前庭神經(jīng)炎的診治以及殘余癥狀的處理

前庭神經(jīng)炎的診治及殘余頭暈癥狀的處理,嘉興市第一醫(yī)院王江涇分院神經(jīng)內(nèi)科 胡進,病例：患者，男，53歲。今晨睡醒睜眼突發(fā)眩暈，伴視物旋轉，惡心嘔吐。無耳鳴、聽力下降。查體：可見快向朝向左的3度水平眼震，指鼻試驗陰性。既往無頭痛暈車史，無類似頭暈發(fā)作史。無頭暈家族史。下一步檢查？診斷？,病例：,當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)654-2針、天麻素針、眩暈停片等治療2周后，患者視物旋轉、惡心嘔吐消失，但仍有頭昏頭重感，體位改變時明顯。行Dix-Hallpike試驗可見雙側上極扭轉向右，水平略帶旋轉眼震。持續(xù)時間超過1分鐘。診斷：進一步治療：,一、病理：1、正常人前庭神經(jīng)節(jié)潛伏有HSV-I型病毒 2、尸檢結果：前庭上皮以及前庭神經(jīng)周圍突的退行性萎縮變性基于以上推測前庭神經(jīng)炎為病毒感染性病變,二、解剖1、前庭神經(jīng)上支支配前半規(guī)管和水平半規(guī)管的壺腹嵴、橢圓囊斑。2、前庭神經(jīng)下支支配球囊斑和后半規(guī)管壺腹嵴。,三、臨床表現(xiàn)： 臨床特征主要表現(xiàn)為急性自發(fā)性眩暈或平衡障礙，患者有強烈的眩暈感，頭動或體位改變時眩暈癥狀加重；一般都有平衡障礙，易于向患者偏斜或傾倒。大多單側發(fā)病，且多累及前庭上神經(jīng)，累及前庭下神經(jīng)或者二者均累及較少見。持續(xù)時間為數(shù)天至數(shù)周?；颊叽蠖喟l(fā)病前有感染的病史，并且患者耳蝸癥狀少，無聽力下降，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。,三、臨床表現(xiàn)：1、首次發(fā)作急性眩暈或平衡功能障礙2、頭動或體位改變時眩暈癥狀加重3、持續(xù)時間為數(shù)天至數(shù)周4、感染的病史（并非必要條件）5、耳蝸癥狀少，無聽力下降，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常體征,診斷關鍵：1. 單側前庭功能減退（雙側發(fā)病罕見）2.排除引起單側前庭功能減退的明確其他病變?nèi)缰卸月费?，聽神?jīng)瘤，梅尼埃病等3、排除后循環(huán)腦梗死,四、診斷,四、診斷單側前庭功能減退的“金標準”-雙溫試驗,冷熱試驗誘發(fā)眼震： 1.水平性/水平略帶旋轉眼震； 2.熱水誘發(fā)的眼震快相向同側； 3.冷水誘發(fā)的眼震快相向?qū)取?四、診斷,前庭神經(jīng)炎的診斷要點：自發(fā)性或凝視性眼震-眼震快相指向前庭相對興奮側。,四、診斷,單側前庭功能減退：甩頭試驗,四、診斷聽力檢查：一般不影響聽力。,四、診斷標準,突然發(fā)作并持續(xù)存在的眩暈； 水平旋轉性眼震； 甩頭試驗陽性； 雙溫試驗顯示受累側水平半規(guī)管功能減退或者消失； 不伴有聽力下降 不伴中樞定位體征，中樞影像學結果陰性,四、診斷標準,HINTS to diagnosis stroke in the acute vestibular syndrome: Three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging Kattah et al ; stroke 2009 HINTS : Head Impulse-Nystagmus-Test of Skew,五、鑒別診斷5.1、梅尼埃?。好纺岚ＥR床上主要以聽力下降、耳鳴和眩暈為特點。發(fā)作性眩暈、反復波動漸進性聽力下降。到完全耳聾時，迷路功能喪失，眩暈發(fā)作亦停止。甘油試驗陽性。,五、鑒別診斷5.2、BPPV：BPPV眩暈發(fā)作時間短，大多為數(shù)秒鐘，常與特定的頭位有關，無耳鳴、耳聾。良性陣發(fā)性位置性眩暈，眼震常有一定的潛伏期，多次檢查可消失或逐漸減輕，屬疲勞性。預后良好，能夠自愈。,五、鑒別診斷,5.3、迷路炎：常繼發(fā)于中耳乳突炎或中耳炎，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、耳部疼痛、外耳道流膿。驟起的陣發(fā)性眩暈、劇烈耳鳴，伴惡心、嘔吐，出現(xiàn)自發(fā)性眼震，12內(nèi)聽力可完全喪失。周圍血象提示感染存在。,五、鑒別診斷5.4、后循環(huán)腦梗死：超早期也可表現(xiàn)為眩暈、視物旋轉，少數(shù)位置甚至可以出現(xiàn)甩頭試驗陽性和誘發(fā)凝視眼震陰性。一般后循環(huán)腦梗死眩暈程度好轉慢甚至加重，前庭神經(jīng)炎眩暈程度好轉稍快一些。,六、治療,1、抑制前庭功能、止吐的藥物（胃復安、地芬尼多等）：改善癥狀，減少患者痛苦僅早期使用，一般不超過三日2、營養(yǎng)神經(jīng)：甲鈷胺、維生素B1,六、治療3、糖皮質(zhì)類固醇激素治療：多項雙盲對照試驗結果證實：早期應用糖皮質(zhì)類固醇激素治療，可以有效促進前庭外周功能的恢復。但樣本量偏小、療效評價方法差異較大。,六、治療倍他司?。杭铀儇埖那巴ゴ鷥斶^程 實驗過程 11只貓，分3組（均行左側外周前庭器官切除術） 倍他司汀組一：4只貓，口服倍他司汀，每天50 mg / kg 倍他司汀組二：4只貓，口服倍他司汀，每天100 mg / kg 不治療組：不予藥物治療 結果：倍他司汀組二能在更短的時間促進貓的前庭代償。 Brahim Tighilet etc. Journal of Vestibular Research, 1995,六、治療雙盲、隨機、安慰劑對照研究； 研究對象：單側前庭神經(jīng)切除術的梅尼埃病患者； 試驗組：倍他司汀 24mg bid； 結果：倍他司汀可以縮短一個月或者更長的代償時間。,Redon C, et al. J Clin Pharmacol. 2011 Apr;51(4):538-548.,七、殘余頭暈癥狀的原因1、耳石器功能障礙，前庭功能未完全代償：內(nèi)耳功能存在基礎病變，靜態(tài)代償容易恢復，動態(tài)代償恢復較困難。2、中樞適應的再調(diào)整：大腦為了保持平衡，努力適應異常的狀態(tài)，當平衡功能逐漸恢復正常時，仍需要大腦重新做出調(diào)整。3、精神情緒因素引發(fā)的主觀感覺障礙：患者在眩暈好轉后仍然對頭昏過度關注，而這種關注會通過腦內(nèi)的某些區(qū)域，誘發(fā)焦慮抑郁。,七、殘余頭暈癥狀的處理1、判斷殘余頭暈癥狀的原因2、前庭功能未代償?shù)幕颊撸簝H僅加強前庭康復鍛煉和促進中樞代償?shù)乃幬铩?、對于并非前庭功能未代償?shù)幕颊哌M行DHI和HAMA、HAMD量表評分。評分低的患者仍加強前庭康復鍛煉和促進中樞代償?shù)乃幬?；評分高的患者