第八版肺血栓栓塞癥2016

肺血栓栓塞癥 pulmonary thromboembolism,南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸科 高天明,8,肺栓塞,肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺A系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱,包括肺血栓栓塞癥(PTE)、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。,肺血栓栓塞癥,肺血栓栓塞癥：為來(lái)自V系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺A或其分支所致的疾病,為肺栓塞中最常見的類型,占肺栓塞中的絕大多數(shù),通常所稱的肺栓塞即指肺血栓栓塞癥。 造成肺血栓栓塞的原因主要是深靜脈血栓形成(DVT)，血栓通常來(lái)自下肢靜脈及盆腔靜脈。DVT與PTE 是一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE)。 如肺組織產(chǎn)生嚴(yán)重的血供障礙，可發(fā)生壞死，即稱為肺梗死(pulmonary infarction)。 急性肺血掛栓塞癥為內(nèi)科急癥之一，病情兇險(xiǎn) 。慢性肺血栓栓塞癥經(jīng)過(guò)數(shù)月至數(shù)年可引起嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓 。,流行病學(xué),本病的發(fā)病率很高,美國(guó)估計(jì)每年約有60萬(wàn)-70萬(wàn)新發(fā)患者,是第三位常見的心血管疾病,其發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓病,未經(jīng)治療的PTE病死率高達(dá)25%-30% ,在臨床死因中僅次于腫瘤、心肌梗塞而居于第三位。 現(xiàn)有流行病學(xué)多將 VTE 作為一個(gè)整體來(lái)進(jìn)行危險(xiǎn)因素、自然病程等研究，其年發(fā)病率為 100200/10 萬(wàn)人 肺血栓性塞癥患者如果能及時(shí)得到診斷并進(jìn)行正確治療,其病死率可以降低至7%左右。 因此,早期正確診斷肺血栓栓塞癥是臨床醫(yī)師特別需要關(guān)注的同題。,流行病學(xué),我國(guó)急性肺栓塞防治項(xiàng)目對(duì) 1997 年至 2008 年全國(guó) 60 多家三甲醫(yī)院的急性肺栓塞患者進(jìn)行登記注冊(cè)，16 792 182 例住院患者中共有 18206 例確診為急性肺栓塞，發(fā)生率為 0.1%2004 年總?cè)丝跒?.544 億的歐盟六國(guó)，與急性肺栓塞有關(guān)的死亡超過(guò) 317 000 例。其中，突發(fā)致命性急性肺栓塞占 34%，死前未能確診的占 59%，僅有 7%的早期死亡病例死前確診。,為什么容易誤診?癥狀體征無(wú)特異性醫(yī)師的對(duì)此病的意識(shí)性不強(qiáng)缺乏規(guī)范化的診療流程缺乏必要的診療設(shè)施,急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專家共識(shí) (2015),中華心血管病雜志，第 44 卷第 3 期 第 197 頁(yè)-第 211 頁(yè),肺栓塞的危險(xiǎn)因素,常見的易患因素中： 強(qiáng)易患因素 ( OR 10，S)包括重大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換和脊髓損傷等； 中等易患因素( OR 29，M)包括膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、自身免疫疾病、遺傳性血栓形成傾向、炎癥性腸道疾病、腫瘤、口服避孕藥、激素替代治療、中心靜脈置管、卒中癱瘓、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、淺靜脈血栓形成； 弱易患因素( OR 3 d、久坐不動(dòng)(如長(zhǎng)時(shí)間乘車或飛機(jī)旅行)、老齡、靜脈曲張。,肺栓子來(lái)源,形成于深部靜脈 靜脈竇近心面 隨血流 入肺,病理及病理生理,機(jī)械阻塞對(duì)肺動(dòng)脈壓的影響阻塞20-30% : PAP開始升高阻塞 85% : 出現(xiàn)“斷流”征，猝死,病理生理學(xué)改變,低氧血癥,發(fā)生率85% 1、肺內(nèi)分流: “轉(zhuǎn)移性”V/Q失調(diào)V/Q故PaO2 水腫/不張/萎陷低V/Q ，經(jīng)肺A-支氣管A交通支及 肺-靜脈間交通支，R-L分流 2、氣道痙攣通氣降低 3、肺水腫（少見）：反應(yīng)性活性物質(zhì)使血管通透性 4、不張/萎陷：表面活性物質(zhì)原料 5、肺梗死通氣&彌散右 左分流,低氧血癥,肺梗死(pulmonary infarction)。如肺組織產(chǎn)生嚴(yán)重的血供障礙，可發(fā)生壞死，即稱為肺梗死。約15%。慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH),病理生理學(xué)改變,臨床表現(xiàn),無(wú)特異癥狀體征! 一般:呼吸困難、咳嗽、胸痛、咯血 嚴(yán)重:暈厥 心絞痛、休克、猝死,臨床征象,癥狀（不同病例有不同的癥狀組合，均缺乏特異性）呼吸困難及氣促（80-90%）胸痛（40-70%）暈厥（11-20%）煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55%）咯血（11-30%）咳嗽（20-37%）心悸（10-18）,臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛及咯血）者約20-30%,特別強(qiáng)調(diào),“不能解釋”的呼吸困難：仔細(xì)詢問(wèn)病史，明確呼吸困難的誘因、加重、緩解方式及對(duì)治療的反應(yīng)。誤診為心功能不全的患者，經(jīng)強(qiáng)心利尿，擴(kuò)血管治療仍無(wú)好轉(zhuǎn)跡象時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步行血?dú)夥治黾捌渌黜?xiàng)檢查。 胸痛：常有持續(xù)性胸痛，患者經(jīng)硝酸甘油等不能緩解疼痛。 暈厥：大面積肺栓塞導(dǎo)致腦供血不足時(shí)，可引起暈厥，暈厥也常常是慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓最早的癥狀之一。一些肺栓塞以暈厥為首發(fā)癥狀，常被誤診為心源性及血管源性暈厥，個(gè)別病例甚至誤診為癲癇。如果能排除其它因素引起的暈厥，因該警惕是否存在肺栓塞?？┭?體征呼吸急促(70%)紫紺(11-16%)肺部可聞及哮鳴音(5%)和/或細(xì)濕羅音(18-51%）胸腔積液的相應(yīng)體征(24-30%)心動(dòng)過(guò)速(30-40%)血壓變化,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克頸靜脈充盈或搏動(dòng)(12%)肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂(23%)發(fā)熱(43%),深靜脈血栓的癥狀和體征下肢DVT主要表現(xiàn)患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后易疲勞或腫脹加重約半數(shù)或以上的下肢深靜脈血栓患者無(wú)自覺臨床癥狀和明顯體征,實(shí)驗(yàn)室檢查,血漿D-二聚體,對(duì)急性PTE有較大的排除診斷價(jià)值（出現(xiàn)早，敏感性高，但特異性差）若其含量低于500g/L,可基本排除急性PTE觀點(diǎn)：陰性結(jié)果對(duì)除外急性肺栓塞有價(jià)值，如臨床高度懷疑，盡管D-二聚體正常，還應(yīng)進(jìn)行其它檢查，對(duì)臨床低度懷疑者，如血漿二聚體正常，則增加否定血栓栓塞的可能性。,血漿D-二聚體,敏感性92%-100%，特異性40%-43%檢測(cè)結(jié)果與檢測(cè)方法有關(guān)， ELISA：500ug/L溶栓治療過(guò)程中，DD升高療效判斷指標(biāo)陳舊血栓，DD不升高新舊血栓判斷,動(dòng)脈血?dú)夥治?低氧血癥低碳酸血癥P(A-a)O2增大正常值為5-15mmHg,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I導(dǎo),II導(dǎo),III導(dǎo),心電圖,ECG 示V1V4導(dǎo)T波倒置,V1,V3,V2,V4,心電圖,SQT征V1-2 T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯注意動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化,胸部X線平片,異常率約占84%。多有異常表現(xiàn)，缺乏特異性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大肺野局部浸潤(rùn)影以胸膜為基底，尖端指向肺門的楔形影 肺不張、患側(cè)膈肌抬高胸腔積液,X-RAY FOR CHEST,肺不張,右下肺動(dòng)脈干增寬,深靜脈血栓的輔助檢查超聲技術(shù)MRI放射性核素靜脈造影靜脈造影,多排CT,敏感性70-100%，特異性76-100%可顯示肺血管和栓子對(duì)段以下PE檢出率低（1）直接征象：部分充盈缺損；附壁充盈缺損；完全閉塞；“軌道征”即中心充盈缺損；肺動(dòng)脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。（2）間接征象：肺不張；肺梗死灶；肺動(dòng)脈高壓，心臟增大，右心功能不全,PTE重要的診斷方法典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣現(xiàn)象不匹配（通氣一般正常）一般可將掃描結(jié)果分為三類高度可能：其征象為至少2個(gè)或更多肺段的局部灌注 缺損而該部位通氣良好或X線胸片無(wú)異常正?；蚪咏７窃\斷性異常：其征象介于高度可能與正常之間,核素肺通氣/灌注掃描,MRI,對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高避免了注射碘造影劑有可能為將來(lái)確定溶栓方案提供依據(jù),肺動(dòng)脈造影為PTE診斷的參比方法敏感性約為98%，特異性為95-98%直接征象（肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷）間接征象（肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲）是一種有創(chuàng)傷性檢查，發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能分別為0.1%和1.5%,右下肺動(dòng)脈血栓,臨床檢查方法,動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片超聲心動(dòng)圖血漿D - 二聚體（D-dimer）：排除價(jià)值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺動(dòng)脈造影（PAA）,確診方法,實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的選擇,實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的選擇 先無(wú)創(chuàng)、后有創(chuàng) 先簡(jiǎn)單、后復(fù)雜 先化費(fèi)少，后化費(fèi)多 高危因素 X線胸片 超聲心動(dòng)圖 癥狀體征 心電圖 肺灌注/通氣顯象 肺動(dòng)脈造影 提示肺栓塞 血?dú)夥治?增強(qiáng)CT D-二聚體 MRI,PTE的臨床診斷分型,急性高危（大面積）PTE（massive PTE）病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP90mmHg 或 較平時(shí)下降40mmHg， 持續(xù)時(shí)間15min。 排除其它致血壓下降原因。病死率15%中危（次大面積）PTE（submassive PTE）超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動(dòng)幅度5mm，RV徑/LV徑0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓低危（非大面積）PTE（non-massive PTE）慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓,診斷步驟,疑診PTE 危險(xiǎn)因素、臨床；ECG、X線胸片D-Dimer檢測(cè)超聲檢查：心臟，下肢靜脈確診檢查 對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)行核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA求因 尋找PTE-DVT的成因和危險(xiǎn)因素,關(guān)于PTE診斷的“灰區(qū)”, 何為PTE診斷的“灰區(qū)”(gray zone) - 臨床高度懷疑 - 缺乏確診依據(jù) 處理原則 - “寧信其有，勿信其無(wú)” - 沒(méi)有禁忌證，就是抗凝的適應(yīng)證,PTE的鑒別診斷,肺炎冠心病主動(dòng)脈夾層其他原因?qū)е碌男厍环e液其他原因所致休克其他原因所致的暈厥特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓,治 療,急性PTE的治療早診斷、早干預(yù)、合理治療,一般處理,嚴(yán)密監(jiān)護(hù)R、HR、Bp、靜脈壓、EKG、血?dú)獯竺娣ePTE收入RICU防止栓子再次脫落絕對(duì)臥床、避免用力、解除焦慮和驚恐胸痛：止痛劑發(fā)熱、咳嗽等：對(duì)癥處理,呼吸循環(huán)支持治療,糾正低氧血癥：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧嚴(yán)重呼衰：有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣避免做氣管切開（出血）出現(xiàn)右心功能不全，心排血量下降血壓正常：多巴酚丁胺、多巴胺血壓下降：增大劑量，或用間羥胺、腎上腺素,介入治療,導(dǎo)管吸栓碎栓術(shù)（1）抽吸式取栓導(dǎo)管； 2）手動(dòng)攪拌式碎栓導(dǎo)管； 3）機(jī)械旋轉(zhuǎn)式碎栓導(dǎo)管； 4）肺動(dòng)脈內(nèi)激光碎栓術(shù)（尚未應(yīng)用于臨床）。,經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓,用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成型同時(shí)還可進(jìn)行局部小劑量溶栓適應(yīng)癥：肺動(dòng)脈主干或主要分支大面積PTE并存在以下情況者：溶栓和抗凝治療禁忌經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無(wú)效易猝死缺乏手術(shù)條件,血栓消融術(shù)前 血栓消融術(shù)后,肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù),適用于經(jīng)積極的保守治療無(wú)效的緊急情況要求醫(yī)療單位有施行手術(shù)的條件與經(jīng)驗(yàn)患者應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)大面積PTE,肺動(dòng)脈主干或主要分支全堵塞,不合并固定性肺動(dòng)脈高壓者(盡可能通過(guò)血管造影確診)有溶栓禁忌癥者經(jīng)溶栓或其他積極的治療無(wú)效者,肺栓塞,腔靜脈濾網(wǎng)安置術(shù),目的： 阻止脫落的血栓上行，防止PE發(fā)生。指征：（1）抗凝治療禁忌或復(fù)發(fā)者； （2）復(fù)發(fā)PE可能致命者。,靜脈濾器,上肢DVT病例還可應(yīng)用上腔靜脈濾器植入濾器后，如無(wú)禁忌癥，宜長(zhǎng)期口服華法林抗凝；定期復(fù)查有無(wú)濾器上血栓形成,CTEPH治療;抗凝、手術(shù),預(yù)防,對(duì)重點(diǎn)高危人群包括普外科,婦產(chǎn)科,泌尿科,骨科,神經(jīng)外科,創(chuàng)傷,急性脊髓損傷,急性心梗,缺血性中風(fēng),腫瘤,長(zhǎng)期臥床,嚴(yán)重肺病的患者根據(jù)病情輕重,年齡等來(lái)評(píng)估發(fā)生DVT-PTE的危險(xiǎn)性，制訂相應(yīng)的預(yù)防方案,預(yù)防,存在發(fā)生DVT-PET危險(xiǎn)因素者機(jī)械預(yù)防措施:加壓彈力襪間歇序貫充氣泵下腔靜脈濾器藥物預(yù)防措施:小劑量肝素皮下注射低分子肝素華法林,預(yù) 防,（1）防止血栓形成醫(yī)治下肢感染，防治靜脈曲張手術(shù)創(chuàng)傷后盡可能減少臥床時(shí)間，早日下床活動(dòng)，用加壓彈力襪，在床上讓下肢主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)（2）防止血栓脫落和栓塞已形成血栓者應(yīng)臥床休息，下肢減少活動(dòng)，抗凝下腔靜脈濾器,典型病例,刁姓，男，48歲，無(wú)職業(yè)主訴：腹痛，咯血2天現(xiàn)病史：2月前左股骨干骨折手術(shù)切開復(fù)位，半月后出院，一直臥床，2天前下床活動(dòng)并去醫(yī)院復(fù)查，夜間出現(xiàn)腹痛，晨起始咯血漸多，鮮紅量1020ml，癥狀加重，胸悶心悸、呼吸急促。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病,體格檢查：T36.8 P158次/分 P32次/分BP120/85mmHg，強(qiáng)迫體位，