腹腔感染的治療

腹腔感染的治療,長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,1,提綱,腹腔感染的定義腹腔感染的分類腹腔感染的治療原則腹腔感染的抗菌治療總結(jié),2,腹膜腔或腹膜后有病原微生物生長(zhǎng)，并導(dǎo)致了宿主的炎癥反應(yīng)（Sepsis）= Intraabdominal sepsis,Mazuski JE, Expert Opin Pharmacother.2007Dec; 8(17): 2933-45.,腹腔感染的定義,腹膜炎,腹腔感染,腹腔感染的定義,急性彌漫性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎第三型腹膜炎腹腔膿腫膈下膿腫盆腔膿腫腸袢間膿腫,腹腔感染的定義,腹腔感染(IAI)中的新概念,第三型腹膜炎復(fù)雜腹腔感染嚴(yán)重腹腔感染以感染獲得地點(diǎn)劃分社區(qū)獲得性腹腔感染醫(yī)院獲得性腹腔感染,第三型腹膜炎,繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)治療后癥狀仍持續(xù)或48小時(shí)后癥狀復(fù)發(fā)特點(diǎn):醫(yī)院獲得性感染多為耐藥菌可能為腸道菌群易位,復(fù)雜腹腔感染(cIAI),單純腹腔感染：病灶可完全切除，僅需預(yù)防性使用抗菌藥物復(fù)雜腹腔感染：感染源經(jīng)外科處理后，仍殘留細(xì)菌，需使用抗感染藥物嚴(yán)重腹腔感染：伴有膿毒癥、重癥膿毒癥或膿毒癥休克的腹腔感染,彌漫性或局限性化膿性腹膜炎闌尾穿孔或闌尾周圍膿腫胃十二指腸穿孔（24h未手術(shù)者）外傷性小腸結(jié)腸穿孔（12h未手術(shù)者）非外傷性小腸結(jié)腸穿孔腹腔膿腫和腹膜后膿腫腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)感染術(shù)后吻合口瘺合并腹腔感染胰腺炎合并感染,復(fù)雜腹腔感染(cIAI),復(fù)蘇及器官功能支持處理感染源清除感染源清創(chuàng)壞死組織引流應(yīng)用抗菌藥物營(yíng)養(yǎng)與免疫調(diào)控,腹腔感染的治療原則,復(fù)蘇與器官支持的目的促進(jìn)病人的直接恢復(fù)大手術(shù)、創(chuàng)傷術(shù)后、感染源控制手術(shù)后或暫時(shí)恢復(fù)，贏得病因治療的機(jī)會(huì)腹腔感染皮膚軟組織感染有計(jì)劃多次剖腹術(shù),復(fù)蘇與器官功能支持,復(fù)蘇可以很成功臟器功能支持水平可能很高但作用有限因?yàn)椴∫蛑委煟ǜ腥驹纯刂疲┦菦Q定性的腹腔感染的感染源控制壞死性筋膜炎的治療,復(fù)蘇與器官功能支持,盡早介入的原則損傷控制的原則控制、去除感染源引流、更換引流適度清創(chuàng)腹腔沖洗：再次剖腹或經(jīng)原引流管確定性手術(shù),IAI感染源控制原則,腹腔感染抗菌藥物應(yīng)用目的,清除感染灶內(nèi)細(xì)菌減少?gòu)?fù)發(fā)的可能盡快促進(jìn)感染癥狀的消退避免SSI,臨床懷疑腹腔感染在明確感染發(fā)現(xiàn)前在獲得細(xì)菌學(xué)資料前明確的腹腔感染B超或CT腹腔穿刺手術(shù)明確有全身或局部感染癥狀緊隨復(fù)蘇之后,以避免有些藥物的毒性作用,如氨基糖苷類抗生素在腹腔感染手術(shù)操作前,腹腔感染抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī),抗生素的選擇與應(yīng)用策略,抗生素,宿主,細(xì)菌,臨床轉(zhuǎn)歸,微生物學(xué)(原發(fā)疾病及狀態(tài))細(xì)菌 耐藥性,藥代動(dòng)力學(xué)ADME給藥方案,藥效學(xué) 抗菌譜 PK/PD殺菌劑/抑菌劑PAE(Postantibiotic Effects )聯(lián)合,臨床療效 細(xì)菌清除患者依從性耐受性 費(fèi)用/效益不良反應(yīng),宿主 免疫力 植入物肝腎功能 初始治療 手術(shù),0,Concentration,Time (hours),時(shí)間依賴性TMIC給藥間隔,AUC：藥時(shí)曲線下面積；Cmax ：高峰血藥濃度,濃度依賴性,100%=%TMIC,以MIC為指導(dǎo)腹腔感染的精準(zhǔn)治療,抗生素的選擇與應(yīng)用策略,根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)，考慮細(xì)菌、感染部位、靶組織抗菌藥PK特性，制定最宜給藥方案給藥方案（給藥劑量、間期、給藥方式、療程）,根據(jù)PK/PD的優(yōu)化抗菌治療,目的：達(dá)到最大的體內(nèi)殺菌效果和最佳臨床療效，避免耐藥菌產(chǎn)生，即優(yōu)化抗菌治療,抗生素的選擇與應(yīng)用策略,經(jīng)驗(yàn)性用藥與目標(biāo)性治療依據(jù)感染部位的病原學(xué)特點(diǎn)及宿主的情況選擇抗菌方案在經(jīng)驗(yàn)性用藥前，取得細(xì)菌學(xué)資料，如腹腔膿液培養(yǎng)，血培養(yǎng)取得細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果后，根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整抗菌藥物反應(yīng)良好，不予更換無法控制感染時(shí)，更換用藥除體外培養(yǎng)結(jié)果，還要結(jié)合病人特點(diǎn),抗生素的選擇與應(yīng)用策略,膽道正常無菌大腸埃希菌克雷伯菌屬腸球菌,近端小腸大腸埃希菌克雷伯菌屬乳桿菌屬鏈球菌類白喉菌腸球菌,遠(yuǎn)端小腸脆弱擬桿菌梭菌屬大腸埃希菌腸桿菌屬克雷伯菌屬消化鏈球菌腸球菌,結(jié)腸擬桿菌屬梭菌屬大腸埃希菌腸桿菌屬克雷伯菌屬消化鏈球菌腸球菌及許多其他菌,胃鏈球菌乳桿菌屬,常見腹腔感染類型的微生物學(xué),Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.,常見腹腔感染類型的微生物學(xué),腹腔感染病原學(xué)特征,不同穿孔部位不同類型腹膜炎社區(qū)獲得/院內(nèi)獲得總體腹腔感染：ESKAPE KA 在院內(nèi)獲得IAI增加總體腹腔感染：腸桿菌：ESBL+/ KPC； 非發(fā)酵：鮑曼不動(dòng)（CR) 是中國(guó)特色 真菌感染以白念為主,Hawser et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2009: 585588,數(shù)據(jù)來自2009年SMART中國(guó)監(jiān)測(cè)試驗(yàn)n=19703,腹腔感染病原學(xué)特征,腹腔感染病原學(xué)（ CHINET 2005-2016 ）,陰盛陽衰,腹腔感染病原學(xué)特征,革蘭陰性桿菌的分離率變遷（ CHINET 2005-2016 ）,年份,%,三個(gè)腸桿菌科 三個(gè)非發(fā)酵菌三腸 三非,腹腔感染病原學(xué)特征,革蘭陽性菌組成CHINET 2007-2016,三陽,腹腔感染病原學(xué)特征,腹腔耐藥菌感染,Tangden, T. Ups J Med Sci, 2014.,多重耐藥(MDR)腸桿菌科泛濫！,在我國(guó)，“ESKAPE”多重耐藥菌株檢出率高， G-菌以產(chǎn)ESBL菌株為主,*在G-菌中的檢出率# 可分型萬古霉素耐藥腸球菌在糞腸球菌和屎腸球菌中的檢出率,6723/42415,2011年的世界衛(wèi)生日主題抵御耐藥性,在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因,5.Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1079-81; 6. /world-health-day/zh/7. 胡付品等.中國(guó)感染與化療雜志.2012;12(5):321-329.,KPC：耐碳青霉烯類抗生素的肺炎克雷伯桿菌,腹腔耐藥菌感染,中國(guó)醫(yī)院內(nèi)感染的抗菌藥物耐藥監(jiān)測(cè)計(jì)劃(CARES): 院內(nèi)獲IAI,中華醫(yī)學(xué)雜志. 2015, 95(22): 1739-45,兩腸 + 兩陽 + 兩非,腹腔感染耐藥菌,腸桿菌產(chǎn)ESBLs檢出率CHINET 2005-2016（數(shù)據(jù)模擬80-85%補(bǔ)償）,%,年代,腹腔耐藥菌感染,ESBL+: IAI 2002-2010 SMART,Int J Antimicrob Agents.2012 Jun;40 Suppl:S4-10.,腹腔耐藥菌感染,碳青霉烯耐藥腸桿菌科(CRE)細(xì)菌CHINET 2005-2016,大腸埃希菌 CRE.c,肺炎克雷伯菌 CRKp,%,年代,CR = 碳青酶烯耐藥CRKp =碳青酶烯耐藥的肺炎克雷伯菌,腹腔耐藥菌感染,碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞 CHINET 2005-2016,%,年代,CRPA =碳青酶烯耐藥的銅綠假單胞菌,腹腔耐藥菌感染,碳青霉烯類耐藥的不動(dòng)桿菌屬CHINET 2005-2016,%,年代,CRAB =碳青酶烯耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌,腹腔耐藥菌感染,2010年 IDSA cIAI 指南推薦藥物,腹腔感染抗感染藥物選擇,World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:3,腹腔感染抗感染藥物選擇,XDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療方案推薦,Clin Microbiol Infect.2015 Nov 25. pii: S1198-743X(15)00986-6,腹腔感染抗感染藥物選擇,XDR腸桿菌科細(xì)菌感染的治療方案推薦,Clin Microbiol Infect.2015 Nov 25. pii: S1198-743X(15)00986-6,腹腔感染抗感染藥物選擇,替加環(huán)素廣譜覆蓋腹腔感染常見G菌、G+菌及厭氧菌,腹腔感染抗感染藥物選擇,：通常敏感； ：敏感/耐藥不確定； O：通常耐藥； /：尚無資料； S：與作用于細(xì)胞壁的抗生素有協(xié)同作用,Jay P. Sanford. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 2012.,低血清水平Cmax = 0.87 g/mL Cmin = 0.13 g/mL穩(wěn)態(tài)血藥 24-hr AUC: 6.4 0.76t = 42 小時(shí) = q12hVss = 639 L, 明顯的組織攝取靜脈用藥物80% 通過膽道排泄.,穩(wěn)態(tài)血藥濃度,0.01,0.1,1,10,0,2,4,6,8,10,12,給藥后時(shí)間 (hr),血藥濃度log值 (g/mL),替加環(huán)素藥代動(dòng)力學(xué)特性,Tygacil package insert. Wyeth Pharmaceuticals; 2004.,替加環(huán)素的PK/PD 特性,Adapted from Muralidharan G, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:220-229.,AUC隨劑量增加而呈線性增加 (12.5 to 300 mg 靜滴大于 1 小時(shí)),替加環(huán)素治療復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染的PK/PD,多因素logistic回歸分析模型預(yù)測(cè)臨床治愈的因素,Antimicrob Agents Chemother. 2010 March; 54(3): 12071212.,替加環(huán)素對(duì)金葡菌的體外抗菌活性比較,Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2013) 331336,對(duì)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌的體外抗菌活性比較,Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29,對(duì)腸桿菌屬的體外抗菌活性比較,Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29,對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的體外抗菌活性比較,Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29,腹腔感染抗菌藥物療程,腹腔感染癥狀完全消除體溫正常WBC正常胃腸道功能恢復(fù)在使用抗菌藥物57天后,感染癥狀仍存在或復(fù)發(fā)，應(yīng)進(jìn)一步調(diào)查，以調(diào)整抗菌藥物CT或B超尋找殘余或第二感染灶了解