診斷學(xué)腹瀉、黃疸、尿量異常FHS

腹瀉、黃疸、尿量異常,1,第十一節(jié) 腹瀉,腹瀉(diarrhea)指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有黏液、膿血或未消化的食物。如解液狀便，每日3次以上，或每天糞便總量大于200g，其中糞便含水量大于80，則可認(rèn)為是腹瀉。腹瀉可分為急性與慢性兩種，超過(guò)兩個(gè)月者屬慢性腹瀉。,2,病 因,1急性腹瀉(1)腸道疾?。撼Ｒ?jiàn)的是由病毒、細(xì)菌、真菌、原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)等感染所引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎，此外，還有Crohn病或潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作、急性缺血性腸病等。亦可因抗生素使用而發(fā)生的抗生素相關(guān)性小腸、結(jié)腸炎。(2)急性中毒：食用毒蕈、桐油、河豚、魚膽及化學(xué)藥物如砷、磷、鉛、汞等引起的腹瀉。(3)全身性感染：如敗血癥、傷寒或副傷寒、鉤端螺旋體病等。(4)其他：如變態(tài)反應(yīng)性腸炎、過(guò)敏性紫癜；服用某些藥物如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等；某些內(nèi)分泌疾病，如腎上腺皮質(zhì)功能減退危象、甲亢危象。,3,病 因,2慢性腹瀉(1)消化系統(tǒng)疾?。何覆考膊。喝缏晕s性胃炎、胃大部切除后胃酸缺乏等。腸道感染：如腸結(jié)核、慢性細(xì)菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、血吸蟲(chóng)病、腸鞭毛原蟲(chóng)病、鉤蟲(chóng)病、絳蟲(chóng)病等。腸道非感染性病變：如Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸多發(fā)性息肉、吸收不良綜合征等。腸道腫瘤：結(jié)腸絨毛狀腺瘤、腸道惡性腫瘤。胰腺疾?。郝砸认傺住⒁认侔?、胰腺切除術(shù)后等。肝膽疾?。焊斡不?、膽汁淤積性黃疸、慢性膽囊炎與膽石癥。(2)全身性疾?。簝?nèi)分泌及代謝障礙疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能減退、胃泌素瘤、血管活性腸肽(VIP)瘤、類癌綜合征及糖尿病性腸病。其他系統(tǒng)疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、尿毒癥、放射性腸炎等。藥物副作用：如利血平、甲狀腺素、洋地黃類藥物、消膽胺等。某些抗腫瘤藥物和抗生素使用亦可導(dǎo)致腹瀉。神經(jīng)功能紊亂：如腸易激綜合征。,4,發(fā)生機(jī)制,1分泌性腹瀉 系腸道分泌大量液體超過(guò)腸黏膜吸收能力所致?；魜y弧菌外毒素引起的大量水樣腹瀉即屬于典型的分泌性腹瀉。腸道非感染或感染性炎癥，如阿米巴腸炎、細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、腸結(jié)核以及放射性腸炎、腫瘤潰爛等均可使炎癥性滲出物增多而致腹瀉。某些胃腸道內(nèi)分泌腫瘤如胃泌素瘤、VIP瘤所致的腹瀉也屬于分泌性腹瀉。2消化功能障礙性腹瀉 由消化液分泌減少所引起，如慢性胰腺炎、慢性萎縮性胃炎、胃大部切除術(shù)后。胰、膽管阻塞可因膽汁和胰酶排泌受阻引起消化功能障礙性腹瀉。3滲透性腹瀉 是由腸內(nèi)容物滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水分與電解質(zhì)的吸收而引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成腸內(nèi)高滲，服用鹽類瀉劑或甘露醇等引起的腹瀉亦屬此型。4動(dòng)力性腹瀉 由腸蠕動(dòng)亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時(shí)間縮短，未被充分吸收所致的腹瀉，如腸炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、胃腸功能紊亂等。5吸收不良性腹瀉 由腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙所引起，如小腸大部分切除、吸收不良綜合征、小兒乳糜瀉、成人熱帶及非熱帶脂肪瀉等。,5,臨床表現(xiàn),1起病及病程急性腹瀉起病驟然，病程較短，多為感染或食物中毒所致。慢性腹瀉起病緩慢，病程較長(zhǎng)，多見(jiàn)于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良、消化功能障礙、腸道腫瘤或神經(jīng)功能紊亂等。2腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì) 急性感染性腹瀉常有不潔飲食史，于進(jìn)食后24小時(shí)內(nèi)發(fā)病，每天排便數(shù)次甚至數(shù)十次。多呈糊狀或水樣便，少數(shù)為膿血便。慢性腹瀉表現(xiàn)為每天排便次數(shù)增多，可為稀便，亦可帶黏液、膿血，見(jiàn)于慢性痢疾、炎癥性腸病及結(jié)腸、直腸癌等。阿米巴痢疾的糞便呈暗紅色或果醬樣。糞便中帶黏液而無(wú)病理成分者常見(jiàn)于腸易激綜合征。3腹瀉與腹痛的關(guān)系 急性腹瀉常有腹痛，尤以感染性腹瀉較為明顯。小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便后腹痛緩解不明顯。結(jié)腸病變疼痛多在下腹，便后疼痛常可緩解。分泌性腹瀉往往無(wú)明顯腹痛。,6,伴隨癥狀,伴發(fā)熱者可見(jiàn)于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副傷寒、腸結(jié)核、腸道惡性淋巴瘤、crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期、敗血癥等；伴里急后重提示病變以結(jié)腸直腸為主，如痢疾、直腸炎、直腸腫瘤等；伴明顯消瘦多提示病變位于小腸，如胃腸道惡性腫瘤、腸結(jié)核及吸收不良綜合征；伴皮疹或皮下出血者見(jiàn)于敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過(guò)敏性紫癜、糙皮病等；伴腹部包塊者見(jiàn)于胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、Crohn病及血吸蟲(chóng)性肉芽腫；伴重度失水者常見(jiàn)于分泌性腹瀉，如霍亂、細(xì)菌性食物中毒或尿毒癥等；伴關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫脹者見(jiàn)于Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腸結(jié)核、whipple病等。,7,問(wèn)診要點(diǎn),1腹瀉的起病是否有不潔飲食、旅行、聚餐等病史，是否與攝入脂肪餐有關(guān)，或與緊張、焦慮有關(guān)。腹瀉的次數(shù)及大便量有助于判斷腹瀉的類型及病變的部位，分泌性腹瀉糞便量常超過(guò)每日1L，而滲出性腹瀉糞便遠(yuǎn)少于此量。次數(shù)多而量少多與直腸刺激有關(guān)。2大便的性狀及臭味 除仔細(xì)觀察大便性狀外，配合大便常規(guī)檢查，可大致區(qū)分感染與非感染、炎癥滲出性與分泌性、動(dòng)力性腹瀉。大便奇臭多有消化吸收障礙，無(wú)臭多為分泌性水瀉。3同食者群體發(fā)病史及地區(qū)和家族中的發(fā)病情況 了解上述情況對(duì)診斷食物中毒、流行病、地方病及遺傳病具有重要價(jià)值。4腹瀉加重、緩解的因素 如與進(jìn)食、與油膩食物的關(guān)系及抗生素使用史等。5病后一般情況變化 功能性腹瀉、下段結(jié)腸病變對(duì)病人一般情況影響較?。欢髻|(zhì)性疾病(如炎癥、腫瘤、肝膽胰疾患)、小腸病變影響則較大。,8,第十二節(jié) 黃 疸,黃疸(jaundice)是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常血清總膽紅素為1.717.1mo1L(0.11mgdl)。膽紅素在17.134.2mo1L (12mgdl)，臨床不易察覺(jué)，稱為隱性黃疸，超過(guò)34.2 molL(2mgdl)時(shí)出現(xiàn)臨床可見(jiàn)黃疸。,9,10,膽紅素的正常代謝,正常紅細(xì)胞的平均壽命約為120天，血循環(huán)中衰老的紅細(xì)胞經(jīng)單核一巨噬細(xì)胞破壞，降解為血紅蛋白，血紅蛋白在組織蛋白酶的作用下形成血紅素和珠蛋白，血紅素在催化酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槟懢G素，后者再經(jīng)還原酶還原為膽紅素。正常人每日由紅細(xì)胞破壞生成的血紅蛋白約75g，生成膽紅素4275mo1(250mg)，占總膽紅素的8085；另外171513mo1 (1030mg)的膽紅素來(lái)源于骨髓幼稚紅細(xì)胞的血紅蛋白和肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)(如過(guò)氧化氫酶、過(guò)氧化物酶及細(xì)胞色素氧化酶與肌紅蛋白等)，這些膽紅素稱為旁路膽紅素(bypass bilirubin)，約占總膽紅素的1520。,11,上述形成的膽紅素稱為游離膽紅素或非結(jié)合膽紅素(UCB)，與血清清蛋白結(jié)合而輸送，不溶于水，不能從腎小球?yàn)V出，故尿液中不出現(xiàn)非結(jié)合膽紅素。非結(jié)合膽紅素通過(guò)血循環(huán)運(yùn)輸至肝后，與清蛋白分離并經(jīng)DiSSe間隙被肝細(xì)胞所攝取，在肝細(xì)胞內(nèi)和Y、Z兩種載體蛋白結(jié)合，并被運(yùn)輸至肝細(xì)胞光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的微粒體部分，經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化作用與葡萄糖醛酸結(jié)合，形成膽紅素葡萄糖醛酸酯或稱結(jié)合膽紅素(CB)。結(jié)合膽紅素為水溶性，可通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)從尿中排出。,12,結(jié)合膽紅素從肝細(xì)胞經(jīng)膽管排人腸道后，在回腸末端及結(jié)腸經(jīng)細(xì)菌酶的分解與還原作用，形成尿膽原(總量為68473mo1)。尿膽原大部分從糞便排出，稱為糞膽原。小部分(約1020)經(jīng)腸道吸收，通過(guò)門靜脈血回到肝內(nèi)，其中大部分再轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，又隨膽汁排入腸內(nèi)，形成所謂“膽紅素的腸肝循環(huán)”。被吸收回肝的小部分尿膽原經(jīng)體循環(huán)由腎排出體外，每日不超過(guò)6.8mo1 (4mg)。,13,正常情況下，膽紅素進(jìn)入與離開(kāi)血循環(huán)保持動(dòng)態(tài)的平衡，故血中膽紅素的濃度保持相對(duì)恒定，總膽紅素(TB)1.717.1mo1L(0.11.0mgdl)，其中CB 03.42mo1L。(00.2mgdl)，UCB 1.713.68mo1L(0.10.8mgdl),14,15,分 類,1按病因?qū)W分類(1)溶血性黃疸(2)肝細(xì)胞性黃疸(3)膽汁淤積性黃疸(舊稱阻塞性黃疸或梗阻性黃疸)(4)先天性非溶血性黃疸以前三類最為多見(jiàn)，第四類較罕見(jiàn)。2按膽紅素性質(zhì)分類(1)以UCB增高為主的黃疸；(2)以CB增高為主的黃疸。,16,病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn),17,(一)溶血性黃疸,1病因和發(fā)病機(jī)制 凡能引起溶血的疾病都可產(chǎn)生溶血性黃疸。先天性溶血性貧血，如海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥；后天性獲得性溶血性貧血，如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血以及蠶豆病、伯氨喹、蛇毒、毒蕈、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等引起的溶血。由于大量紅細(xì)胞的破壞，形成大量的非結(jié)合膽紅素，超過(guò)肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合與排泌能力。另一方面，由于溶血造成的貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，削弱了肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的代謝功能，使非結(jié)合膽紅素在血中潴留，超過(guò)正常水平而出現(xiàn)黃疸。,18,溶血性黃疸,2臨床表現(xiàn):一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色，不伴皮膚瘙癢，其他癥狀主要為原發(fā)病的表現(xiàn)。急性溶血時(shí)可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿(尿呈醬油或茶色)，嚴(yán)重者可有急性腎功能衰竭；慢性溶血多為先天性，除伴貧血外尚有脾腫大。,19,20,21,溶血性黃疸,3實(shí)驗(yàn)室檢查 血清TB增加，以UCB為主，CB基本正常。由于血中UCB增加，故CB形成也代償性增加，從膽道排至腸道也增加，致尿膽原增加，糞膽原隨之增加，糞色加深。腸內(nèi)的尿膽原增加，重吸收至肝內(nèi)者也增加。由于缺氧及毒素作用，肝臟處理增多尿膽原的能力降低，致血中尿膽原增加，并從腎排出，故尿中尿膽原增加，但無(wú)膽紅素。急性溶血性黃疸尿中有血紅蛋白排出，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。血液檢查除貧血外尚有網(wǎng)織紅細(xì)胞增加、骨髓紅細(xì)胞系列增生旺盛等。,22,23,肝細(xì)胞性黃疸,1病因和發(fā)病機(jī)制 各種使肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害的疾病均可導(dǎo)致黃疸發(fā)生，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥等。由于肝細(xì)胞的損傷致肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合功能降低，因而血中的UCB增加。而未受損的肝細(xì)胞仍能將部分UCB轉(zhuǎn)變?yōu)镃B。CB部分仍經(jīng)毛細(xì)膽管從膽道排泄，另一部分則由于毛細(xì)膽管和膽小管因肝細(xì)胞腫脹壓迫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)或膽栓的阻塞使膽汁排泄受阻而反流入血循環(huán)中，致血中CB亦增加而出現(xiàn)黃疸。,24,肝細(xì)胞性黃疸,2臨床表現(xiàn)皮膚、黏膜淺黃至深黃色，可伴有輕度皮膚瘙癢，其他為肝臟原發(fā)病的表現(xiàn)，如疲乏、食欲減退，嚴(yán)重者可有出血傾向、腹水、昏迷等。3實(shí)驗(yàn)室檢查 血中CB與UCB均增加，黃疸型肝炎時(shí)，CB增加幅度多高于UCB。尿中CB定性試驗(yàn)陽(yáng)性，而尿膽原可因肝功能障礙而增高。此外，血液生化檢查有不同程度的肝功能損害。,25,26,27,(三)膽汁淤積性黃疸,1病因和發(fā)病機(jī)制 膽汁淤積可分為肝內(nèi)性或肝外性。肝內(nèi)性又可分為肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積和肝內(nèi)膽汁淤積，前者見(jiàn)于肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲(chóng)病(如華支睪吸蟲(chóng)病)。后者見(jiàn)于病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積(如氯丙嗪、甲基睪丸酮和口服避孕藥等)、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸等。肝外性膽汁淤積可由膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲(chóng)等阻塞所引起。由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，最后導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血(圖1-4-10)。此外肝內(nèi)膽汁淤積有些并非由機(jī)械因素引起，而是由于膽汁分泌功能障礙、毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成。,28,29,膽汁淤積性黃疸,2臨床表現(xiàn)皮膚呈暗黃色，完全阻塞者顏色更深，甚至呈黃綠色，并有皮膚瘙癢及心動(dòng)過(guò)速，尿色深，糞便顏色變淺或呈白陶土色。3實(shí)驗(yàn)室檢查 血清CU增加，尿膽紅素試驗(yàn)陽(yáng)性，因腸肝循環(huán)途徑被阻斷，故尿膽原及糞膽素減少或闕如，血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高。,30,31,(四)先天性非溶血性黃疸,系由肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄有缺陷所致的黃疸。1GiIbert綜合征 系由肝細(xì)胞攝取UCB功能障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，致血中UCB增高而出現(xiàn)黃疸。這類病人除黃疸外癥狀不多，肝功能也正常。2Dubin-Johnson綜合征 系由肝細(xì)胞對(duì)CB及某些陰離子(如靛青綠、X線造影劑)向毛細(xì)膽管排泄發(fā)生障礙，致血清CB增加而發(fā)生的黃疸。3Crigler-Najjar綜合征 系由肝細(xì)胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，致UCB不能形成CB，導(dǎo)致血中UCB增多而出現(xiàn)黃疸，本病由于血中UCB甚高，故可產(chǎn)生核黃疸(nuclearjaundice)，見(jiàn)于新生兒，預(yù)后極差。4Rotor綜合征 系由肝細(xì)胞對(duì)攝取UCB和排泄CB存在先天性缺陷致血中膽紅素增高而出現(xiàn)黃疸。,32,溶血性黃疸一般黃疸程度較輕，慢性溶血者黃疸呈波動(dòng)性，臨床癥狀較輕，診斷無(wú)大困難。肝細(xì)胞性與膽汁淤積性黃疸鑒別常有一定困難，膽紅素升高的類型與血清酶學(xué)改變的分析最為關(guān)鍵。應(yīng)特別注意直接膽紅素與總膽紅素的比值，膽汁淤積性黃疸比值多在60以上，甚至高達(dá)80以上，肝細(xì)胞黃疸則偏低，但二者多有重疊。血清酶學(xué)檢查項(xiàng)目繁多，前者反映肝細(xì)胞損害的嚴(yán)重程度(ALT、AST等)，而后者反映膽管阻塞(ALP、5- NT和GT)，但二者亦有重疊或缺乏明確界線。因此，需要在此基礎(chǔ)上選擇適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查、其他血清學(xué)試驗(yàn)甚至活體組織學(xué)檢查等檢查措施。,33,溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸和膽汁淤積性黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查區(qū)別,項(xiàng)目 溶血性 肝細(xì)胞性 膽汁淤積性 CB 正常 增加 明顯增加 CB/TB 15一20 30一40 50一60 尿膽紅素 十 十十 尿膽原 增加 輕度增加 減少或消失 ALT、AST 正常 明顯增高 可增高 ALP 正常 增高 明顯增高 r-GT 正常 增高 明顯增亨 PT 正常 延長(zhǎng) 延長(zhǎng) 對(duì)V1tK反應(yīng) 無(wú) 差 好 膽固醇 正常 輕度增加或降低 明顯增加 血漿蛋白 正常 Alb降低Glob升高 正常,34,輔助檢查,1B型超聲波檢查 對(duì)肝臟的大小、形態(tài)、肝內(nèi)有無(wú)占位性病變、膽囊大小及膽道系第四章常見(jiàn)癥狀統(tǒng)有無(wú)結(jié)石及擴(kuò)張、脾臟有無(wú)腫大、胰腺有無(wú)病變等有較大的幫助。2X線檢查 腹部平片可發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石、胰腺鈣化。膽道造影可發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石，并可判斷膽囊收縮功能及膽管有無(wú)擴(kuò)張。,35,3經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影(EROP) 可通過(guò)內(nèi)鏡直接觀察壺腹區(qū)與乳頭部有無(wú)病變，可經(jīng)造影區(qū)別肝外或肝內(nèi)膽管阻塞的部位。也可了解胰腺有無(wú)病變。4經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC) 能清楚地顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)，可區(qū)分肝外膽管阻塞與肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸，并對(duì)膽管阻塞的部位、程度及范圍有所了解。5上腹部CT掃描對(duì)顯示肝、膽、胰等病變及鑒別引起黃疸的疾病較有幫助。,36,6磁共振成像(MRI) 對(duì)肝臟的良惡性腫瘤的鑒別優(yōu)于CT，診斷膽管擴(kuò)張不比CT優(yōu)越，但診斷膽石相當(dāng)敏感。7放射性核素檢查應(yīng)用189金或99锝肝掃描可了解肝有無(wú)占位性病變，用131碘玫瑰紅掃描對(duì)鑒別肝外阻塞性黃疸與肝細(xì)胞性黃疸有一定的幫助。,37,8磁共振胰膽管造影(MRCP) 是利用水成像原理進(jìn)行的一種非介人性胰膽管成像技術(shù)。因膽管系統(tǒng)內(nèi)的膽汁屬于相對(duì)靜止的液體，因此MRCP可清晰顯示膽管系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)。是一種無(wú)創(chuàng)性膽管顯像技術(shù)，對(duì)各種原因引起的梗阻性黃疸膽道擴(kuò)張情況可以作出比較客觀的診斷。它操作簡(jiǎn)單、安全、無(wú)創(chuàng)、不必使用造影劑、不需要進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，特別適用于B超或CT有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，但又不能明確診斷的一般情況較差的患者。,38,9肝穿刺活檢及腹腔鏡檢查 對(duì)疑難黃疸病例的診斷有重要的幫助，但肝穿刺活檢用于膽汁淤積性黃疸時(shí)可發(fā)生膽汁外溢造成腹膜炎，伴肝功能不良者亦可因凝血機(jī)制障礙而致內(nèi)出血，故應(yīng)慎重考慮指征。,39,伴隨癥狀,1黃疸伴發(fā)熱見(jiàn)于急性膽管炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病、敗血癥、大葉性肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有發(fā)熱而后出現(xiàn)黃疸。2黃疸伴上腹劇烈疼痛者可見(jiàn)于膽道結(jié)石、肝膿腫或膽道蛔蟲(chóng)??；右上腹劇痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸為夏科(Charcot)三聯(lián)征，提示急性化膿性膽管炎。持續(xù)性右上腹鈍痛或脹痛可見(jiàn)于病毒性肝炎、肝膿腫或原發(fā)性肝癌。3黃疸伴肝大，若輕度至中度腫大，質(zhì)地軟或中等硬度且表面光滑，見(jiàn)于病毒性肝炎、急性膽道感染或膽道阻塞。明顯腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平有結(jié)節(jié)者見(jiàn)于原發(fā)或繼發(fā)性肝癌。肝大不明顯，而質(zhì)地較硬邊緣不整，表面有小結(jié)節(jié)者見(jiàn)于肝硬化。,40,伴隨癥狀,4伴膽囊腫大者，提示膽總管有梗阻，常見(jiàn)于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌、膽總管結(jié)石等。5伴脾腫大者，見(jiàn)于病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥、瘧疾、肝硬化、各種原因引起的溶血性貧血及淋巴瘤等。6伴腹水者見(jiàn)于重癥肝炎、肝硬化失代償期、肝癌等。,41,問(wèn)診要點(diǎn),1確定黃疸病人所指發(fā)黃，應(yīng)注意與皮膚蒼白、球結(jié)膜下脂肪及高胡蘿卜素血癥等相區(qū)別。應(yīng)仔細(xì)檢查鞏膜有無(wú)黃染及尿色有無(wú)改變。2黃疸的起病急起或緩起，有否群集發(fā)病、外出旅游史、藥物使用史，有無(wú)長(zhǎng)期酗酒或肝病史。3黃疸的時(shí)間與波動(dòng)情況 有利于區(qū)別梗阻性與肝細(xì)胞性黃疸。4黃疸對(duì)全身健康的影響 肝細(xì)胞性黃疸的深度與肝功能損害程度呈正相關(guān)，先天性非溶血性黃疸全身情況較好。,42,第十三節(jié) 尿量異常,正常成人24h尿量約為10002000ml。如24h尿量少于400ml，或每小時(shí)尿量少于17ml稱為少尿；如24h尿量少于100ml，12h完全無(wú)尿稱為無(wú)尿；如24h尿量超過(guò)2500ml稱為多尿。,43,病因與發(fā)生機(jī)制,1多尿(1)暫時(shí)性多尿：短時(shí)內(nèi)攝入過(guò)多水，飲料和含水分過(guò)多的食物；使用利尿劑后，可出現(xiàn)短時(shí)間多尿。,44,(2)持續(xù)性多尿1)內(nèi)分泌代謝障礙：垂體性尿崩癥，因下丘腦-垂體病變使抗利尿激素(antidiuretic- hormone，ADH)分泌減少或缺乏，腎遠(yuǎn)曲小管重吸收水分下降，排出低比重尿，量可達(dá)到5000mld以上。糖尿病，尿內(nèi)含糖多引起溶質(zhì)性利尿，尿量增多。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，血液中過(guò)多的鈣和尿中高濃度磷需要大量水分將其排出而形成多尿。原發(fā)性醛固酮增多癥，引起血中高濃度鈉，刺激滲透壓感受器，攝入水分增多，排尿增多。,45,2)腎臟疾病：腎性尿崩癥，腎遠(yuǎn)曲小管和集合管存在先天或獲得性缺陷，對(duì)抗利尿激素反應(yīng)性降低，水分重吸收減少而出現(xiàn)多尿。腎小管濃縮功能不全，見(jiàn)于慢性腎炎，慢性腎盂腎炎，腎小球硬化，腎小管酸中毒，藥物、化學(xué)物品或重金屬對(duì)腎小管的損害。也可見(jiàn)于急性腎衰多尿期等。3)精神因素：精神性多飲患者常自覺(jué)煩渴而大量飲水引起多尿。,46,1少尿無(wú)尿(1)腎前性1)有效血容鉸減少：多種原因引起的休克、重度失水、大出血、腎病綜合征和肝腎綜合征，大量水分滲入組織間隙和漿膜腔，血容量減少，腎血流減少。2)心臟排血功能下降：各種原因所致的心功能不全，嚴(yán)重的心律失常，心肺復(fù)蘇后體循環(huán)功能不穩(wěn)定。血壓下降所致腎血流減少。3)腎血管病變：腎血管狹窄或炎癥，腎病綜合征，狼瘡性腎炎，長(zhǎng)期臥床不起所致的腎動(dòng)脈栓塞或血栓形成；高血壓危象，妊娠期高血壓疾病等引起腎動(dòng)脈持續(xù)痙攣，腎缺血導(dǎo)致急性腎衰。,47,(2)腎性1)腎小球病變：重癥急性腎