急性左心衰的治療

急性心力衰竭,心腦血管科 王忠,概述,指各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征。臨床表現(xiàn)以呼吸困難和無力而致體力活動受限和水腫,概述,指心臟在短期內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯降低和（或）心室負(fù)荷突然增加，導(dǎo)致心排血量急劇下降，體循環(huán)或肺循環(huán)急性淤血和組織灌注不足的臨床綜合征。,急性心衰通常危及生命并需要緊急治療。 急性心力衰竭可以表現(xiàn)為急性起病（先前不知有心功能不全的病人新發(fā)生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代償。,分類,相關(guān)因素,急性左心衰相關(guān)因素,急性彌漫性心肌損害,急性壓力負(fù)荷過重,急性容量負(fù)荷過重,急性心室舒張受限,任何突發(fā)的心臟解剖結(jié)構(gòu)或功能損害，導(dǎo)致心排血量急驟減低和肺靜脈壓突然升高的因素，均可引起急性左心衰,發(fā)病機理,主要的病理生理基礎(chǔ)為心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排血量急劇減少，或左室瓣膜性急性反流，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。,臨床表現(xiàn),急性左心衰,急性肺水腫,心肺查體,血壓變化,輕癥病人,陣發(fā)性夜間呼吸困難病人睡后突然胸悶，氣急，被迫坐起兩肺明顯哮鳴音在坐起咳出泡沫樣黏痰后可漸好轉(zhuǎn),心源性昏厥,心源性休克,輔 助檢 查,收縮壓降至80mmHg以下，脈壓20mmHg,皮膚濕冷，面色蒼白或紫紺，尿量少,顱腦CT掃描,煩躁不安，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠,心源性休克,心率快，尿少,輔助檢查,急性左心衰診斷,急性左心衰,鑒別診斷,非心源性肺水腫,支氣管哮喘,暈厥,鑒,別,診,斷,治療,本病為危重急癥要迅速積極針對病因、誘因、病理生理變化綜合治療目標(biāo)是減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量，緩解肺淤血，改善、維持組織的充分供氧,救治內(nèi)容,吸氧 純氧或高流量吸氧SPO2達(dá)95%BIPAP，呼吸機泡沫消除劑,藥物治療,嗎啡,在嚴(yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡嗎啡可以引起靜脈擴張和微弱的動脈擴張并減慢心率。35mg iv 15min可重復(fù)510mg 皮下或肌肉注射顱內(nèi)出血，神志障礙，休克，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘禁用,利尿劑,呋塞咪通過血管擴張和快速利尿作用減少循環(huán)血量，減輕心臟前負(fù)荷，降低肺毛細(xì)血管壓。2040mg iv 30min未起效加大劑量重復(fù)1次25min起效0.51.5h達(dá)峰注意低鉀低鈉低氯及堿中毒,若以肺水腫，肺充血為主，無明顯周圍灌注不足，宜選用靜脈擴張劑以心排量降低，有明顯灌注不足，而肺充血不嚴(yán)重，宜用動脈擴張劑兩者兼有，宜選用動靜脈擴張劑,硝酸甘油,酚妥拉明,硝普鈉,烏拉地爾,血管擴張劑,硝酸甘油,主要擴張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷大劑量時有擴張小動脈降低心臟后負(fù)荷作用舌下含化0.30.5mg/5min 連續(xù)57次靜脈注射時初始量510g，35min增加5g/min至肺水腫癥狀緩解或動脈收縮壓降至9095mmHg，原有高血壓者下降不宜超過原血壓20%,硝普鈉,直接作用于血管平滑肌，均衡擴張小動脈及靜脈作用強，起效快，持續(xù)時間短初始量1530g/min，以后據(jù)血壓及癥狀調(diào)整劑量，最大劑量300400g/min,酚妥拉明,受體阻滯劑，主要擴張小動脈，也擴張靜脈，適用于肺水腫伴外周阻力高的病人初始量0.1mg/min，后根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量也可先12mg+5%GS2040ml iv st后再靜滴注意心率增快,烏拉地爾,外周及中樞雙重作用用于高血壓，急性心梗所致心力衰竭不用于二尖瓣嚴(yán)重狹窄所致的肺水腫初始量12.525mg稀釋后iv，繼以100400g/min靜滴,洋地黃制劑,伴有快速室上性心律失常，如房顫，房撲或已知心臟增大伴左室收縮功能不全者西地蘭0.4mg iv如發(fā)病前2周內(nèi)曾用洋地黃者，從小劑量起重度主動脈瓣狹窄，急性心梗禁用或慎用,氨茶堿,明顯的支氣管擴張作用，溫和的周圍血管擴張，利尿和正性肌力作用，改善呼吸困難。在心源性哮喘與支氣管哮喘難以鑒別時可用安全窗較窄，可引起低血壓，誘發(fā)心律失常，在急性心梗及心肌缺血時不宜使用,腎上腺皮質(zhì)激素,解除支氣管痙攣，降低肺毛細(xì)血管楔壓和毛細(xì)血管通透性，減少滲出，穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體和線粒體，促進(jìn)利尿等作用地塞米松510mg 琥珀酸氫考100mg甲基強的松龍80160mg ivd,無創(chuàng)正壓通氣,改善氣體交換，提高PaO2,增加肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)靜水壓，有利于肺泡和肺間質(zhì)液回流入血管腔，改善肺泡內(nèi)和間質(zhì)水腫,其它輔助治療,心律失常伴心衰的處理,預(yù)激綜合征并發(fā)房室折返性心動過速：房顫，心室率200次/分可誘發(fā)心衰，同步直流電復(fù)律持續(xù)室速、室顫并發(fā)心衰：病因、心衰、抗心律失常藥物治療外，可直流電同步轉(zhuǎn)復(fù)，反復(fù)發(fā)作者植入ICD快速房撲房顫伴心衰，多見于風(fēng)心病二尖瓣狹窄，西地蘭控制心室率（70100次/分），心衰控制后用地爾硫卓/美托洛爾,消除誘因,快