LAP盆腹腔解剖

腹腔鏡下女性盆腹腔解剖,腹壁,臍部-最理想的穿刺進(jìn)鏡處臍孔的形態(tài)、深淺各異腹壁最薄之處，術(shù)后較少形成皮膚疤痕血管分布少，術(shù)后穿刺孔出血的機(jī)會少深錐型、小而深的臍孔不宜選擇作為穿刺的部位,水平型臍孔,扁平型臍孔,錐型臍孔,小而深的臍,Veress針穿刺臍孔,trocar穿刺臍孔,臍部體表投影 臍的左下方正對腹主動脈分杈處和下腔靜脈，臍部左下方1cm斜向外至腹股溝中點(diǎn)作一連線，此線的上1/3-髂總動脈的體表投影，下2/3-髂外動脈臍部穿刺時，應(yīng)從中線斜向盆腔方向，以8085進(jìn)針，不要偏向左下方，這樣可避免插入腹膜間隙及損傷腹膜后血管。,由髂內(nèi)動脈的起始部發(fā)出，走向內(nèi)下方，是胎兒期胎盤血進(jìn)入胎兒的通道，出生后臍血管慢慢退化，其遠(yuǎn)側(cè)段閉鎖演變?yōu)槟殏?cè)韌帶,臍側(cè)韌帶鏡下觀,臍側(cè)韌帶,腹部肌群,腹部肌群內(nèi)含有許多的小血管，trocar穿刺腹部時，容易損傷血管引起皮下血腫。腹直肌與腹直肌鞘前層緊密結(jié)合，與后層分離，腹壁下動脈穿行其中。下腹部穿刺時，避開該血管。由于腹直肌與前壁腹膜的結(jié)合比較疏松，在人工氣腹時，如氣體進(jìn)入到腹直肌與前壁腹膜之間，將會造成腹膜氣腫,穿透腹內(nèi)、外斜肌,前腹膜氣腫,腹 膜,腹膜腹膜腔正常盆腔內(nèi)光滑有少量清澈液體，當(dāng)出現(xiàn)病變時，盆腔內(nèi)液體顏色隨病種不同而變化,盆腔臟器,腹腔臟器,正常橫膈,正常盆腔液體,炎癥性盆腔液體,結(jié)核性盆腔液體,癌腫性盆腔液體,盆腔膿腫,結(jié)核性橫膈,橫膈轉(zhuǎn)移,腹膜結(jié)核,盆腔粘連,大網(wǎng)膜,胃底部大網(wǎng)膜,橫結(jié)腸部大網(wǎng)膜,篩狀大網(wǎng)膜,覆蓋盆腔大網(wǎng)膜,大網(wǎng)膜結(jié)核,大網(wǎng)膜癌腫轉(zhuǎn)移,小腸系膜,闌尾,闌尾系膜,乙狀結(jié)腸系膜,女性內(nèi)生殖器官的鏡下解剖,女性內(nèi)生殖器官示意圖,腹腔鏡下女性內(nèi)生殖器官,女性內(nèi)生殖器官前面觀,女性內(nèi)生殖器官后面觀,子宮前壁肌瘤,子宮后壁肌瘤,子宮腺肌瘤,子宮底與腸管粘連,膀胱腹膜反折,道格拉斯陷凹,子宮發(fā)育畸形,先天性無子宮,兩性畸形,縱隔子宮,子宮圓韌帶,子宮闊韌帶,骨盆漏斗韌帶,固有韌帶,子宮骶骨韌,子宮主韌帶,正常卵巢,絕經(jīng)后卵巢,多囊卵巢,卵巢濾泡囊腫,卵巢畸胎瘤蒂扭轉(zhuǎn),卵巢冠囊腫,左側(cè)單個異位囊腫（A）,雙側(cè)異位囊腫（A左卵巢 B右卵巢）,A,A,B,卵巢漿液性瘤,卵巢畸胎瘤,輸卵管,輸卵管傘端,輸卵管系膜,輸卵管入口,輸卵管系膜囊腫,輸卵管積水,輸卵管積液,輸卵管傘端積液,輸卵管粘連,輸卵管膿腫,間質(zhì)部妊娠,卵管壺腹部妊娠,峽部妊娠,左輸卵管傘部妊娠,輸卵管妊娠（流產(chǎn)型）,輸卵管妊娠破裂,腹前壁血管,腹前壁淺層血管腹壁淺動脈：腹股溝中點(diǎn)（即股動脈的起點(diǎn)）下方2.5cm處向上作一垂直線，線的內(nèi)側(cè)為淺動脈的內(nèi)側(cè)支，線的外側(cè)為外側(cè)支；旋髂淺動脈：自腹股溝韌帶中點(diǎn)下方1.5cm處向髂前上棘作一連線，此線的上、下1cm范圍,避開血管穿刺,腹前壁深層血管腹壁下動脈：腹股溝韌帶內(nèi)、中1/3交點(diǎn)到臍的連線旋髂深動脈,鏡下的腹壁下動脈,解剖的腹壁下動脈,旋髂深靜脈(A 旋髂深靜脈B髂外動脈 C髂外靜脈 D腹壁下靜脈),腹部血管,腹主動脈、下腔靜脈,鏡下腹主動脈(A),A腹主動脈 B下腔靜脈C 腸系膜下動脈D 輸尿管,A 腸系膜下動脈 B 腹主動脈,鏡下腸系膜下動脈,盆腔的血管網(wǎng),腹膜表面小血管,圓韌帶后面小血管,道格拉斯陷凹小血管,盆側(cè)壁小血管,腰大肌上小血管,髂血管表面小血管,髂總動、靜脈,A 髂總動脈 B 腹主動脈,腹膜后的髂外動脈,髂外動脈,髂外靜脈,髂外動脈鞘上小血管,子宮動、靜脈示意圖,子宮動脈,介入治療后的子宮動脈,卵巢動脈/靜脈,卵巢動靜脈,卵巢血管跨過輸尿管,輸卵管血管示意圖,輸卵管血管,輸卵管周圍血管,輸卵管“弓”型血管,A閉孔動脈B閉孔神經(jīng) C髂內(nèi)動脈D閉鎖動脈,閉孔動脈,盆腹腔淋巴系統(tǒng),淋巴系統(tǒng)的組成,盆腔淋巴結(jié)示意圖,盆腔淋巴結(jié)解剖圖,毛細(xì)淋巴管(美藍(lán)染色),腹部淋巴群,腰淋巴結(jié),腹主動脈淋巴示意圖,A腰淋巴結(jié) B 腹主動脈,骶前淋巴結(jié),A 骶前淋巴結(jié) B 髂總動脈,A 骶前淋巴結(jié) B 髂總動脈,髂總淋巴群,髂總淋巴結(jié)內(nèi)側(cè)淋巴群，位于髂總動脈內(nèi)側(cè)或髂總靜脈前方淋巴結(jié)，每側(cè)約12枚，多者可達(dá)5枚，極少數(shù)病人缺如；外側(cè)淋巴群，左側(cè)者位于左髂總動脈與腰大肌之間，右側(cè)者位于右髂總動脈的外側(cè)、右髂總靜脈的前方，約13枚；中間淋巴群，又稱髂總后淋巴結(jié)，位于髂總動、靜脈的后方，部分患者無此淋巴結(jié)。在髂總淋巴結(jié)中，右側(cè)淋巴結(jié)較左側(cè)淋巴結(jié)大。腹腔鏡下髂總淋巴結(jié)清除時，在髂總動脈分杈上方23cm開始，清除內(nèi)側(cè)與外側(cè)的淋巴結(jié)。,左側(cè)髂總淋巴結(jié),髂外淋巴結(jié):沿髂外動、靜脈排列，約有310枚，外側(cè)淋巴群13枚，沿髂外動脈外側(cè)排列；內(nèi)側(cè)淋巴群25枚，位于髂外靜脈前內(nèi)側(cè)，與腹股溝深淋巴結(jié)相延續(xù)；中間淋巴群約13枚，位于髂外動、靜脈后方與腰大肌之間。腹腔鏡下清除髂外淋巴群時，先將髂外血管與腰大肌之間分離，沿髂總動、靜脈向下將骼外淋巴組織鈍、銳性剝離，清除髂外的3群淋巴結(jié)。,髂外動脈上淋巴結(jié),髂外靜脈上淋巴結(jié),髂內(nèi)淋巴結(jié): 沿髂內(nèi)動脈及其分支排列腹腔鏡下清除該淋巴結(jié)時，從髂內(nèi)、外動脈分杈處開始，沿髂內(nèi)動脈向下剝離，助手用彎分離鉗鉗夾臍側(cè)韌帶，髂內(nèi)淋巴結(jié)更容易切除。一般只能清除髂內(nèi)動脈內(nèi)、外側(cè)群，髂內(nèi)靜脈旁淋巴結(jié)由于深藏盆底，緊靠盆底靜脈叢，切除時容易損傷靜脈叢，引起盆底大出血。整組髂內(nèi)淋巴結(jié)切除后，可見子宮動脈從髂內(nèi)動脈分出并橫跨于輸尿管上。,閉孔淋巴結(jié):位于閉孔窩內(nèi)，沿閉孔動脈分布，約13枚，多排列于閉孔神經(jīng)的周圍。閉孔窩位于骨盆兩旁的最深處，前方為腹膜，外側(cè)、底部均為盆壁，內(nèi)側(cè)為髂內(nèi)動脈，閉孔神經(jīng)穿越其中。清除閉孔淋巴組織時，從髂內(nèi)動脈分杈處開始，鈍性剝離，清除閉孔窩淋巴組織后可見紫藍(lán)色的盆底靜脈叢,閉孔淋巴結(jié),腹股溝淋巴群,腹股溝深淋巴結(jié),腹股溝淋巴管,盆腹腔神經(jīng)系統(tǒng),中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)（腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)）。與婦科腹腔鏡手術(shù)有關(guān)的神經(jīng)都屬于脊神經(jīng)（腰神經(jīng)叢和骶神經(jīng)叢）和內(nèi)臟神經(jīng)（腹下叢）,閉孔神經(jīng)：由第24腰神經(jīng)前支組成，支配股部收縮肌群及股內(nèi)側(cè)下2/3的皮膚感覺。閉孔神經(jīng)損傷后，大腿外側(cè)皮膚感覺及大腿內(nèi)收肌群功能阻礙，兩下肢交叉困難，大腿旋外無力閉孔神經(jīng)的周圍滿布極為疏松的結(jié)締組織，下面為盆底靜脈叢。清掃閉孔淋巴結(jié)時，以閉孔神經(jīng)為界，不可超越，否則會損傷盆底靜脈叢。,穿行于脂肪中的閉孔神經(jīng),生殖股神經(jīng)：由第1腰神經(jīng)前支部分纖維和第2腰神經(jīng)前支大部分纖維組成。在腰大肌的前面穿出，在髂總動脈外側(cè)分為股支與生殖支，前者支配大腿內(nèi)1/3的皮膚感覺，后者與子宮圓韌帶伴行，穿過腹股溝管，分支至大陰唇。腹腔鏡下盆腔淋巴清掃時，盡量保留該神經(jīng)，避免大腿內(nèi)側(cè)皮膚感覺功能障礙。,腹下叢,腹下叢（上腹下叢、下腹下叢）。內(nèi)臟神經(jīng)由交感神經(jīng)（盆腔疼痛）和副交感神經(jīng)（排尿、排便）組成。上腹下叢/骶前神經(jīng)：主要的有傳導(dǎo)子宮、膀胱、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸的傳入纖維。腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除可以治療頑固性的盆腔疼痛,A骶前神經(jīng) B 髂總動脈,下腹下叢/盆叢：位于直腸壺腹部外側(cè)及子宮頸兩旁，由上腹下叢延續(xù)到直腸兩側(cè)，隨髂內(nèi)動脈的分支組成直腸叢、子宮陰道叢、膀胱叢直腸下叢的交感神經(jīng)傳出纖維使直腸舒張，肛門內(nèi)括約肌收縮，副交感神經(jīng)傳出纖維使直腸收縮和肛門內(nèi)括約肌松弛膀胱叢：副交感神經(jīng)傳出的沖動引起膀胱逼尿肌收縮和內(nèi)括約肌松弛，引起排尿功能，交感神經(jīng)可加強(qiáng)膀胱內(nèi)括約肌緊張度，有阻止排尿作用。子宮陰道叢：交感神經(jīng)節(jié)前纖維，其作用可使子宮血管收縮。副交感神經(jīng)節(jié)前纖維，其作用可引起子宮肌及血管舒張。,下腹下神經(jīng)纖維,泌尿系統(tǒng)的鏡下解剖,膀胱：腹腔鏡手術(shù)時，當(dāng)選擇恥聯(lián)上穿刺點(diǎn)時，必須排空膀胱，穿刺點(diǎn)的位置應(yīng)在恥聯(lián)上2橫指偏向左側(cè)約23cm，臍側(cè)韌帶的外側(cè)穿刺進(jìn)針，應(yīng)當(dāng)避免刺破膀胱。,A 鏡下充盈的膀胱,A,排空后的膀胱,恥聯(lián)上穿刺位置,膀胱宮頸韌帶膀胱側(cè)窩（paravesical space）：頂部為膀胱旁窩的腹膜及臍內(nèi)側(cè)韌帶，底部為盆膈上筋膜，內(nèi)側(cè)為膀胱子宮頸韌帶，外界為閉孔肌，其間為疏松結(jié)締組織及脂肪組織。膀胱側(cè)窩內(nèi)并無重要的血管。,膀胱宮頸韌帶,輸尿管,輸尿管：放療或化療后改變輸尿管隧道,隧道,輸尿管跨過髂總動脈,闊韌帶內(nèi)的輸尿管,輸尿管子宮動脈間隙,介入化療后的輸尿管子宮動脈間隙,消化系統(tǒng)的鏡下解剖,肝,肝臟,肝臟粘連,正常膽囊,增大的膽囊,正常的胃,漲氣的胃,小腸,升結(jié)腸,降結(jié)腸,乙狀結(jié)腸,橫結(jié)腸,直腸,降結(jié)腸與腹壁粘連,腸管粘于前腹壁,腸管粘于右腹壁,直腸與子宮粘連,直腸陰道間隙：前界是直腸陰道隔，由陰道筋膜后部和直腸筋膜前部融合而成；后界是直腸前外膜；兩側(cè)是直腸柱和子宮骶骨韌帶；頂部為直腸子宮凹陷底部腹膜；下界是肛提肌纖維。在腹腔鏡廣泛全子宮切除手術(shù)時，必須分開此間隙，才能避免直腸損