2017中心靜脈置管的護理操作示范楊顯娟

中心靜脈置管的護理,重癥醫(yī)學科 劉媛2015年7月31日,中心靜脈導管的置管途徑及方法：1、 經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈使導管尖端到達中心靜脈（上腔靜脈、下腔靜脈）的方法。2、經(jīng)外周靜脈壓穿刺置入中心靜脈的方法（PICC）,PICC于1986年開始應用于臨床、90年代后期在我國開始使用。是目前唯一授權(quán)可以有護士操作的中心靜脈置管技術(shù)。 PICC具有操作方法簡單，穿刺成功率高，帶管時間長、并發(fā)癥少等優(yōu)點，現(xiàn)已被臨床廣泛應用。它為患者提供了一條無痛性的輸液通道，減輕了患者的痛苦，提高了護士的工作效率及質(zhì)量。,中心靜脈置管的留置時間： 目前國內(nèi)外還無統(tǒng)一規(guī)定。其留置時間與護理質(zhì)量密切相關(guān)。 國內(nèi)外文獻均報道導管留置時間最長可保留2年左右。我科PICC保留最長的一例是18個多月;股靜脈是四個多月（至今還使用正常）。 導管留置期間只要無并發(fā)癥就可一直使用至治療結(jié)束，中途不必換管。,怎樣才能延長中心靜脈導管的留置時間，避免或減少非計劃性拔管？一、健康教育二、密切病情觀察和做好穿刺部位的護理三、正確的使用及維護PICC四、預防并發(fā)癥的發(fā)生,一、做好健康教育：向患者及家屬交待注意事項,主要內(nèi)容包括：1、穿刺點出血的觀察；2、頸內(nèi)靜脈置管后頭部位置的要求；3、穿脫上衣的方法，4、導管的保護；5、各種癥狀的信息反饋；6、帶管沐浴的方法；7、保持穿刺處皮膚的清潔干燥8、穿刺點出血疼痛、發(fā)癢等不適的處理,1、置管成功后為防止穿刺點出血，局部需用彈力繃帶或紗袋加壓包扎1-2小時，凝血功能障礙者，延長加壓時間。2、加壓包扎期間，若感到肢體脹痛、手臂水腫等不適，是由于包扎過緊引起，予以調(diào)整繃帶壓力、或者抬高上肢等處理后，癥狀可消失。,一、做好健康教育：以PICC為例,3、告訴患者帶管期間的活動要求： 置管后2h內(nèi)要盡量避免置管側(cè)肢體的屈伸活動以及用力活動。 24h后，鼓勵患者可從事力所能及的活動。 但應避免術(shù)肢舉高、過度外展等幅度較大的動作，同時也要避免術(shù)肢負重活動物和過于頻繁的活動。,4、兒童患者，家長應監(jiān)督和囑咐患兒不要玩耍PICC導管的體外部分，以免損傷導管或把導管拉出體外。5、置管一側(cè)的臂部，不可測血壓或扎壓脈帶。 睡眠時避免長時間壓迫置管側(cè)肢體，,6、教患者學會自我觀察局部病情，如出現(xiàn)以下情況須立即告訴護士：穿刺點出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，濃性分泌物等異常情況，貼膜污染、潮濕、松脫時要及時更換。輸液時聽見“嗖嗖”聲，,7、衣服宜寬松、衣袖不可過緊，穿衣時先穿置管側(cè)、脫衣時應后脫置管側(cè)。(頸內(nèi)靜脈置管者不能穿高領(lǐng)衣服等),8、教會患者帶管期間如何進行洗澡：洗澡時勿弄濕穿刺點， （禁止盆?。?可用保鮮膜纏繞置管側(cè)上肢三遍，防止水滲入傷口引起感染，洗澡后盡快用毛巾擦干局部，同時檢查敷料，若不慎弄濕應及時消毒更換。,9、告訴患者及家屬輸液期間不能隨意調(diào)節(jié)和關(guān)閉輸液調(diào)速器。,二、病情觀察和穿刺部位的護理,1、病情觀察：1）、術(shù)后觀察穿刺點是否出血：如出血較多，可在局部壓迫小紗布并用彈力繃帶加壓包扎止血。,彈力繃帶加壓包扎止血: 纏繞時注意避開PICC接頭，無滲血現(xiàn)象即可松取彈力繃帶,2）、每天均應觀察穿刺靜脈行走處有無發(fā)紅、觸痛、條索感，有無發(fā)熱、寒顫等感染癥狀。,3）、每天測量上臂臂圍一次，并記錄。如發(fā)現(xiàn)臂圍較置管時增加2cm以上，且左右不對稱，可能是發(fā)生靜脈血栓的早期表現(xiàn),4）、每次更換敷料時均應嚴密觀察穿刺處有無紅、腫、熱、痛，液體滲出或硬結(jié)，導管在體外部分的長度等情況，并作好相應記錄，,2、穿刺部位的護理1）敷料更換時間： 穿刺后第一個24小時常規(guī)更換一次敷料，以后：紗布敷料每48h更換一次，透明敷料37d更換1次。如果透明敷料下有紗布敷料也應48h更換一次。（股靜脈、頸內(nèi)靜脈建議每天更換） 敷料如有被污染、潮濕或脫落情況應隨時更換。,2）、換敷料的方法： （1）更換貼膜時手法要輕穩(wěn)、正確：一手指按住穿刺點、另一手先松開貼膜四周，然后順著導管方向從下往上揭去貼膜，以免將導管拔出。,（2）嚴格消毒：消毒導管、穿刺點及周圍皮膚23遍、直徑大于10cm，每次消毒劑應充分留置在注射部位不少于30s，使其發(fā)揮消毒效果，待其完全干燥后再蓋上新的敷料。（消毒劑有多種，建議用碘伏消毒劑）,換藥敷料：建議用透明敷料,三、PICC的使用及維護,1、每次輸液時的操作： 1）先消毒導管接頭的頂端及其周圍（接頭可是正壓接頭或肝素帽等）,2）待消毒液干后才與準備好的輸液系統(tǒng)連接，先開全調(diào)速器、檢查導管是否通暢。,3）注意：如導管接頭是正壓接頭，與普通輸液器相連時，應將輸液器接頭壓進正壓接頭后順時針方向扭轉(zhuǎn)90度方可接牢；如導管接頭是肝素帽，操作同一般留置針。,4）輸血制品及脂肪乳等高濃度、大分子的藥物，其前后要用20ml以上的生理鹽水沖管；避免藥物沉淀、逐漸聚集在管腔壁的纖維組織引起導管阻塞。 輸3升袋（全胃腸外營養(yǎng)液）過程中每4h沖管一次。,2、輸液器的更換 常規(guī)24小時更換1次，如前后使用的的藥液之間有配伍禁忌應及時更換。 美國疾控中心認為，血液、血制品、脂肪乳、靜脈營養(yǎng)液等是感染的潛在危險因素，因此在輸此類液體時輸液器的更換頻率應高于其他溶液，如血液4h（我國輸液指南還規(guī)定，每輸1個單位的血也需更換)、脂類液體12h、最長不超過24h、靜脈營養(yǎng)液24h必須更換輸液管道。,3、輸液結(jié)束后的處理：正確沖管、封管1）導管接頭是正壓接頭 一般用510ml生理鹽水沖洗凈導管腔內(nèi)和接頭內(nèi)的藥液即可 沖管方法：采用脈沖式?jīng)_管法,2）PICC接的肝素帽者： 需用10-100u/ml的肝素鹽水510ml沖管和正壓封管，（小兒常規(guī)用10u/ml的肝素鹽水3ml）。方法 ：將針頭斜面插入已消的毒肝素帽內(nèi)少許，先脈沖式?jīng)_管，當肝素鹽液推剩至12ml時，一邊推注一邊拔針，以確保管內(nèi)全是肝素液。3）、暫時停止輸液或帶管回家的患者，每周沖管或封管12次。,4、輸液接頭的更換,正壓接頭或無針接頭：至少每周更換一次。肝素帽更換：每周更換1或2次，最多不能大于7天。如輸注血液或胃腸外營養(yǎng)液者血24h更換1次 如接頭內(nèi)有血液殘留、破損或從輸液裝置上取下均應更換 更換時先用生理鹽水預沖洗新接頭，再用碘伏消毒接頭與導管銜接處至少2遍后換上新接頭。,5、從中心靜脈導管抽取血標本的方法：若在輸液過程中采血標本： 先關(guān)閉輸液開關(guān),中斷輸液，用10ml生理鹽水，脈沖式注入導管，停留20s后，先抽2ml血棄去（70cm長的導管容量為0.8ml），然后用另一注射器抽取血標本，抽血后迅速再用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管即可）。,若在未輸液時采血標本： 先抽2ml血棄去，然后用另一注射器抽取血標本，抽血后迅速再用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管或封管即可）。,6、導管的拔除：做好解釋，避免患者緊張常規(guī)消毒穿刺點部位，然后沿皮膚平行方向緩慢地拔出，拔管后立即按壓止血23分鐘后（以不出血為止），用無菌沙布覆蓋針眼，24h更換敷料一次并評估穿刺點，直到上皮形成。拔管時囑患者屏住呼吸，拔管后患者需靜臥30分鐘。拔管同時要檢查其完整性。,拔管困難時的注意點： 拔管時、可在置管側(cè)肢體上臂放置一條止血帶，以便應付導管斷裂時的緊急情況。一旦斷裂在上臂較高位扎止血帶，以阻止靜脈回流，然后盡快用X線等檢查確定導管斷端位置，由?？漆t(yī)生處理。,四、常見并發(fā)癥的原因 分析及處理,導管留置期間可能出現(xiàn)的常見并發(fā)癥,靜脈炎： 機械性靜脈炎 血栓性靜脈炎 細菌性靜脈炎穿刺點感染導管堵塞導管移位、脫落,1、機械性靜脈炎表現(xiàn)： 機械性靜脈炎可見靜脈走向出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀原因： 與穿刺針粗大、導管型號不符、導管材料過硬、頭靜脈置管、患者靜脈的質(zhì)量、操作人員的技能有關(guān)。,預防： 穿刺前正確評估血管條件，選擇合適的導管種類及型號，穿刺時避免無菌手套上的滑石粉直接接觸導管 。導管插入時緩慢輕柔。處理方法： 可適當抬高患肢，濕熱敷20 rain，45次d或采用連續(xù)熱敷，同時指導患者經(jīng)常做患側(cè)手的輕微活動握拳和松拳活動。通?？稍?2小時內(nèi)緩解；如果癥狀加重取出導管。,2、 細菌性靜脈炎：表現(xiàn)：靜脈走向出現(xiàn)紅、腫、熱、痛外，還常有高熱、寒戰(zhàn)等現(xiàn)象原因：細菌進入靜脈所致，與洗手不充分、皮膚 準備不充分，無菌技術(shù)不嚴格預防：嚴格的無菌操作技術(shù)處理：一旦患者發(fā)生不明原因的寒戰(zhàn)、高熱，需拔除導管做細菌培養(yǎng)，通知醫(yī)生應用合適的抗生素。,3、血栓性靜脈炎表現(xiàn)：為置管側(cè)手臂腫脹、疼痛，且有 皮膚顏色及溫度的改變。原因：是穿刺時導管損傷血管內(nèi)膜或?qū)?管過粗，或者封管技術(shù)不佳造成血液 反流，血栓形成，導管沖洗時進入靜脈處理：可于患肢理療或者溶栓治療，如無效 果，則需拔除導管。敗血癥血栓需要外 科手術(shù)取出,敗血癥血栓需要外科手術(shù)取出,4、穿刺點感染：表現(xiàn)：為穿刺點紅腫、疼痛、有膿性 分泌物，無全身癥狀原因：多為操作者無菌操作技術(shù)不 嚴，患者的免疫力低下。,預防：應嚴格遵守無菌操作技術(shù)，重視健康教育，指導患者注意保持局部清潔干燥 。置管24 h后更換1次敷料，以后每周換藥1-2次。受污染時及時更換。觀察病情，注意穿刺點及全身情況。處理：如發(fā)生穿刺局部感染，每日局部換藥處理。如出現(xiàn)全身癥狀，則應拔除導管，導管尖做細菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)，選擇合適抗生素治療,5、導管堵塞：部分堵塞、完全堵塞臨床表現(xiàn)：回抽或注入困難，或輸液速度較 置管初期變慢堵塞原因：1、管腔內(nèi)堵塞：藥物沉淀，脂質(zhì)殘留，血液回流。（沖封管不當引起）,2、管腔外堵塞： 導管折疊，尖端貼在血管壁上，導管頂端血栓或纖維蛋白鞘形成，導管放置不當?shù)?堵塞預防：、操作者在為患者更換敷貼時選擇合適的方 向，將導管外露部分s形固定，固定部位避開 關(guān)節(jié)及凹陷處。、告知患者PICC導管一般不影響13常生活，但應 避免置管手臂提過重物品，避免扎止血帶、測 量血壓。、用藥時注意配伍禁忌，以免形成沉淀堵塞導管。,堵塞預防：、輸液前先推注10 ml生理鹽水確認導管通暢，抽回血后馬上沖管。輸液結(jié)束后用2O ml生理鹽水脈沖式正壓沖管和封管。在輸注高黏滯性藥物及血制品后立即用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管再接其他補液 。,6、纖維蛋白鞘的形成,置管后幾小時內(nèi)就可能出現(xiàn)一種不能溶解的蛋白質(zhì)緊緊貼附于導管表面的現(xiàn)象發(fā)生纖維蛋白鞘的幾率高達55%100%漂浮在導管末端的尾狀的纖維蛋白可致回抽困難纖維蛋白鞘可阻礙輸液，而致所輸注液體回流纖維蛋白鞘可成為細菌生長的培養(yǎng)基而引發(fā)感染,形成纖維蛋白鞘的處理,適當增加沖洗的頻率和速度考慮使用肝素生理鹽水封管使用尿激酶 溶解附于導管開口處的纖維素但溶解效果不理想,對導管阻塞的溶栓方法,第一步：在連接下列物品前關(guān)閉延長管，以免空氣進入 物品準備：三通