫(yī)生及時處理；引流量過少，應(yīng)查看引流管是否通暢,護(hù)理措施,（6）拔管 指征：引流管無氣體逸出或引流量明顯減少且顏色變淡，即24小時引流液50ml或膿液10ml ，X線檢查示肺膨脹良好，病人無呼吸困難，即可拔除引流管 方法：囑病人深吸氣后屏氣，迅速拔除引流管，并立即用凡士林紗布和敷料覆蓋引流處傷口并包扎固定，拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時通知醫(yī)生處理,護(hù)理措施,（六）健康指導(dǎo) 1向病人說明吸氧、胸腔穿刺、胸腔閉式引流等操作的意義及注意事項(xiàng)，以取得合作 2向病人解釋半臥位深呼吸有效咳嗽排痰的意義，指導(dǎo)病人練習(xí)腹式呼吸 3胸部損傷后出現(xiàn)肺功能下降或嚴(yán)重的肺纖維化的病人，應(yīng)戒煙或避免刺激物的吸入,護(hù)理措施,（六）健康指導(dǎo) 4鼓勵病人早期活動并說明其意義 5出院指導(dǎo)： 注意安全，防止發(fā)生意外事故。肋骨骨折的病人骨折痊愈后胸部仍有輕微的疼痛，但不影響患側(cè)肩部功能鍛煉；并告之病人3個月后復(fù)查胸部X線檢查，以了解骨折部位愈合情況。注意合理休息和加強(qiáng)營養(yǎng)。心肺損傷嚴(yán)重者定期來院復(fù)診,膿胸病人的護(hù)理,【病因及發(fā)病機(jī)制】【護(hù)理評估】【護(hù)理診斷及合作性問題】【護(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理措施】,膿胸病人的護(hù)理,膿胸是化膿性致病菌感染胸膜造成的胸膜腔積膿。常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌等。致病菌侵入胸膜腔的途徑有：肺膿腫或鄰近組織的膿腫破裂。胸部外傷、手術(shù)污染、食管或支氣管胸膜瘺引起繼發(fā)感染。血源性播散，如膿毒癥。感染侵犯胸膜后，胸膜充血、水腫、滲出。早期滲出液為漿液性，病情加重后，變?yōu)槟撔?，隨后纖維蛋白沉積于胸膜表面，形成纖維素膜，最后機(jī)化形成致密的纖維板，固定肺組織并限制胸廓活動，從而減低呼吸功能,病因及發(fā)病機(jī)制,按病理發(fā)展過程，膿胸可分為急性和慢性。急性膿胸病人常有高熱、脈快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力等。胸膜腔積液較多時可有胸悶、咳嗽、咳痰癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)紺和休克。患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，肋間隙飽滿，語顫減弱，氣管向健側(cè)移位，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，胸部X線檢查顯示胸腔積液；胸腔穿刺抽出膿液，可做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。治療原則為：控制感染、去除病因，胸膜腔穿刺或胸膜腔閉式引流排凈膿液，加強(qiáng)全身支持療法。,護(hù)理評估,慢性膿胸病人常有長期低熱、食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥等慢性全身中毒癥狀，有時尚有氣促、咳嗽、咳膿痰等癥狀?；紓?cè)胸廓內(nèi)陷，肋間隙變窄， 呼吸運(yùn)動減弱，氣管偏向患側(cè)， 叩診呈濁音，呼吸音減弱或消失。可有杵狀指（趾），嚴(yán)重者形成脊柱側(cè)凸。治療原則是：改善全身情況，消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良；積極治療病因，必要時手術(shù)治療消滅膿腔；盡可能使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。,護(hù) 理 評 估,護(hù)理診斷及合作性問題,1氣體交換受損2營養(yǎng)失調(diào)3體溫過高,護(hù)理診斷及合作性問題,1氣體交換受損 2營養(yǎng)失調(diào) 3體溫過高,與膿液壓迫肺組織，胸廓運(yùn)動受限有關(guān)。,護(hù)理診斷及合作性問題,1氣體交換受損 2營養(yǎng)失調(diào) 3體溫過高,低于機(jī)體需要量與營養(yǎng)攝入不足、消耗增加有關(guān) 。,護(hù)理診斷及合作性問題,1氣體交換受損 2營養(yǎng)失調(diào) 3體溫過高,與感染有關(guān) 。,護(hù)理目標(biāo),病人呼吸功能改善；體溫恢復(fù)正常；營養(yǎng)狀況改善；樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,護(hù)理措施,（一）一般護(hù)理（二）治療配合（三）健康指導(dǎo),護(hù)理措施,（一）一般護(hù)理 病人一般取半臥位，鼓勵并協(xié)助別人有效咳嗽、排痰。有支氣管胸膜瘺者取患側(cè)臥位，以免膿液流向健側(cè)或發(fā)生窒息。鼓勵病人多進(jìn)食高蛋白、高熱量和高富含維生素的食物。必要時可給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持或少量多次輸血、血漿。高熱者給予物理降溫，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物降溫，并鼓勵病人多飲水。,護(hù)理措施,（二）治療配合 急性膿胸可每日或隔日一次行胸腔穿刺抽膿，抽膿后，胸膜腔注入抗生素。穿刺過程中及穿刺后應(yīng)注意觀察病人有無不良反應(yīng)。慢性膿胸：做好手術(shù)后護(hù)理。 胸廓成形術(shù)后，取術(shù)側(cè)向下臥位，用厚棉墊、胸帶加壓包扎以控制反常呼吸。包扎要松緊適宜，應(yīng)經(jīng)常檢查，隨時調(diào)整。胸膜纖維板剝脫術(shù)后，易發(fā)生大量滲血，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征及引流液的性質(zhì)和量。若有出血，應(yīng)遵醫(yī)囑快速輸血、給予止血藥，必要時做好再次開胸止血的準(zhǔn)備。,護(hù)理措施,（三）健康指導(dǎo) 指導(dǎo)病人合理安排休息、活動、營養(yǎng)、飲食等。急性膿胸應(yīng)積極、徹底治療，以免轉(zhuǎn)成慢性。指導(dǎo)胸廓成形術(shù)后病人功能鍛煉，采取軀干正直姿勢，堅(jiān)持練習(xí)頭部前后左右回轉(zhuǎn)運(yùn)動，練習(xí)上半身的前屈運(yùn)動及左右彎曲運(yùn)動。,肺癌病人的護(hù)理,錦州市衛(wèi)生學(xué)校 卞亞玉本溪市衛(wèi)生學(xué)校 侯繼東,【病因及發(fā)病機(jī)制】【護(hù)理評估】【護(hù)理診斷及合作性問題】【護(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理措施】,肺癌病人的護(hù)理,肺癌大多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，因此也稱支氣管肺癌。發(fā)病年齡多在40歲以上，男女之比為35:1，在發(fā)達(dá)國家和我國大城市中，肺癌的發(fā)病率已居男性各種惡性腫瘤的首位。起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者稱中心型肺癌；起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺的周圍部分者稱為周圍型肺癌。臨床上一般按細(xì)胞類型將肺癌分為鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）、小細(xì)胞癌（未分化小細(xì)胞癌）、腺癌、大細(xì)胞癌四種。肺癌的轉(zhuǎn)移途徑有直接擴(kuò)散、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移三條途徑，其中淋巴轉(zhuǎn)移是常見的轉(zhuǎn)移途徑。,病因及發(fā)病機(jī)制,護(hù)理評估,（一）健康史（二）身體狀況（三）心理社會狀況（四）輔助檢查（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng),（一）健康史 1個人生活史 2職業(yè)史 3其他病史及家族史,護(hù)理評估,（一）健康史 1個人生活史 2職業(yè)史 3其他病史及家族史,護(hù)理評估,詢問病人的年齡，有無吸煙史，吸煙年限，數(shù)量等。大量資料表明，長期大量吸煙是肺癌發(fā)病的一個重要因素。,（一）健康史 1個人生活史 2職業(yè)史 3其他病史及家族史,護(hù)理評估,了解病人是否長期接觸過石棉、鉻、鎳、銅、錫、砷、放射性物質(zhì)等，是否長期生活在空氣嚴(yán)重污染的環(huán)境，以及有無家庭炊煙的小環(huán)境污染。,（一）健康史 1個人生活史 2職業(yè)史 3其他病史及家族史,護(hù)理評估,病人的免疫狀態(tài)、代謝活動、遺傳因素、肺部慢性感染等也可能對肺癌的發(fā)病有影響。,（二）身體狀況 早期肺癌，特別是周圍型肺癌沒有任何癥狀。癌腫生長過程中，可出現(xiàn)刺激性咳嗽。當(dāng)繼發(fā)肺部感染時，可有膿痰。另一個常見癥狀是血痰，通常為痰中帶血或斷續(xù)地少量咯血，大量咯血少見。部分肺癌病人，可造成大支氣管不同程度阻塞，出現(xiàn)胸悶、氣促，哮鳴、發(fā)熱、胸痛等癥狀。,護(hù)理評估,（二）身體狀況 晚期肺癌除食欲減退，體重減輕、倦怠、乏力等全身癥狀外，可出現(xiàn)癌腫壓迫、侵犯鄰近組織、器官或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癥狀，如聲音嘶啞、吞咽困難、胸膜腔積液、胸痛、上肢水腫、上肢靜脈恕張、上肢運(yùn)動障礙、頸交感神經(jīng)綜合征等。少數(shù)肺癌病人可出現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性全身癥狀，如骨關(guān)節(jié)病綜合征、Cushing綜合征、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等。肺癌血行轉(zhuǎn)移后，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癥狀，如肝大、黃疸、抽搐、昏迷等。,護(hù)理評估,（三）心理社會狀況 當(dāng)病人被診斷為肺癌時，會產(chǎn)生對癌癥的恐懼，同時面對手術(shù)及其他治療帶來的不良反應(yīng)及高額費(fèi)用而感到焦慮、擔(dān)憂、無助甚至絕望。,護(hù)理評估,（四）輔助檢查 1胸部X線檢查 2CT檢查 3痰細(xì)胞學(xué)檢查 4支氣管鏡檢查,護(hù)理評估,1胸部X線檢查 在肺部可見塊狀陰影、邊緣不清或呈分葉狀、周圍有毛刺，若有支氣管梗阻，可見肺不張，若腫瘤壞死液化，可見空洞。,護(hù)理評估,2CT檢查 可發(fā)現(xiàn)早期的周圍型肺癌，還可顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和鄰近器官受侵犯情況。,護(hù)理評估,3痰細(xì)胞學(xué)檢查 80%以上的病人在反復(fù)痰液檢查時可檢出癌細(xì)胞，即可明確診斷。,護(hù)理評估,4支氣管鏡檢查 診斷中心型肺癌陽性率較高，可直視腫瘤的部位、大小，并可取小塊組織做病理切片檢查，也可取支氣管內(nèi)分泌物進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。,護(hù)理評估,（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng) 1手術(shù)治療 2放射治療 3化學(xué)治療 4中醫(yī)中藥治療和免疫治療,護(hù)理評估,1手術(shù)治療 是肺癌最重要和最有效的治療手段。一般施行肺葉切除術(shù)或一側(cè)全肺切除術(shù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國目前肺癌手術(shù)切除術(shù)后總的5年生存率為30%40%。肺切除術(shù)后并發(fā)癥有胸腔內(nèi)出血、肺不張、肺炎、支氣管胸膜瘺等。,護(hù)理評估,2放射治療 在肺癌各類型中，小細(xì)胞癌對放療最敏感，鱗癌次之，腺癌最低。術(shù)前放療可提高肺癌病灶的切除率，術(shù)后放療可清除殘留病灶。晚期病人可行姑息放療，以緩解癥狀。放射治療可引起放射反應(yīng)及并發(fā)癥，應(yīng)給予相應(yīng)處理。,護(hù)理評估,3化學(xué)治療 用于手術(shù)前、后輔助治療，提高治愈率。也可單獨(dú)用于晚期病人緩解癥狀。小細(xì)胞癌，療效較好。需注意的是，化學(xué)藥物治療可出現(xiàn)骨髓造血功能抑制、嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)等副作用。,護(hù)理評估,4中醫(yī)中藥治療和免疫治療 可緩解部分病人的癥狀，增強(qiáng)人體免疫功能，延長生存期。,護(hù)理評估,護(hù)理診斷及合作性問題,1氣體交換受損2恐懼3潛在并發(fā)癥,護(hù)理診斷及合作性問題,1氣體交換受損 2恐懼 3潛在并發(fā)癥,與肺組織病變、肺不張、手術(shù)切除肺組織等有關(guān)。,護(hù)理診斷及合作性問題,1氣體交換受損 2恐懼 3潛在并發(fā)癥,與擔(dān)心手術(shù)、疾病預(yù)后等因素有關(guān)。,護(hù)理診斷及合作性問題,1氣體交換受損 2恐懼 3潛在并發(fā)癥,肺不張、支氣管胸膜瘺、胸腔內(nèi)出血、肺炎、心律失常等。,護(hù)理目標(biāo),病人恢復(fù)正常通氣、換氣功能；恐懼減輕或消失。,護(hù)理措施,（一）手術(shù)前護(hù)理（二）手術(shù)后護(hù)理（三）健康指導(dǎo),護(hù)理措施,（一）手術(shù)前護(hù)理 呼吸道管理是術(shù)前護(hù)理的重點(diǎn)。 （1） 防治呼吸道感染 （2） 保持呼吸道通暢,護(hù)理措施,（1） 防治呼吸道感染 病人術(shù)前應(yīng)戒煙2周以上，以減少呼吸道分泌物。 注意口腔衛(wèi)生，若有齲齒、口腔潰瘍、口腔慢性感染者應(yīng)先治療。 對有上呼吸道感染、慢性支氣炎、肺內(nèi)感染、肺氣腫的病人、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。,護(hù)理措施,（2）保持呼吸道通暢 訓(xùn)練病人腹式呼吸、有效咳嗽、咳痰。若有大量支氣管分泌物，應(yīng)先體位引流。痰液粘稠不易咳出者，可行超聲霧化，遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、祛痰劑等藥物；大量咯血時，用吸引器吸出或取頭低足高位引流出口腔和呼吸道內(nèi)的血液，以防窒息，并遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑、止血劑及靜脈輸液等。對呼吸功能失常的病人，根據(jù)需要應(yīng)用機(jī)械通氣治療。,護(hù)理措施,（二）手術(shù)后護(hù)理 1一般護(hù)理 2治療配合,護(hù)理措施,1一般護(hù)理 （1） 監(jiān)測生命體征 （2） 體位 （3） 做好胸腔閉式引流的護(hù)理,護(hù)理措施,（1） 監(jiān)測生命體征 每15分鐘測1次，麻醉蘇醒，且血壓脈搏平穩(wěn)后改為0.51小時測1次。同時觀察病人神志、面色、末梢循環(huán)情況。檢查切口敷料有無滲出，局部有無皮下氣腫。,護(hù)理措施,（2） 體位 麻醉未清醒前取平臥位，頭偏向一側(cè)；清醒、血壓平穩(wěn)后改為半臥位；肺葉切除術(shù)后取一側(cè)的完全側(cè)臥位：健側(cè)的側(cè)臥位有利于患側(cè)肺的膨脹，但呼吸功能較差的病人，可取患側(cè)的側(cè)臥位，以免壓迫健側(cè)肺而限制通氣；一側(cè)全肺切除病人，可采取患側(cè)1/4側(cè)臥位。一般每12小時給病人變換體位一次，有利于皮膚保護(hù)及預(yù)防呼吸和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。,護(hù)理措施,（3）做好胸腔閉式引流的護(hù)理 維持引流通暢，術(shù)后初期每3060分鐘向水封瓶方向擠捏引流管一次。觀察引流量、顏色、性質(zhì)。全肺切除后胸腔引流一般呈鉗閉狀態(tài)，以保證術(shù)后患者胸腔內(nèi)有一定的積氣、積液，減輕或糾正明顯的縱隔移位。但要根據(jù)胸腔內(nèi)壓力的改變酌情放出適量的氣體或液體，以維持氣管、縱隔于中間位置。每次放液量不超過100ml，速度宜慢，避免快速多量放液引起縱隔突然移位，導(dǎo)致心跳驟停。,護(hù)理措施,2治療配合 （1）呼吸道護(hù)理 （2）營養(yǎng)和輸液 （3）鼓勵指導(dǎo)病人早期活動并進(jìn)行肩臂功能 鍛煉（圖13-8） （4）手術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理,護(hù)理措施,（1）呼吸道護(hù)理 是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。肺切除術(shù)后應(yīng)保持呼吸道通暢，常規(guī)給予吸氧。手術(shù)后2448小時內(nèi)，每隔12小時叫醒病人做深呼吸510次。,護(hù)理措施,（1）呼吸道護(hù)理 同時鼓勵并協(xié)助病人有效咳嗽排痰： 翻身、叩背，可使存在于肺葉、肺段處的分泌 物，流至支氣管中咳出。 指壓胸骨切跡上方的氣管能刺激病人咳痰。 病人咳痰時固定其胸壁傷口，減輕疼痛，指導(dǎo) 病人先慢慢輕咳，再將痰咳出。,護(hù)理措施,（1）呼吸道護(hù)理 痰液粘稠不易咳出時，可采用霧化吸入；對于咳痰無力的病人，可行鼻導(dǎo)管深部吸痰，必要時協(xié)助醫(yī)生行支氣管鏡下吸痰或氣管切開術(shù)。對術(shù)后帶氣管插管返回病房者，應(yīng)嚴(yán)密觀察導(dǎo)管位置，并觀察呼吸頻率、幅度及節(jié)律，監(jiān)測動脈血氧飽和度，若有異常及時通知醫(yī)生給予處理。,護(hù)理措施,（2）營養(yǎng)和輸液 術(shù)后病人應(yīng)遵醫(yī)囑靜脈輸液，以維持體液平衡。嚴(yán)格掌握輸液量和速度，全肺切除者，24小時補(bǔ)液量控制在2000ml以內(nèi)，速度以每分鐘2030滴為宜。當(dāng)腸蠕動恢復(fù)后，即可開始進(jìn)食，伴營養(yǎng)不良者，可行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，以提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。,護(hù)理措施,（4）手術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理 肺不張、肺炎：病人表現(xiàn)為煩躁不安、脈快、發(fā)熱、哮鳴、呼吸困難等癥狀，其護(hù)理重在預(yù)防（見術(shù)前術(shù)后呼吸道管理）。若發(fā)現(xiàn)以上情況，應(yīng)立即給氧，遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，鼓勵病人自行咳嗽、排痰，必要時行吸痰。,護(hù)理措施,（4）手術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理 支氣管胸膜瘺：是肺切除后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。多發(fā)生于術(shù)后一周。病人可出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促、刺激性咳嗽、伴血痰等，患側(cè)出現(xiàn)液氣胸體征。若將亞甲藍(lán)溶液12ml注入胸膜腔，病人咳出帶有藍(lán)色痰液即可確診。主要護(hù)理措施是行胸腔閉式引流，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，必要時做好手術(shù)修補(bǔ)瘺口的準(zhǔn)備。,護(hù)理措施,（三）健康指導(dǎo) 1讓病人了解吸煙的危害，力勸戒煙。 2說明手術(shù)后活動與鍛煉的重要意義，教育病人出院后要繼續(xù)堅(jiān)持。 3保持良好的口腔衛(wèi)生，預(yù)防呼吸道感染。術(shù)后一段時間內(nèi)避免出入公共場所或與上呼吸道感染者接觸，避免與煙霧、化學(xué)刺激物接觸。 4保持良好的營養(yǎng)狀況，注意休息與活動。 5出院后定期復(fù)查。如有傷口疼痛、劇烈咳嗽、咳血等癥狀，或有進(jìn)行性倦怠情形應(yīng)返院復(fù)診。,食管癌病人的護(hù)理,錦州市衛(wèi)生學(xué)校 卞亞玉本溪市衛(wèi)生學(xué)校 侯繼東,【護(hù)理評估】【護(hù)理診斷及合作性問題】【護(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理措施】,食管癌病人的護(hù)理,護(hù)理評估,（一）健康史（二）身體狀況（三）心理社會狀況（四）輔助檢查（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng),護(hù)理評估,（一）健康史 應(yīng)注意詢問病有無長期飲烈性酒、吸煙、進(jìn)食過快、食物過硬、過熱等；了解病人的營養(yǎng)狀況；有無慢性食管炎、食管良性狹窄、食管白斑病等食管疾病；注意了解是否生活在食管癌的高發(fā)區(qū)及有無家族史。,護(hù)理評估,（二）身體狀況 早期癥狀常不明顯，偶有吞咽食物梗噎感、停滯感或異物感，胸骨后燒灼樣、針刺樣疼痛。隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)典型癥狀，即進(jìn)行性吞咽困難。先是難咽干硬食物，繼而半流質(zhì)，最后水和唾液也不能咽下，病人逐漸出現(xiàn)消瘦、貧血、乏力、脫水及營養(yǎng)不良。當(dāng)癌腫侵及喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶??；累及氣管，形成食管氣管瘺，出現(xiàn)嗆咳和肺部感染；侵入主動脈，潰爛破裂時，可引起大量嘔血；晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)。此外，還可出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大、肝大、胸水、腹水等轉(zhuǎn)移體征。,護(hù)理評估,（三）心理社會狀況 當(dāng)病人被診斷為食管癌，并出現(xiàn)進(jìn)行性加重的進(jìn)食困難及對治療預(yù)后的擔(dān)憂，使病人產(chǎn)生不同程度的焦慮、恐懼、悲哀或絕望感。,（四）輔助檢查 1食管吞鋇X線檢查 2脫落細(xì)胞學(xué)檢查 3纖維食管鏡檢查,護(hù)理評估,（四）輔助檢查 1食管吞鋇X線檢查 2脫落細(xì)胞學(xué)檢查 3纖維食管鏡檢查,護(hù)理評估,了解有無黏膜破壞，充盈缺損、管腔狹窄等。,（四）輔助檢查 1食管吞鋇X線檢查 2脫落細(xì)胞學(xué)檢查 3纖維食管鏡檢查,護(hù)理評估,帶網(wǎng)氣囊食管細(xì)胞采集器做食管拉網(wǎng)查脫落細(xì)胞，早期陽性率可達(dá)90%以上。,（四）輔助檢查 1食管吞鋇X線檢查 2脫落細(xì)胞學(xué)檢查 3纖維食管鏡檢查,護(hù)理評估,可直視病變部位，并取活組織做病理學(xué)檢查。,（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)食管癌的治療原則是以手術(shù)治療為主，輔以放射、化學(xué)藥物等治療的綜合療法。手術(shù)可徹底切除腫瘤及周圍受侵組織，以胃、結(jié)腸或空腸做食管重建術(shù)，對于晚期病例，可做姑息性減狀手術(shù)，如食管腔內(nèi)置管術(shù)、胃造瘺術(shù)等。放射治療可用于手術(shù)前和手術(shù)后，增加手術(shù)切除率，也可單獨(dú)用于上段食管癌或晚期癌的治療?；瘜W(xué)藥物治療，一般為手術(shù)后輔助治療。食管癌手術(shù)后可出現(xiàn)吻合口瘺、乳糜胸等并發(fā)癥。放療和化療可出現(xiàn)全身或局部反應(yīng)。,護(hù)理評估