含碘對(duì)比劑在心血管疾病中臨床

含碘對(duì)比劑在心血管疾病中臨床應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí),隨著血管造影和PCI技術(shù)的發(fā)展，含碘對(duì)比劑的使用越來(lái)越廣，其安全使用和合理選擇也日益受到關(guān)注。鑒于此，由臨床多學(xué)科組成的專(zhuān)家組通過(guò)系統(tǒng)性回顧，并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，共同制定了此共識(shí)，以指導(dǎo)對(duì)比劑的規(guī)范使用。,03/27,共識(shí)分為五個(gè)部分：1. 對(duì)比劑分類(lèi)；2. 對(duì)比劑腎?。?. 對(duì)比劑的使用原則；4. 對(duì)比劑腎病的預(yù)防和治療措施；5. 特殊人群對(duì)比劑的使用策略。,04/27,一、對(duì)比劑分類(lèi),高滲對(duì)比劑的滲透壓高達(dá)血漿滲透壓的5-7倍，次高滲(低滲)對(duì)比劑實(shí)際上為目前常用的相對(duì)高滲對(duì)比劑，其滲透壓明顯低于高滲對(duì)比劑，但高于血漿滲透壓兩倍，等滲對(duì)比劑其滲透壓與血漿滲透壓相等。,05/27,二、對(duì)比劑腎?。–IN）,(一)、對(duì)比劑腎?。–IN）的定義：使用對(duì)比劑后3天內(nèi)，肌酐絕對(duì)值升高44.2 umol/l（0.5mg/dL），或較基礎(chǔ)值升高25%，并排除其他原因的腎臟損害。近年主張采用對(duì)比劑致急性腎損傷（contrast-induced acute kidney injury,CI-AKI）概念代替CIN。,06/27,(二) 、對(duì)比劑腎病的危險(xiǎn)因素,注：eGFR：腎小球?yàn)V過(guò)率估測(cè)值(eGFR60 mlmin-11.73 m-2相當(dāng)于血肌酐115umol/l(男)或88.4umol/l (女),07/27,08/27,(三) 、發(fā)病機(jī)制多因素參與，尚未完全闡明發(fā)病機(jī)制。核心機(jī)制（腎臟因素）：腎臟基礎(chǔ)疾病、腎動(dòng)脈低灌注、對(duì)比劑對(duì)腎髓質(zhì)的損傷。產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)的主要原因(對(duì)比劑因素)：對(duì)比劑的滲透壓、粘度、對(duì)比劑分子對(duì)腎小管細(xì)胞的毒性。,09/27,1.腎臟因素腎功能不全:是心導(dǎo)管介入后發(fā)生CNI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化：滲透壓高于血液的對(duì)比劑先引起腎血管一過(guò)性舒張，然后很快發(fā)生強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致腎臟缺血、缺氧。滲透性利尿：使血容量減少。血管收縮因子和舒張因子比例失調(diào)。2.對(duì)比劑因素滲透作用：對(duì)比劑在腎小管內(nèi)使腎小管內(nèi)壓升高，腎小球?yàn)V過(guò)壓、濾過(guò)率降低。粘度效應(yīng)：粘度過(guò)高造成腎小管梗阻、增加血液粘度。,10/27,AKI預(yù)后,大多數(shù)行PCI的患者應(yīng)用對(duì)比劑后Scr值增高為一過(guò)性，即應(yīng)用對(duì)比劑后的2448 h內(nèi)Scr值增高，3 d達(dá)峰值；7-10d回落到或接近基線(xiàn)水平；其轉(zhuǎn)歸與患者腎功能減退及全身狀況有關(guān)，腎功能?chē)?yán)重障礙者可造成不可逆性結(jié)果；發(fā)生CI-AKI的患者PCI后并發(fā)癥發(fā)生率更高，且增加晚期心血管事件、死亡及透析的風(fēng)險(xiǎn)。,三、對(duì)比劑使用原則,(一)絕對(duì)禁忌癥1、對(duì)含碘對(duì)比劑過(guò)敏2、未控制的甲亢患者(二)簽署知情同意書(shū)告知患者的適應(yīng)癥、禁忌癥、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)。,11/27,(三)限制對(duì)比劑最大使用劑量研究證實(shí)，CIN的發(fā)生與對(duì)比劑用量相關(guān)，因此應(yīng)盡量減少對(duì)比劑用量。腎功能正常：對(duì)比劑使用量為4-6ml/kg，總量不超過(guò)300-400ml，并充分水化。腎功能異常：1.對(duì)比劑使用量=5ml體重(kg)/Cr(mg/dl)2.對(duì)比劑使用量不超過(guò)eGFR毫升數(shù)的2倍。注：1mg/dl=88.4umol/l,12/27,(四)對(duì)比劑選擇選用等滲或次高滲對(duì)比劑（未做明確推薦）有研究表明，等滲對(duì)比劑CIN的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于次高滲對(duì)比劑(碘克沙醇與碘普羅胺對(duì)比)。(五)不良反應(yīng)處理1.預(yù)防：(1)使用非離子型碘對(duì)比劑。 (2)注射對(duì)比劑后留觀(guān)30min。2.處理：不良反應(yīng)輕微對(duì)癥處理，若出現(xiàn)氣管痙攣、喉頭水腫、過(guò)敏性休克等情況時(shí)，予以相應(yīng)處理。,13/27,四、CIN的預(yù)防和治療措施,1.評(píng)估基礎(chǔ)腎功能血肌酐：當(dāng)eGFR或肌酐清除率下降一半后，血肌酐才升高，因此，血肌酐敏感性不高，特異性高。 eGFR：適合中國(guó)人群的改良MDRD公式：eGFR(mlmin-11.73 m-2)=175Scr(mg/dl)-1.234年齡-0.179(0.79女性)2007年美國(guó)國(guó)家腎臟病基金會(huì)公布的CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)，均采用血肌酐進(jìn)行診斷。在緊急情況下，如果使用含碘對(duì)比劑行PCI術(shù)獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，可在未評(píng)估腎功能的情況下實(shí)施PCI操作。,14/27,2.術(shù)前危險(xiǎn)分層根據(jù)基礎(chǔ)腎功能、病史、藥物使用情況進(jìn)行危險(xiǎn)分層。3.水化研究證實(shí)：水化是降低CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵措施。機(jī)制：增加腎血流量；減少腎血管收縮；減少對(duì)比劑在腎臟的停留時(shí)間，減少管型形成。,15/27,推薦水化方法：造影前3-12小時(shí)至造影后6-24小時(shí)，持續(xù)靜脈滴注生理鹽水(1-1.5ml/kgh)，保持尿量75-125ml/h。但對(duì)心功能不全的患者要注意控制補(bǔ)液速度。目前提倡靜脈應(yīng)用等滲鹽水的水化治療，尚無(wú)充分證據(jù)表明口服補(bǔ)液與靜脈持續(xù)輸注生理鹽水的效果相當(dāng)。,16/27,4.控制對(duì)比劑用量對(duì)于腎功能不全的患者更應(yīng)限制對(duì)比劑用量。5.藥物治療他汀類(lèi)對(duì)預(yù)防CIN可能有一定效果。,17/27,五、特殊人群對(duì)比劑使用策略,共識(shí)定義五類(lèi)特殊人群：1.糖尿病2.腎功能不全3.ACS4.心力衰竭5.老年患者根據(jù)知名的醫(yī)學(xué)研究公司IMS在中國(guó)市場(chǎng)所作的一項(xiàng)對(duì)于心內(nèi)科的最新市場(chǎng)研究項(xiàng)目指出：90%的冠脈介入人群屬于特殊人群。,18/27,1.糖尿病,糖尿病是CIN的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；急性血糖升高是CIN的危險(xiǎn)因素；糖尿病合并腎功能不全較單純腎功能不全更易發(fā)生CIN；關(guān)于二甲雙胍：二甲雙胍本身不會(huì)導(dǎo)致腎功能不全，但如使用對(duì)比劑引起急性腎損傷，導(dǎo)致二甲雙胍體內(nèi)蓄積，引起乳酸酸中毒；建議：使用對(duì)比劑前48小時(shí)內(nèi)停用二甲雙胍；充分水化，靜滴NS100ml/h至術(shù)后24小時(shí)，密切監(jiān)測(cè)腎功能。,19/27,2、腎功能不全,急慢性腎臟疾病及腎功能不全是使用對(duì)比劑后發(fā)生死亡的主要原因；eGFR60 mlmin-11.73 m-2(相當(dāng)于血肌酐115umol/l(男)或88.4umol/l (女)的患者發(fā)生CIN的危險(xiǎn)顯著增高，且隨著eGFR下降，CIN發(fā)生率逐漸增加；實(shí)施水化，其量應(yīng)根據(jù)心功能調(diào)整；嚴(yán)格控制對(duì)比劑用量，且兩次接觸對(duì)比劑時(shí)間至少大于72小時(shí)。,20/27,3、關(guān)于ACS患者的處理,AMI時(shí)由于疼痛、出汗、嘔吐等癥狀，常導(dǎo)致體液丟失過(guò)多；部分患者合并有高血壓、糖尿病，術(shù)前合并腎功能損害或其他潛在損害，易導(dǎo)致PCI術(shù)后發(fā)生急性腎損傷或原有腎功能不全惡化加重；術(shù)中應(yīng)控制對(duì)比劑用量，注意對(duì)腎臟的保護(hù)。,21/27,4、老年冠心病患者,老年：在中國(guó)大于60歲，發(fā)達(dá)國(guó)家大于65歲；在冠心病介入診療，老年患者占43.5%；老年患者血管特點(diǎn)：冠脈及全身動(dòng)脈形態(tài)改變嚴(yán)重，冠脈病變多為多支、迂曲、鈣化、閉塞病變，PCI時(shí)對(duì)比劑需求量相對(duì)較多；老年人對(duì)對(duì)比劑介導(dǎo)毒性作用的代償能力降低，心臟儲(chǔ)備功能下降，合并心功能不全幾率升高；,22/27,老年人腎功能下降：腎血流量下降、腎小球?yàn)V過(guò)率下降、腎臟儲(chǔ)備能力下降，故老年人腎功能下降易發(fā)生CIN。老年人還常合并有多項(xiàng)CIN的危險(xiǎn)因素: 如貧血、糖尿病、心力衰竭等。,23/27,關(guān)于老年冠心病患者的處理,PCI前評(píng)估患者腎功能狀態(tài)；手術(shù)前后給予有效水化治療，若患者全身狀況和心功能允許，從術(shù)前12小時(shí)持續(xù)至術(shù)后6-24小時(shí)靜脈給予生理鹽水水化(1-1.5ml/kgh)；選擇等滲對(duì)比劑；盡可能減少對(duì)比劑用量，按照推薦最大對(duì)比劑用量=5 ml體重(kg)基礎(chǔ)Scr(mg/dl)，最好控制單次PCI對(duì)比劑用量在150 ml以?xún)?nèi)。監(jiān)測(cè)腎功能。,24/27,5、關(guān)于心功能不全患者的處理,研究證實(shí)，冠心病合并心衰患者可通過(guò)PCI達(dá)到血運(yùn)重建，使心功能得到明顯改善，但是大劑量對(duì)比劑可能加重心衰。因此，術(shù)前應(yīng)綜合評(píng)估，選擇預(yù)期收益大于風(fēng)險(xiǎn)作為PCI時(shí)機(jī)。根據(jù)心功能進(jìn)行適當(dāng)水化，包括水化的劑量宜適度，速度不宜過(guò)快，出入量相對(duì)平衡。造影和PCI過(guò)程中常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征和心電圖，并適