休克

休克的診治,開封市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科連永紅,目錄,主要內(nèi)容,概述,休克是各種原因?qū)е聶C(jī)體有效循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和器官功能障礙的臨床病理生理過(guò)程是一個(gè)由多種病因引起的綜合征。,血流動(dòng)力學(xué)特征組織低灌注休克的本質(zhì)組織細(xì)胞缺氧治療關(guān)鍵環(huán)節(jié)糾正組織細(xì)胞缺氧、促進(jìn)其有效的利用、保持正常的細(xì)胞功能、防止MODS的發(fā)生,休克分型,低血容量休克,分布性休克,心源性休克,1,3,2,4,梗阻性休克,休克的臨床表現(xiàn)與分期,毛細(xì)血管再充盈2秒（胸骨部,甲床,小魚際）,皮膚冰涼、蒼白、潮濕,休克？,頸靜脈,萎陷,充盈,低血容量休克血管源性休克,心源性休克,四肢視觸診,休克的快速目測(cè)識(shí)別,休克的病理生理,微循環(huán)改變 代謝變化,微循環(huán)改變,早期外周血管收縮（交感-腎上腺、腎素-血管緊張素），血流特點(diǎn)“少灌少流”。休克繼續(xù)進(jìn)展，組織缺氧，酸性代謝產(chǎn)物堆積，微循環(huán)毛細(xì)血管前括約肌舒張，而后括約肌相對(duì)收縮或微血栓形成、血流滯緩、層流消失使血液成分析出聚集，使后阻力增加，血流特點(diǎn)“多灌少流”。導(dǎo)致靜水壓、通透性增加，血液外滲、血液濃縮，加劇組織細(xì)胞缺氧，前負(fù)荷、心排量下降。休克得不到糾正，繼續(xù)加劇，細(xì)胞變性壞死，微循環(huán)幾乎完全被微血栓填塞，血液“不灌不流”。,代謝變化,代謝異常：組織灌注不足和細(xì)胞缺氧無(wú)氧糖酵解成為主要途徑。代謝性酸中毒：酸性代謝產(chǎn)物清除下降&肝臟代謝乳酸能力下降心率減慢、血管擴(kuò)張&心排量降低、呼吸加深,代謝變化,休克時(shí)臟器的損害： 肺、腎、心、腦、胃腸道、肝 這些臟器的損害機(jī)理是什么？,休克的監(jiān)測(cè)與評(píng)估,傳統(tǒng)臨床指標(biāo)：BP、P、CVP、PAWP、尿量、末梢循環(huán)狀態(tài)、神志情況。有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：有創(chuàng)血壓、CVP、CO、SVP、PAP、PAWP等功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：每搏量變異度、脈搏壓變異度、被抬腿試驗(yàn)組織灌注的監(jiān)測(cè)：全身灌注指標(biāo)（血乳酸、堿缺失）及局部組織灌注指標(biāo)（胃粘膜內(nèi)PH（PHi）氧輸送與氧代謝監(jiān)測(cè)：SpO2、混合靜脈氧飽和度（SvO2）和ScvO2床旁微循環(huán)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：凝血、紅系等,休克的治療目標(biāo)和原則,原則：及早治療，盡快查明病因并給予相應(yīng)處理，維持重要臟器功能，密切監(jiān)測(cè)。對(duì)危及生命的休克，早期積極救治優(yōu)先于明確診斷。目的：維持休克易損器官血流；保證生命器官血流灌注；糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡。措施：給氧、監(jiān)護(hù)、擴(kuò)容、升壓、糾酸、尋找并糾治病因、防治并發(fā)癥。,休克的治療,一般治療 病因治療擴(kuò)容治療 血管活性藥物的應(yīng)用 糾正酸中毒其他,休克的一般治療,體位：平臥位或頭胸部與下肢均抬高30 。給氧：使氧分壓保持在70mmHg以上（氧飽和度90%以上）。監(jiān)護(hù)和實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、P、R、心率、血氧飽和度、尿量、尿比重；查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觯蛔们檫x擇下列項(xiàng)目：中心靜脈壓（CVP），正常值為512cmH2O；肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)，正常值為812mmHg（1.071.60kPa）；心肌酶、血培養(yǎng)、細(xì)菌學(xué)檢查、DIC相關(guān)檢查等。,休克的擴(kuò)容治療,擴(kuò)容是休克治療最重要的環(huán)節(jié)補(bǔ)液量：頭3060分鐘可輸5001000ml，24小時(shí)約25004000ml。補(bǔ)液種類：可先輸生理鹽水、糖鹽水或平衡鹽溶液（乳酸林格液）。然后酌情選下列制劑：多糖類血漿代用液，如右旋糖酐、羥乙基淀粉（賀斯、萬(wàn)汶、“706”代血漿等）、明膠多肽類（佳樂(lè)施、菲克雪濃和海脈素等）；人血膠體物質(zhì)，包括血漿、白蛋白、全血等。,休克的擴(kuò)容治療,血容量是否補(bǔ)足的判斷：血容量不足：口渴、外周靜脈充盈不良、脈搏細(xì)速、收縮壓80mmHg、脈壓20mmHg、四肢濕冷、休克指數(shù)1、尿量1.020、CVP100mmHg、脈壓30mmHg、四肢溫暖、休克指數(shù)=0.5左右、尿量30ml/h且比重1.020、CVP升至812cmH2O 休克指數(shù)=脈率收縮壓,血管活性藥物的應(yīng)用,擬交感神經(jīng)藥 ：多巴胺 、多巴酚丁胺 、去甲腎上腺素 、阿拉明 、腎上腺素 腎上腺能受體阻滯劑：酚妥拉明 直接松弛血管平滑肌藥物：硝普鈉、硝酸鹽類。莨菪類藥物：阿托品、山莨菪堿（654-2）及東莨菪堿。應(yīng)用注意事項(xiàng)：應(yīng)盡可能在補(bǔ)足血容量基礎(chǔ)上使用，從小劑量用起，注意糾正酸中毒，必須配合病因和其他治療措施。,多巴胺,不同劑量作用不同：低劑量（25g/kg/min）主要激活多巴胺受體，擴(kuò)張腎血管，促尿鈉排出；中等劑量（510g/kg/ min）興奮 1受體，使心肌收縮力增強(qiáng)，心率增快，房室傳導(dǎo)加速；大劑量（20g/kg/min）主要興奮受體，體循環(huán)阻力增加，血壓升高。根據(jù)病人血壓情況決定用量，使收縮壓維持在90mmHg左右、平均動(dòng)脈壓80mmHg左右。必要時(shí)加用其他升壓藥物如阿拉明或去甲腎上腺素。,糾正酸中毒,臨床上最常用5%碳酸氫鈉，一般成人首次125250ml，靜脈滴注或推注，隨后視病情而定。根據(jù)CO2CP按下列公式補(bǔ)充： 所需補(bǔ)堿量（mmol/L）= 正常CO2CP（25mmol）患者CO2CP（mmol）0.3體重（kg） 首劑使用計(jì)算量的1/32/3量，以后在24小時(shí)內(nèi)依病情而再行補(bǔ)入。根據(jù)動(dòng)脈pH結(jié)果確定用量：如pH7.3補(bǔ)碳酸氫鈉75 ml、pH7.2補(bǔ)碳酸氫鈉150 ml。,其他治療,腎上腺皮質(zhì)激素：主要用于治療膿毒性及過(guò)敏性休克 。毛地黃類制劑：一般在下列情況考慮使用有心臟擴(kuò)大及心功能不全；有快速心室率房顫及室上性心動(dòng)過(guò)速抗生素：對(duì)于感染性和非感染性休克均應(yīng)使用。,其他治療：利尿劑,尿量 38 或90次min； 呼吸頻率 20次min或PaCO21210L或001。,膿毒癥：定義,是感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、凝血反應(yīng)之間相互作用，造成機(jī)體器官功能損害的復(fù)雜臨床綜合征。膿毒癥：存在感染和全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)。,膿毒癥：相關(guān)定義,嚴(yán)重膿毒癥：感染伴有器官血流灌注不足或功能障礙(器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、外周循環(huán)障礙、意識(shí)狀態(tài)急性改變)。膿毒癥誘發(fā)的低血壓:指收縮壓90mmHg或平均動(dòng)脈壓40mmHg。膿毒癥休克：盡管適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓,需要指出的是，當(dāng)醫(yī)生面對(duì)具體病人獨(dú)特的臨床指標(biāo)時(shí)，這些指南中的建議不能取代臨床醫(yī)生的決策。,指南應(yīng)用原則：,GRADE系統(tǒng),1 (強(qiáng)力推薦:做或不做) 2 (弱度推薦:可能做或可能不做)A (高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)或薈萃分析研究)B (中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列研究)C (完成良好、設(shè)對(duì)照的觀察性及隊(duì)列研究)D (病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?低質(zhì)量研究),A.初期復(fù)蘇,膿毒癥休克以組織灌注不足為特征，血壓持續(xù)過(guò)低，血乳酸4mmol/L，低血壓出現(xiàn)后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)入ICU病房接受治療 復(fù)蘇的最初6小時(shí)目標(biāo)EGDT：early goal-directed therapy a)中心靜脈壓（CVP）：8-12 mmHg b)平均動(dòng)脈壓（MAP）65mmHg c)尿量0.5ml/kg/h d)中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度 70%或混合動(dòng)靜脈血氧飽和度 65% （1C） e)CVP已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)，但是ScvO2仍舊不能達(dá)70%或者SvO2 仍舊不能達(dá)到65%，那么輸注濃縮紅細(xì)胞懸液Hct30% 和/或輸注多巴酚丁胺（最大量為20g/kg.min）以達(dá)此目標(biāo)（2C）,B.診斷,1.抗生素使用之前至少要獲得兩個(gè)血培養(yǎng)！即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過(guò)48小時(shí)的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本，同時(shí)應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標(biāo)本,包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液(1C)。2.盡快實(shí)行影像學(xué)檢查以確認(rèn)潛在的感染（1C),C.抗生素治療,1. 推薦在確認(rèn)膿毒性休克(1B)或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1D)時(shí),在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本,但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用(1D)。2a.推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括對(duì)抗所有可疑病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)的一種或多種藥物,并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高（1B)2b.推薦每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案,以達(dá)到理想的臨床治療效果,防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生,減少毒性及降低費(fèi)用(1C)。,C.抗生素治療,2c.對(duì)已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者,建議采取聯(lián)合治療(2D)2d.建議對(duì)中性粒細(xì)胞減少癥患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療(2D)。2e.對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí),建議聯(lián)合治療不超過(guò)3-5天。一旦找到病原,應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?2D)。3. 推薦療程一般為7-10天,但對(duì)于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細(xì)胞減少癥)患者,應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程(1D)。,D 感染源控制,1a.對(duì)一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)以內(nèi)完成(1D)。1b.應(yīng)對(duì)所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評(píng)估,確定是否有可控制的感染源存在?？刂剖侄伟ㄒ髂撃[或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制(1C)。,D.感染源控制,2. 建議對(duì)確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者,最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后,再進(jìn)行干預(yù)(2B)。3. 在需要進(jìn)行病原學(xué)治療時(shí),推薦采用對(duì)生理?yè)p傷最小的有效干預(yù)措施,例如對(duì)膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)。4. 在建立其他血管通路后,應(yīng)立即去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi)器具(1C)。,E.液體療法,1.推薦用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)。 a.晶體和膠體復(fù)蘇效果沒有差異。 b.要達(dá)到同樣的治療目標(biāo),晶體液量明顯多于膠體液量。 c.晶體液更便宜。2.推薦目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8mmHg(機(jī)械通氣患者需達(dá)到12 mmHg),之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療(1C)。,E.液體療法,3a.推薦采用液體沖擊療法,持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力 學(xué)(例如動(dòng)脈壓、心率、尿量)得到改善(1D)。3b.對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時(shí),在開 始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300-500 ml 膠體液。對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者,須 給予更快速度更大劑量的液體治療(1D)。3c.在只有心臟充盈壓(CVP或肺動(dòng)脈楔壓)增加而沒 有血流動(dòng)力學(xué)改善時(shí),應(yīng)降低補(bǔ)液速度(1D)。,F.血管加壓類藥物,推薦將MAP保持在65 mmHg(1C)。 在低血容量沒有得到糾正時(shí),就應(yīng)使用血管加壓類藥物以保證低血壓時(shí)的血流灌注。使用去甲腎上腺素時(shí)應(yīng)逐漸加量直到MAP達(dá)到65 mmHg,才能維持組織灌注。另外,在制定MAP治療目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮到患者以前存在的并發(fā)癥。2. 推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)(1C)。3a.不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物(2C)。3b.如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯,建議將腎上腺素作為首選藥物(2B)。,F.血管加壓類藥物,4. 推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物(1A)。 一項(xiàng)大的隨機(jī)臨床試驗(yàn)和薈萃分析表明,在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯差異。因此,目前尚無(wú)證據(jù)支持低劑量多巴胺可保護(hù)腎功能。5. 推薦在條件允許情況下,盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動(dòng)脈通路(1D)。 在休克時(shí),動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)血壓更準(zhǔn)確,數(shù)據(jù)可重復(fù)分析,連續(xù)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)有助于人們根據(jù)血壓情況制定下一步治療方案。,G. 正性肌力藥物,在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時(shí),應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺(1C)。2.反對(duì)使用增加心指數(shù)達(dá)超常水平的療法。,G. 正性肌力藥物,當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高(或臨床評(píng)估液體復(fù)蘇療法已充分),而同時(shí)測(cè)量到或懷疑低心輸出量時(shí),多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。如果沒有監(jiān)測(cè)心輸出量,推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。在能夠監(jiān)測(cè)心輸出量及血壓時(shí),可單獨(dú)使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素,以達(dá)到目標(biāo)MAP和心輸出量。d. 兩項(xiàng)有關(guān)伴膿毒癥的ICU重癥患者的大型前瞻性臨床研究未顯示使用多巴酚丁胺將患者氧輸送提高到超常水平有益。,H. 糖皮質(zhì)激素,對(duì)于成人膿毒性休克患者,建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)。 2. 對(duì)于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別,不建議行ACTH興奮試驗(yàn)(2B)。 3. 如果可獲得氫化可的松,就不建議選用地塞米松(2B)。4. 如果不能獲得氫化可的松,且替代的激素制劑無(wú)顯著鹽皮質(zhì)激素活性,建議增加每日口服氟可的松(50 g)。如果使用了氫化可的松,則氟可的松可任意選擇(2C)。,H. 糖皮質(zhì)激素,5. 當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí),建議停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)。 6. 針對(duì)治療膿毒癥的目的,推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300mg當(dāng)量(1A)。7. 對(duì)于無(wú)休克的膿毒癥患者,不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下,激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒有禁忌證(1D)。,I.重組人類活化蛋白C(rhAPC),對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官功能不全、經(jīng)臨床評(píng)估為高死亡危險(xiǎn)(大多數(shù)APACHE25或有多器官功能衰竭)的成年患者,如果沒有禁忌證,建議接受rhAPC治療(2B,30天內(nèi)手術(shù)患者為2C)。2. 對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、低死亡危險(xiǎn)(大多數(shù)APACHE20或單個(gè)器官衰竭)的成年患者,推薦不接受rhAPC治療(1A)。,J. 血液制品使用,推薦血紅蛋白低于7.0g/dl(70g/L)時(shí)輸注紅細(xì)胞,使血紅蛋白維持在7.0-9.0 g/dl (70-90g/L) (1B) 2. 不推薦促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧血的特定治療,但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細(xì)胞生成障礙時(shí)可用(1B)。3. 在臨床無(wú)出血、也不計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作時(shí),不建 議用新鮮冷凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常(2D)。,J. 血液制品使用,4. 在治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時(shí),不推薦抗凝血酶(1B)。5.嚴(yán)重膿毒癥患者,當(dāng)血小板計(jì)數(shù)5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。5. 在有經(jīng)驗(yàn)的單位,對(duì)需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量(FiO2)和平臺(tái)壓的ARDS患者,如果改變體位無(wú)過(guò)高風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)考慮使其采取俯臥位(2C)。有些試驗(yàn)證明俯臥位可改善患者的血氧交換,但一項(xiàng)大型多中心研究并未顯示每天維持俯臥位約7小時(shí)可降低ALI/ ARDS患者死亡率。,A 機(jī)械通氣,6A. 如無(wú)禁忌證,推薦患者半臥位,防止誤吸和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)(1B)。6B. 建議床頭抬高30-45度(2C)。7. 僅對(duì)符合下述條件的少數(shù)ALI/ARDS患者建議使用NIV:輕度呼吸衰竭(相對(duì)較低的壓力支持和PEEP有效)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護(hù)氣道、主觀期望早日康復(fù)。建議維持較低的氣管插管閾值(2B)。避免氣管插管有很多好處,如利于交流、減少感染機(jī)會(huì)和麻醉用藥等。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證明,成功施行的NIV可改善患者預(yù)后。但遺憾的是,在威脅生命的低氧血癥患者中,只有小部分適合該方法。,A 機(jī)械通氣,8. 制定適當(dāng)?shù)拿摍C(jī)計(jì)劃,為患者施行自主呼吸試驗(yàn)以評(píng)估脫機(jī)能力,患者還須滿足以下條件: 可喚醒,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(不用升壓藥), 沒有新的潛在嚴(yán)重疾患, 只需低通氣量和低PEEP, 面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿足吸氧濃度要求。應(yīng)選擇低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓(CPAP,5 cmH2O)或T管進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(1A)。9. 推薦對(duì)ALI/ARDS患者,不把肺動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)用作為常規(guī)(1A)。10. 對(duì)已有ALI且無(wú)組織低灌注證據(jù)的患者,推薦保守補(bǔ)液策略,以減少機(jī)械通氣和住ICU天數(shù)(1C)。,B 鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松藥,機(jī)械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時(shí),應(yīng)進(jìn)行麻醉記錄并制定麻醉目標(biāo)(1B)。越來(lái)越多證據(jù)表明這可減少機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU天數(shù)。如果機(jī)械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜,推薦間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn),且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑,使患者清醒/再點(diǎn)滴藥物(1B)。研究表明連續(xù)性點(diǎn)滴鎮(zhèn)靜增加患者機(jī)械通氣和住ICU的時(shí)間。鑒于停藥后肌松藥持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),推薦對(duì)膿毒癥患者避免應(yīng)用肌松藥(NMBA)。如果必須應(yīng)用,應(yīng)間斷推注,或在持續(xù)點(diǎn)滴過(guò)程中使用4小時(shí)序列監(jiān)護(hù)阻滯深度(1B) 但一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明,應(yīng)用NBMA并未改善嚴(yán)重膿毒癥患者的氧輸送和氧耗。因此,在無(wú)明顯指征如恰當(dāng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛后仍不能安全插管或通氣時(shí),不建議應(yīng)用NBMA。,C 血糖控制,進(jìn)入ICU已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者,推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖(1B)。建議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量,使血糖控制在150mg/dl（8.3mmol/L)以下(2C)。推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來(lái)源,每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖,血糖和胰島素用量穩(wěn)定后,可每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次(1C)。用床旁快速檢測(cè)法監(jiān)測(cè)末梢血糖水平時(shí),如果血糖值較低,應(yīng)謹(jǐn)慎處理,因?yàn)閯?dòng)脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測(cè)值更低(1B)。,D 腎臟替代治療,1. 對(duì)重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者,持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效(2B)。2. 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者,建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡(2D)。 兩項(xiàng)薈萃分析表明,持續(xù)和間斷腎臟替代療法對(duì)降低患者院內(nèi)死亡率無(wú)顯著差異。兩項(xiàng)研究顯示持續(xù)療法更有利于實(shí)現(xiàn)維持液體平衡的目標(biāo)?？傊?目前證據(jù)不足以得出膿毒癥患者并發(fā)急性腎功能衰竭時(shí)選擇何種替代治療模式的結(jié)論。,E 碳酸氫鹽治療,對(duì)于低灌注致高乳酸血癥、pH7.15的患者,不宜使用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥使用(1B)。 沒有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥。兩項(xiàng)隨機(jī)盲法交叉研究顯示,等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對(duì)改善高乳酸血癥患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、或減少升壓藥需求無(wú)明顯差異,但研究較少納入pH7.15的患者。 碳酸氫鹽可能加重水鈉負(fù)荷、增加血乳酸和PCO2、減少血清離子鈣,但這些參數(shù)與患者預(yù)后的關(guān)系不確定。碳酸氫鹽對(duì)低pH值或任何pH值患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)或升壓藥需求的影響尚不清楚。,F 預(yù)防深靜脈血栓形成,對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者,推薦用小劑量普通肝素(UFH)每日 2-3次或每日低分子量肝素(LMWH) 預(yù)防深靜脈血栓(DVT),除非有禁忌證如血小板減少、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動(dòng)性出血、近期腦出血等(1A)。2. 對(duì)有肝素禁忌證者,推薦使用器械預(yù)防措施如逐漸加壓襪(GCS)或間歇壓迫器(ICD),除非有禁忌證(1A)。3. 對(duì)非常高危的患者如嚴(yán)重膿毒癥合并DVT史、創(chuàng)傷或整形外科手術(shù)者,建議聯(lián)合藥物和機(jī)械預(yù)防,除非有禁忌證或無(wú)法實(shí)施(2C)。4. 鑒于已在其他高?；颊咧凶C明LMWH的優(yōu)勢(shì),因此對(duì)非常高危的患者,建議使用LMWH而非UFH(2C)。,G 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,推薦對(duì)重癥膿毒癥患者用H2受體阻滯劑(1A)或質(zhì)子泵抑制劑(PPI)(1B)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血,但也要考慮胃內(nèi)pH值升高可能增加VAP風(fēng)險(xiǎn)。Cook等一項(xiàng)納入1200例患者的試驗(yàn)和一項(xiàng)薈萃分析表明,H2受體阻滯劑的抑酸效果優(yōu)于硫糖鋁。兩項(xiàng)研究支持H2受體阻滯劑與PPI等效。,H 選擇性腸道凈化,專家對(duì)選擇性腸道凈化 (SDD)問(wèn)題分歧較大,贊成和反對(duì)使用者人數(shù)幾乎相同。因此目前不提出對(duì)重癥膿毒癥患者使用SDD的建議。 經(jīng)驗(yàn)顯示,預(yù)防性使用SDD(腸內(nèi)非吸收性抗生素和短療程靜脈抗生素)可減少感染(主要是肺炎),降低重癥及創(chuàng)傷患者的總死亡率,而不增加革蘭陰性菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)兩項(xiàng)前瞻性盲法研究分析顯示,SDD可降低因原發(fā)感染收入ICU的患者的院內(nèi)(二級(jí))感染,并可降低其死亡率。對(duì)重癥膿毒癥或膿毒性休克患者使用SDD的主要目的可能為預(yù)防繼發(fā)性感染。SDD主要作用為預(yù)防VAP,因此有必要對(duì)SDD與非抗菌VAP干預(yù)手段如呼吸機(jī)干預(yù)體系進(jìn)行比較。盡管包括腸內(nèi)萬(wàn)古霉素的研究表明了其安全性,但仍有出現(xiàn)耐藥革蘭陽(yáng)性菌感染的可能。,I. 支持限度的考慮,推薦與患者及家屬討論進(jìn)一步診療計(jì)劃,包括可能的轉(zhuǎn)歸與現(xiàn)實(shí)的治療目標(biāo)(1D)。,小結(jié),液體復(fù)蘇感染控制免疫調(diào)理呼吸支持其它,關(guān)鍵的建議(1):EGDT,膿毒癥在診斷后的最初6小時(shí)早期目標(biāo)性復(fù)蘇（1C）沒有證據(jù)支持某種液體復(fù)蘇優(yōu)于其他液體使CVP達(dá)到8mmHg(機(jī)械通氣12mmHg)(1C)液體沖擊療法, 30分鐘內(nèi)1000ml晶體或300-500ml膠體，器官灌注不足須更快速度更大量直到血流動(dòng)力學(xué)改善(1D)血紅蛋白低于7g/dl時(shí)輸注,使維持在7-9g/dl用去甲腎上腺素或多巴胺來(lái)維持平均動(dòng)脈壓65mmHg （1C）多巴胺作為維持血壓的首選藥物（2C）液體充足心輸出量仍低的病人，可使用多巴酚丁胺（1C）CVP已達(dá)目標(biāo)，但ScvO270%或者SvO265%，輸紅細(xì)胞使Hct30%和/或多巴酚丁胺（最大量為20g/kg.min）（2C）,關(guān)鍵的建議(2)：控制感染,應(yīng)迅速采取各種診斷措施以確定可能的感染源（1C）在膿毒癥診斷后的1小時(shí)內(nèi)使用廣譜抗生素治療（1B）應(yīng)結(jié)合臨床與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析抗感染藥物的使用是否合理以便采用合適的窄譜抗生素（1C）抗生素使用時(shí)間一般為7-10天，可根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整(1D)感染源控制方法的選擇要注意權(quán)衡利弊（1B）,關(guān)鍵的建議 (3)免疫調(diào)理,只有在膿毒癥休克時(shí)補(bǔ)液充足但仍需要升壓藥來(lái)維持正常血壓才推薦給予皮質(zhì)激素（2C）推薦每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300mg當(dāng)量(1A)。對(duì)于膿毒癥休克而臨床治療死亡概率極高的重危病人建議使用重組人活化蛋白C（2B，對(duì)手術(shù)后病人是2C）,關(guān)鍵的建議 (4)呼吸機(jī),對(duì)急性肺損傷（ALI）或者急性呼吸呼吸窘迫綜合征（ARDS）采用低潮氣量（1B）和呼吸平臺(tái)壓限制策略（1C）對(duì)沒有休克的ALI/ARDS病人采用保守液體療法策略（1C）鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物無(wú)論是間歇注射還是持續(xù)注射，采取每日喚醒管理（1B）如果不是完全必要，避免使用肌松藥（1B）預(yù)防深靜脈血栓的形成（1A）,關(guān)鍵的建議 (4)其它,應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，運(yùn)用H2受體阻斷劑或者質(zhì)子泵抑制劑比硫糖鋁有效（1B）使用胰島素控制血糖在150mg/dl（8.3mmol/L)以下(2C)對(duì)于低灌注致高乳酸血癥、pH7.15的患者,不宜使用碳酸氫鈉(1B)選擇性腸道凈化 (SDD)問(wèn)題分歧較大,概 念,嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組 織灌注不良 組織灌注不良：膿毒性休克、乳酸升高或少尿 膿毒性休克：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓,重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008,Crit Care Med. 2008; 36(1):296-327,證 據(jù) 等 級(jí),A 隨機(jī)對(duì)照研究B 降級(jí)的隨機(jī)對(duì)照研究或升級(jí)的非隨機(jī) 對(duì)照研究C 非隨機(jī)對(duì)照研究D 個(gè)案報(bào)告或?qū)＜乙庖?推 薦 程 度,1 強(qiáng) （recommend ）2 弱 （suggest ）,內(nèi) 容,液體復(fù)蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇活化蛋白C,血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療,液體復(fù)蘇,初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行前6小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo) （ 1 C ） 中心靜脈壓 8-12mmHg 動(dòng)脈平均壓 65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度 70%或65% 若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸 液使 Hct30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug kg-1 min -1) ( 2 C ),膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效 ，尚無(wú)優(yōu)劣之分（1 B）對(duì)于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對(duì)于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液（1 D）當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動(dòng)力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)應(yīng)減少補(bǔ)液（1 D）,診 斷,血培養(yǎng)至少2次 （血量10ml ） 經(jīng)皮靜脈采血至少1次 經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1次（置管48小時(shí)內(nèi)除外）其他標(biāo)本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等,推薦在使用抗生素前進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療 （1 C）,推薦進(jìn)行床邊影像學(xué)檢查以明確感染灶，如床邊超聲檢查（1 C）,盡早開始靜脈抗生素治療 重度膿毒癥和膿毒性休克：1小時(shí)內(nèi) （1 D， 1 B ）初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌并且對(duì)感染部位有良好的組織穿透力（1 B）抗感染方案應(yīng)每日進(jìn)行評(píng)價(jià)以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費(fèi)用（1 C）銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療 （2 D）經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療建議不要超過(guò)3-5天，應(yīng)盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療 （2 D）抗感染療程7-10天，臨床反應(yīng)差、無(wú)法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細(xì)胞減少者療程適當(dāng)延長(zhǎng) （1 D）,抗生素治療,病因治療,起病6小時(shí)內(nèi)明確感染具體部位（1 D）評(píng)價(jià)患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創(chuàng)、去除潛在感染裝置 （1 C）如果感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當(dāng)壞死組織與存活組織分界明顯后再采取有效的干預(yù)措施 （1 D）病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時(shí)推薦經(jīng)皮穿刺而不是外科手術(shù)引流（1 D）當(dāng)血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除 （1 C）,血管收縮藥,動(dòng)脈平均壓應(yīng)65mmHg （1 C）首選去甲腎上腺素或多巴胺 （1 C）去甲腎上腺素或多巴胺無(wú)效時(shí)，可考慮選擇腎上腺素 （2 B）小劑量多巴胺對(duì)于保護(hù)腎功能無(wú)效，不建議使用 （1 A）使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管（1 D）,正性肌力藥,心功能不全時(shí)推薦使用多巴酚丁胺（1 C）使心臟射血分?jǐn)?shù)過(guò)高的治療方案對(duì)膿毒癥患者無(wú)益，不建議使用 （1 C）,皮質(zhì)類固醇,氫化考的松：膿毒性休克患者對(duì)液體復(fù)蘇和血管收縮藥治療無(wú)反應(yīng)（2 C）需接受氫化考的松治療的膿毒性休克患者無(wú)需做ACTH刺激試驗(yàn)（2 B）氫化考的松 優(yōu)于 地塞米松（2 B）建議下列情況加用氟氫考的松每日50ug口服： （2 C） 無(wú)可用的氫化考的松 使用的糖皮質(zhì)激素?zé)o鹽皮質(zhì)激素活性 已使用氫化考的松的患者是否加用氟氫考的松目前尚有爭(zhēng)議當(dāng)患者不再需要使用血管收縮劑后應(yīng)逐漸停用皮質(zhì)類固醇 （2 D）皮質(zhì)激素的用量不應(yīng)超過(guò)相當(dāng)于 氫化考的松 300mg/日 （1 A）膿毒癥患者不存在休克時(shí)不推薦使用皮質(zhì)類固醇，但有使用皮質(zhì)類固醇?xì)v史或腎上腺功能不全者可以使用維持量或應(yīng)激量激素（1 D）,重組人活化蛋白C（rhAPC）,建議：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)高的患者使用（2 B） APACHE 評(píng)分25分 多器官功能衰竭推薦：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)低的患者不使用該藥（1 A） APACHE 評(píng)分20分 單一器官衰竭,血制品的使用,成年患者Hb70g/L時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使Hb達(dá)70-90g/L （1 B） 促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血（1 B） 若患者無(wú)出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2 D） 反對(duì)使用抗凝血酶（1 B） 輸血小板指征： （2 D） 血小板5109/L 血小板5-30109/L，且出血風(fēng)險(xiǎn)較大 外科手術(shù)或有創(chuàng)操作應(yīng)使血小板50109/L,小潮氣量：6ml/Kg （1 B） 平臺(tái)壓30cmH2O （1 C）容許性高碳酸血癥（1 C）設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺塌陷（1 C） 通常防止肺塌陷PEEP需5cmH2O 氧濃度過(guò)高或平臺(tái)壓過(guò)高的患者推薦使用俯臥位通氣（2 C）,機(jī)械通氣,膿毒癥導(dǎo)致的ALI/ARDS,床頭抬高以減少吸入危險(xiǎn)、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（1 B） 30-45度（2 C）無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用指征（2 B） 輕中度型呼衰 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 容易喚醒，能自主咳痰拔管前應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（1 A） 低水平PSV CPAP 5cmH2O左右 T管試驗(yàn)反對(duì)常規(guī)使用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（1 A） 肺損傷患者而無(wú)組織灌注不良時(shí)應(yīng)采用保守的液體治療策略，可縮短機(jī)械通氣和住ICU時(shí)間（1 C）,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑,接受機(jī)械通氣的膿毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的鎮(zhèn)靜治療方案（1 B） 間斷給藥或持續(xù)給藥，每日停藥一段時(shí)間，喚醒患者并重新調(diào)整給藥方案 （1 B） 盡量避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持較長(zhǎng)時(shí)間（1 B）,血糖控制,住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時(shí)應(yīng)使用靜脈胰島素控制血糖（1 B） 血糖水平應(yīng)控制在150mg/dl （2 C） 每1-2小時(shí)測(cè)定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖（1 C）,腎臟替代治療,連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對(duì)于急性腎衰療效相當(dāng)（2 B） 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療（2 D）,碳酸氫鈉,組織灌注不良所致乳酸性酸中毒pH7.15 時(shí)不建議使用碳酸氫鈉（1 B）,預(yù)防深靜脈血栓形成,重度膿毒癥患者應(yīng)接受預(yù)防深靜脈血栓形成治療（1 A） 每日2-3次小劑量普通肝素 每日1次低分子肝素有肝素應(yīng)用禁忌癥者建議使用機(jī)械預(yù)防手段（1 A） 如彈力襪高危患者應(yīng)聯(lián)合使用藥物和機(jī)械預(yù)防（2 C） 既往曾有DVT病史 創(chuàng)傷 骨科手術(shù)后極高?；颊呓ㄗh首選低分子肝素而不是普通肝素（2 C）,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,建議重度膿毒癥患者使用H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，以防止其所致上消化道出血（1 B）,選擇性消化道凈化治療,建議使用，但有爭(zhēng)議。雖然多項(xiàng)研究表明口服萬(wàn)古霉素是安全的，但其是否會(huì)導(dǎo)致G+耐藥菌出現(xiàn)仍需關(guān)注,小 結(jié),該指南在2004版基礎(chǔ)上參考了340篇文獻(xiàn)進(jìn)行修訂，更加強(qiáng)調(diào)了抗生素、血管活性藥、血糖控制的作用。常規(guī)放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的做法和肌松藥的使用被進(jìn)一步否定。,指南概要,早期復(fù)蘇-1 (推薦級(jí)別:B級(jí)),一旦臨床診斷嚴(yán)重感染,應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇,6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo):中心靜脈壓(CVP)8-12cmH2O平均動(dòng)脈壓65mmHg尿量0.5ml/kg/h中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2)0.70,早期復(fù)蘇-2 (推薦級(jí)別:B級(jí)),若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)812cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到0.70,需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到0.30以上和(或)輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20g/kg/min)以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo),病源學(xué)診斷,抗生素治療前應(yīng)首先進(jìn)行及時(shí)正確的微生物培養(yǎng)(推薦級(jí)別: D級(jí))。為了確定感染源和致病病原體,應(yīng)迅速采用診斷性檢查,如影像學(xué)檢查和可疑感染源取樣(推薦級(jí)別: E級(jí))。,抗生素治療,診斷嚴(yán)重感染后1h以內(nèi),立即給予靜脈抗生素治療(推薦級(jí)別:E級(jí))。早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學(xué)資料,采用覆蓋可能致病微生物(細(xì)菌或真菌)的廣譜抗生素,而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力(推薦級(jí)別:D級(jí))。,抗生素治療,為阻止細(xì)菌耐藥,降低藥物毒性,減少花費(fèi),應(yīng)用抗生素4872h后,根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評(píng)估療效,選擇目標(biāo)性的窄譜抗生素治療。抗生素療程一般710d(推薦級(jí)別:E級(jí))若臨床判斷癥狀由非感染因素所致,應(yīng)立即停用抗生素(推薦級(jí)別:E級(jí))。,控制感染源,評(píng)估和控制感染灶(推薦級(jí)別:E級(jí))根據(jù)患者的具體情況,通過(guò)權(quán)衡利弊,選擇適當(dāng)?shù)母腥究刂剖侄?推薦級(jí)別:E級(jí))若感染灶明確(如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血),應(yīng)在復(fù)蘇開始的同時(shí),盡可能控制感染源(推薦級(jí)別:E級(jí))。,控制感染源,若深靜脈導(dǎo)管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認(rèn)為是導(dǎo)致嚴(yán)重感染或感染性休克的感染源時(shí),在建立其他的血管通路后,應(yīng)立即去除(推薦級(jí)別:E級(jí))。,液體治療,復(fù)蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液,尚無(wú)證據(jù)表明某種液體的復(fù)蘇效果優(yōu)于其他液體(推薦級(jí)別:C級(jí))。對(duì)于疑有低容量狀態(tài)的嚴(yán)重感染患者,應(yīng)行快速補(bǔ)液試驗(yàn),即在30min內(nèi)輸入5001000ml晶體液或300500ml膠體液,同時(shí)根據(jù)患者反應(yīng)性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負(fù)荷過(guò)多)來(lái)決定是否再次給予快速補(bǔ)液試驗(yàn)(推薦級(jí)別:E級(jí))。,升壓藥的應(yīng)用,如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注,有指征時(shí)應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時(shí),即使低血容量狀態(tài)尚未糾正,液體復(fù)蘇的同時(shí)可以暫時(shí)使用升壓藥以維持生命和器官灌注(推薦級(jí)別:E級(jí)) 去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥(推薦級(jí)別:D級(jí))。小劑量多巴胺對(duì)嚴(yán)重感染患者無(wú)腎臟保護(hù)作用(推薦級(jí)別:B級(jí))。,升壓藥的應(yīng)用,條件許可的情況下,應(yīng)用升壓藥的患者均應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管,監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓(推薦級(jí)別:E級(jí))。對(duì)經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇,并應(yīng)用大劑量常規(guī)升壓藥,血壓仍不能糾正的難治性休克患者,可應(yīng)用血管加壓素,但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線藥物。成人使用劑量為0.010.04U/min(推薦級(jí)別:E級(jí))。,強(qiáng)心藥物的應(yīng)用,充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量,應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時(shí)存在低血壓,應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥(推薦級(jí)別:E級(jí)) 不推薦提高心排指數(shù)達(dá)到目標(biāo)性的高氧輸送(推薦級(jí)別:A級(jí))。,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,對(duì)于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來(lái)維持血壓的感染性休克患者,推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素,氫化可的松200300mg/d,分34次或持續(xù)給藥,持續(xù)7d(推薦級(jí)別:C級(jí))。每日氫化可的松劑量不高于300mg(推薦級(jí)別:A級(jí))。無(wú)休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但對(duì)于長(zhǎng)期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者,可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量(推薦級(jí)別:E級(jí))。,重組活化蛋白C(rhAPC),對(duì)于急性生理學(xué)和既往健康評(píng)分(APACHE) 25分、感染導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)、感染性休克或感染導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等高危的嚴(yán)重感染患者,若無(wú)嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性,推薦早期使用rhAPC(推薦級(jí)別:B級(jí))。,血液制品的應(yīng)用,一旦組織低灌注糾正,同時(shí)無(wú)嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血紅蛋白70g/L時(shí),應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液,使血紅蛋白濃度達(dá)到7090g/L(推薦級(jí)別:B級(jí))。嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素,但適用于腎功能衰竭者(推薦級(jí)別:B級(jí))。沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時(shí),沒有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常(推薦級(jí)別:E級(jí))。,血液制品的應(yīng)用,不推薦應(yīng)用抗凝血酶治療嚴(yán)重感染和感染性休克(推薦級(jí)別:B級(jí))。血小板計(jì)數(shù)5010-3/L(推薦級(jí)別:E級(jí))。,感染所致ALI和(或)ARDS的機(jī)械通氣,ALI和(或)ARDS患者應(yīng)避免高潮氣量和高氣道平臺(tái)壓,早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺(tái)壓不超過(guò)30cmH2O(推薦級(jí)別:B級(jí))。采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺(tái)壓力,允許動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于正常,即達(dá)到允許性高碳酸血癥(推薦級(jí)別:C級(jí))。采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低呼氣末正壓(PEEP)(推薦級(jí)別:E級(jí))。,感染所致ALI和(或)ARDS的機(jī)械通氣,應(yīng)用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺(tái)壓通氣的ARDS患者,若體位改變無(wú)明顯禁忌證,可采用俯臥位通氣(推薦級(jí)別:E級(jí))。機(jī)械通氣的患者應(yīng)采用45角半臥位,以防止呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生(推薦級(jí)別:C級(jí)),感染所致ALI和(或)ARDS的機(jī)械通氣,當(dāng)患者滿足以下條件時(shí),應(yīng)進(jìn)行自主呼吸測(cè)試(SBT),以評(píng)估是