護(hù)士心電圖

心電圖主講人：張林娜 講課性質(zhì)：科內(nèi)全員 講課時(shí)間：6月5號(hào),第一節(jié)、臨床心電圖,心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖,（一）心電圖各波段的 組成（3波3期）,1、P波 2、P-R間期 3、QRS波群 4、ST段5、T波 6、QT間期,R,心臟除、復(fù)極與心電圖關(guān)系示意圖,（二）心電圖導(dǎo)聯(lián),標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)共包括12個(gè)導(dǎo)聯(lián) 6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián) 6個(gè)胸導(dǎo)聯(lián),1、肢體導(dǎo)聯(lián)：包括肢體導(dǎo)聯(lián)I、II、III及加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、aVL、aVF。,肢體導(dǎo)聯(lián),I ： 左上肢（+） 右上肢（）II ： 左下肢（+） 右上肢（）III ： 左下肢（+） 左上肢（）II導(dǎo)聯(lián)是手術(shù)中較常用的導(dǎo)聯(lián)，能夠較好顯示P波，但QRS波顯示稍差。,加壓（A增加V電壓）肢體導(dǎo)聯(lián),aVL（left）左上肢aVR（right）右上肢aVF（foot）左下肢號(hào)外：aVF最容易反映左心室下壁的心肌缺血,與其六軸關(guān)系肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸,2、胸前導(dǎo)聯(lián)與電極的位置,第二節(jié) 心電圖圖形描繪,心電圖波形、波段的命名及測(cè)量,掌握五種心電生理 1 速率 2 節(jié)律 3 心電軸 4 心臟肥大 阻滯* 5 心肌缺血看心電圖就按照以上5個(gè)項(xiàng)目的順序進(jìn)行_,一 心率,一個(gè)RR間期大格(5小格)數(shù) 心率 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50,二、心律,正常節(jié)律就是各種同類波距離相等，且由竇房結(jié)發(fā)出心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié) 結(jié)間束 房室結(jié)（停留1/10s形成PR段） 心室 左右束支 房室束,竇性心律 1、P波規(guī)律出現(xiàn)，后面跟有QRS波群，P-P間隔相等。II、III、avF導(dǎo)聯(lián)P波直立。 通常P 波的振幅在II導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)最高， 2、心率在60-100次/分，心率高于100次/分稱竇性心動(dòng)過速，心率低于60次/分時(shí)稱竇性心動(dòng)過緩，,心律失常,逸搏和逸搏心律 指當(dāng)高位節(jié)律點(diǎn)興奮性降低或停搏（SSS），或者因傳導(dǎo)障礙不能下傳時(shí)（竇房或房室傳導(dǎo)阻滯），低位起搏點(diǎn)發(fā)生激動(dòng)，帶動(dòng)心臟跳動(dòng)，稱為逸搏。連續(xù)3個(gè)以上逸搏成為逸搏心律。屬于生理性保護(hù)機(jī)制。房性逸搏心律：50-60次/分交界性逸搏心律：40-60次/分室性逸搏心律：20-40次/分,1.1房性早搏 1、提前出現(xiàn)一個(gè)變異的P波，與正常P波不同。2、QRS波不變形，P-R0.12s;3、代償間歇常不完全。,1.2室性早搏 1、提早出現(xiàn)一個(gè)寬大畸形的QRS-T波群， QRS時(shí)限0.12s（3小格）2、QRS前面無(wú)相應(yīng)的P波，T波方向多與主波相反3、常有完全的代償間歇,1.3（房室）交界性早搏1、QRS波與竇性者略有變異，因?yàn)榻唤鐓^(qū)的激動(dòng)也能同時(shí)逆行上傳達(dá)心房，所以QRS波前會(huì)產(chǎn)生一個(gè)逆行P波， PR0.12s，ST-T改變，T波與QRS主波方向相反，呈連續(xù)室性早博B、心室律稍不齊，頻率為140200次/分,3.1心房顫動(dòng)： 1、P波消失，代之以“f”波（在V1和II導(dǎo)較易識(shí)別）2、“f”波頻率在350-600bpm ，RR絕對(duì)不等（脈搏短絀）,3.2心房撲動(dòng)：1、房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，呈鋸齒樣。（II、III、avF導(dǎo)聯(lián)清晰）2、撲動(dòng)波較規(guī)則，頻率在250-300 bpm3、由心房?jī)?nèi)一個(gè)固定的異位興奮灶發(fā)出沖動(dòng)。常以固定房室比例下傳。,心房撲動(dòng)（呈21下傳）,3.3心室撲動(dòng)與顫動(dòng)：A、室撲的心電圖特點(diǎn)是無(wú)正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，呈正弦波，頻率達(dá)200250次/分，心臟失去排血功能。 B、室撲常不能持久，很快便會(huì)轉(zhuǎn)為室顫（大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達(dá)200500次分）而死亡。它的出現(xiàn)往往是心臟停跳前的短暫征象。,心室撲動(dòng)與顫動(dòng),傳導(dǎo)阻滯,心臟傳導(dǎo)阻滯按發(fā)生的部位分為竇房傳導(dǎo)阻滯、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯。,就阻滯程度可分為I度（傳導(dǎo)延緩）、II度（部分激動(dòng)發(fā)生漏搏）、III度（傳導(dǎo)完全中斷）。,（一）竇房傳導(dǎo)阻滯 心電圖不能直接描記出竇房結(jié)電位，故一度竇房阻滯不能觀察到，三度竇房阻滯難與竇性停搏鑒別。二度I型：PP間距逐漸縮短，于出現(xiàn)漏搏后PP間距又突然延長(zhǎng)呈文氏現(xiàn)象。二度II型：規(guī)律的竇性PP間距中突然出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)間歇，這一長(zhǎng)間歇等于正常竇性PP間距的倍數(shù)。,二度II 竇房傳導(dǎo)阻滯,（二）房室傳導(dǎo)阻滯,1、I度房室傳導(dǎo)阻滯：主要表現(xiàn)：P-R間期延長(zhǎng)，在成人若 P-R0.2s（5小格），則可診斷為I度房室傳導(dǎo)阻滯。,I度房室傳導(dǎo)阻滯（P-R間期0.27s） 5小格,2、II度房室傳導(dǎo)阻滯 莫氏型 莫氏II型,莫氏I型（Morbiz）傳導(dǎo)阻滯：表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長(zhǎng)。直至一個(gè)P波不能引出一個(gè)QRS波，即脫漏一個(gè)QRS波群。 周而復(fù)始。 稱為“文氏現(xiàn)象”。,II度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏I型）,莫氏II型（Morbiz II）表現(xiàn)為P-R間期恒定不變，部分正常的P波后偶爾無(wú)QRS波群。莫氏II型往往提示有嚴(yán)重的房室結(jié)問題或者結(jié)性傳導(dǎo)進(jìn)行性加重。,II度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏II型）,3、III度房室傳導(dǎo)阻滯：又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯。P波與QRS波毫無(wú)相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律，房率高于室率，我們稱“房室分離”。,III度房室傳導(dǎo)阻滯,（三）束支傳導(dǎo)阻滯復(fù)習(xí)：束支分為左、右束支。右束支將激動(dòng)迅速傳到右心室，左束支將激動(dòng)迅速傳到左心室。 任何一束支存在阻滯都會(huì)導(dǎo)致該側(cè)心室的激動(dòng)延遲。,一般情況下，左右心室同時(shí)除極，產(chǎn)生QRS波，如果一側(cè)心室存在阻滯，該側(cè)除極的時(shí)間就會(huì)延長(zhǎng)，心電圖上就會(huì)出現(xiàn)“增寬的QRS波”。復(fù)習(xí)：正常的QRS波：0.060.10s所以，如果心電圖上看到“增寬的QRS波”0.12s （3小格），則證明存在阻滯！,1、右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）（1）QRS波群時(shí)限0.12s（3小格）；（2）在對(duì)應(yīng)的V1、V2導(dǎo)聯(lián)中發(fā)現(xiàn)RR導(dǎo)聯(lián)最有特征性的是V1導(dǎo)聯(lián)，呈rsR型的M波。,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,2、左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）：,（1）QRS時(shí)限0.12s （3小格）（2）V1-2呈 rS波或呈寬而深的QS波，I aVL V5-6 R波增寬，頂峰粗鈍或有切跡，V5-6導(dǎo)聯(lián) R鋒時(shí)間0.06s。（3）ST-T方向與QRS主波方向相反。,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,左前分支傳導(dǎo)阻滯,左后分支傳導(dǎo)阻滯,V1導(dǎo)聯(lián)位于右側(cè)胸骨旁第4肋間，剛好在心房上，這樣V1的P波變?yōu)槲覀兲峁┝诵姆糠蚀蟮淖詈弥刚鳌?fù)習(xí)：1、胸部的皮膚電極均是正極。 2、心房分為左心房、右心房。,三、心肌缺血,在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時(shí)，將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常改變。,5.1、心內(nèi)膜下心肌缺血,心內(nèi)膜缺血時(shí)，這部分心肌的復(fù)極較正常更為推遲，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。,如：前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的T波； 下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波。,心內(nèi)膜面缺血T對(duì)稱性高直立,5.2、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）,心外膜缺血時(shí)，可引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，即心內(nèi)膜復(fù)極在先而心外膜復(fù)極在后，此時(shí)膜外尚未復(fù)極（為負(fù)電荷），于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T波（負(fù)波）。,如：前壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在V2導(dǎo)聯(lián)可見倒置的T波，下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波。,心外膜面缺血T對(duì)稱性倒置,5.3、心肌損傷ST段異常改變,心內(nèi)膜下心肌損傷ST段壓低心外膜下心肌損傷ST段抬高,心室肥厚及束支傳導(dǎo)阻滯等情況時(shí)出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時(shí)間延長(zhǎng)，與心肌已開始進(jìn)行的復(fù)極時(shí)間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性ST-T改變。,5.4 心肌梗塞,5.4.1“缺血性”改變?nèi)羧毖l(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對(duì)稱性，高而直立；若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置；,5.4.2 “損傷性”改變,缺血時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為S-T段偏移。一般地說，損傷不會(huì)持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)生壞死。,5.4.3“壞死性”改變,一般認(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“壞死型Q波，病理性Q波”。即Q波增寬0.04s、加深同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波。,5.4.4、心肌梗塞的圖形演變及分期,心肌梗塞除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對(duì)診斷更有意義。,發(fā)生急性透壁性心肌梗塞時(shí)，如果觀察及時(shí)，可以見到早期（也稱超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也稱亞急性期）和陳舊期（愈合期）的典型演變過程（見下圖）,（一）早期：見于急性心肌梗塞的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)）（二）急性期：是一個(gè)發(fā)展過程，見于梗塞后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，持續(xù)數(shù)周。,（三）近期：見于梗塞后數(shù)周至數(shù)