2017年06月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)良性前列腺增生

良性前列腺增生蒙城一院泌尿外科 陳一帆,泌尿外科醫(yī)師的工作,簡(jiǎn)稱前列腺增生老年男性常見(jiàn)病發(fā)病率隨年齡遞增,一、良性前列腺增生的基本知識(shí),（一） 定義良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見(jiàn)的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大(benign prostatic enlargement，BPE)、下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)為主的臨床癥狀以及尿動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)。,概述：BPH的流行病學(xué),最初通常發(fā)生在40歲以后60歲時(shí)大于5080歲時(shí)高達(dá)83,？,為什么隨著老齡化前列腺不萎縮反而增生？,目前認(rèn)為前列腺增生必須具備年齡增長(zhǎng)和有功能的睪丸兩個(gè)重要條件，兩者缺一不可。,（二）、病因,(三)、發(fā)病機(jī)制,人體內(nèi)雄激素有兩種形式：睪酮和雙氫睪酮(DHT)。前列腺內(nèi)含有豐富的5還原酶，可以將從血液進(jìn)入的睪酮轉(zhuǎn)化為DHT。在前列腺內(nèi)含有的雄激素90是DHT。,睪酮,雙氫睪酮,5還原酶,（1）.雙氫睪酮學(xué)說(shuō),（1）.雙氫睪酮學(xué)說(shuō),雌激素及雄激素具有協(xié)同作用。雌二醇使前列腺細(xì)胞核內(nèi)雄激素受體增加。隨著年齡增長(zhǎng)，雌激素濃度不變或增加。,（2）.雌激素學(xué)說(shuō)：,前列腺增生時(shí)血漿催乳素水平與前列腺細(xì)胞中雄激素受體含量呈高度正相關(guān)。,（3）、催乳素也可能與前列腺增生的病因有關(guān),（4）、前列腺生長(zhǎng)因子,移行帶是前列腺增生的起始部位， 原占前列腺組織僅5%，其余95%腺體由外周帶（占3/4）、中央帶（占1/4）組成。中央帶似楔形并包繞射精管，外周帶組成了前列腺的背側(cè)及外側(cè)部分，是前列腺癌最常發(fā)生的部位。,(四)、病理,移行帶,中央帶,外周帶,尿道,膀胱,射精管,BPH的發(fā)展 :早期,Slide 1 of 3,膀胱,前列腺組織,外科包膜,尿道,BPH的發(fā)展 :中期,Slide 2 of 3,變狹窄的尿道前列腺部,BPH的發(fā)展 :晚期,Slide 3 of 3,嚴(yán)重狹窄的尿道前列腺部,根據(jù)增生腺體組織所含組織成分不同，將前列腺增生分為五種病理類型：即基質(zhì)增生、纖維肌肉增生、肌肉增生、纖維腺瘤增生、纖維肌肉腺瘤增生，其中以纖維肌肉腺瘤增生為最常見(jiàn)。,病理類型：,前列腺內(nèi)尤其是圍繞膀胱頸的、含有豐富的腎上腺素能受體的平滑肌，在膀胱逼尿肌收縮時(shí)并不松馳，造成梗阻。增生的平滑肌，在膀胱頸形成環(huán)狀結(jié)構(gòu)。前列腺可不增大。,良性前列腺增生引起排尿梗阻有以下三方面原因：,1平滑肌,膀胱,尿道,前列腺組織,外科包膜,增大的腺體向兩側(cè)和向膀胱內(nèi)突出，造成膀胱出口堵塞。增生使前列腺段尿道彎曲、伸長(zhǎng)，尿道受壓變窄。,2腺瘤,在膀胱出口梗阻時(shí)，逼尿肌為增強(qiáng)其收縮能力，平滑肌纖維體積和收縮力量增加，成為粗糙的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)即成小梁，尿路上皮通過(guò)小梁間空隙突出成囊狀，嚴(yán)重時(shí)形成憩室。逼尿肌代償性肥大，發(fā)生不穩(wěn)定的逼尿肌收縮，產(chǎn)生膀胱內(nèi)高壓，有時(shí)出現(xiàn)尿失禁。這種逼尿肌的不穩(wěn)定在去除梗阻原因后可以消失。,3逼尿肌,梗阻后為了克服排尿阻力，膀胱逼尿肌增強(qiáng)其收縮力，膀胱內(nèi)高壓，肌束逐漸代償性肥大，形成小梁，肌束之間的空隙形成小室 。,膀胱假性憩室形成,膀胱壁肥厚，肌肉形成小梁，出現(xiàn)膀胱憩室輸尿管迂曲、擴(kuò)張 腎積水：腎盂擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)萎縮,前列腺增生導(dǎo)致腎積水,前列腺增生導(dǎo)致腎積水,二、臨床表現(xiàn),1.膀胱刺激癥狀：表現(xiàn)為排尿等待、尿頻、尿急，其中尿頻為最常見(jiàn)早期癥狀，尤其以夜尿增多為主，如癥狀繼續(xù)發(fā)展則表現(xiàn)為排尿不盡感、急迫性尿失禁。2.梗阻癥狀：尿線變細(xì)、尿無(wú)力、排尿費(fèi)力、排尿時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)一步發(fā)展則出現(xiàn)排尿中斷、膀胱排空不能，出現(xiàn)殘余尿，進(jìn)一步發(fā)展則出現(xiàn)尿潴留。,夜尿增多、尿頻,英雄難過(guò)一“腺”關(guān),梗阻癥狀：尿等待，尿線變細(xì)無(wú)力，射程短，排尿費(fèi)力，排尿后滴瀝，尿不盡感刺激癥狀：尿急、尿頻、夜尿增多,W.C.,一動(dòng)一靜，雙重壓迫,靜：增生的腺體直接壓迫尿道動(dòng)：膀胱頸前列腺平滑肌的肌肉緊張,并發(fā)癥,當(dāng)梗阻加重達(dá)一定程度時(shí)，過(guò)多的殘余尿，逐漸發(fā)生尿潴留并出現(xiàn)充溢性尿失禁。前列腺增生合并感染或結(jié)石時(shí)，可出現(xiàn)明顯尿頻、尿急、尿痛癥狀，并可出現(xiàn)血尿。梗阻引起嚴(yán)重腎積水、腎功能損害時(shí)，可出現(xiàn)慢性腎功能不全。長(zhǎng)期排尿困難導(dǎo)致腹壓增高，還可引起腹股溝疝、內(nèi)痔等。,三、 BPH的診斷,1、病史詢問(wèn) 國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS) I-PSS評(píng)分患者分類如下：(總分0-35分) 輕度癥狀 0-7分 中度癥狀 8-19分 重度癥狀 2035分,生活質(zhì)量評(píng)分(QOL) QOL評(píng)分(0-6分)是了解患者對(duì)其目前下尿路癥狀水平伴隨其一生的主觀感受，其主要關(guān)心的是BPH患者受下尿路癥狀困擾的程度及是否能夠忍受，因此又叫困擾評(píng)分(bother of score)。,2、體格檢查(推薦),(1)外生殖器檢查：除外尿道外口狹窄或畸形所致的排尿障礙。 (2)直腸指診(digital rectal examination，DRE)：直腸指診可以了解是否存在前列腺癌。 可以了解前列腺的大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無(wú)結(jié)節(jié)及壓痛、中央溝是否變淺或消失以及肛門括約肌張力情況。（3）局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查(包括運(yùn)動(dòng)和感覺(jué))。,直腸指診,直腸指檢是重要的檢查方法，每例前列腺增生病人均需作此項(xiàng)檢查。指檢時(shí)多數(shù)病人可觸到增大的前列腺，表面光滑，質(zhì)韌、有彈性，邊緣清楚，中央溝變淺或消失,重點(diǎn)內(nèi)容,3.輔助檢查,B超可經(jīng)腹壁、直腸途徑進(jìn)行?？梢杂^察到前列腺形態(tài)、結(jié)構(gòu)，測(cè)定體積。前列腺體積公式= 0.52X前后徑X左右徑X上下徑。前列腺體積30ml是高危因素。發(fā)現(xiàn)合并的前列腺癌，結(jié)石，腎積水等。測(cè)定剩余尿。,（1）.B超,前列腺大小分度及估計(jì),正常大小3.52.52.5cm， 重1820g。分度：I度 鴿子蛋大小，重2025g II度 雞蛋大小， 重2550g III度 鴨蛋大小， 重5075g,（2）. 剩余尿量測(cè)定,排尿后膀胱內(nèi)殘留的尿。正常人12ml。排尿后導(dǎo)尿測(cè)量或B超測(cè)量。排尿后剩余尿量大于50ml提示膀胱逼尿肌失代償。,（3）. 尿流率檢查,尿流率指單位時(shí)間內(nèi)排出的尿量。尿流率檢查可以反映前列腺增生病人排尿的梗阻程度。最大尿流率15ml/s表明排尿不暢。 10ml/s表明梗阻較嚴(yán)重，常是手術(shù)指征之一。,（4）. 前列腺特異性抗原（PSA）,前列腺特異性抗原（PSA）主要用于鑒別前列腺癌。一般臨床將PSA 4ng/ml作為分界點(diǎn)。在直腸指檢時(shí)發(fā)現(xiàn)前列腺有結(jié)節(jié)或質(zhì)地較硬時(shí)十分必要。,（5）. 其他檢查,放射性核素腎圖靜脈尿路造影膀胱鏡CT和 MRI不作為常規(guī)檢查,正常中年男性膀胱頸的膀胱鏡圖像,前列腺增生（以中葉和右側(cè)葉為主）,鑒別診斷,1、膀胱頸攣縮 2、前列腺癌（主要） 3、尿道狹窄 4、神經(jīng)源性膀胱,四、治療,（一）觀察等待(watchful waiting) 觀察等待是一種非藥物、非手術(shù)的治療措施，包括病人教育、生活方式指導(dǎo)、隨訪等。對(duì)于大多數(shù)BPH患者來(lái)說(shuō)，觀察等待可以是一種合適的處理方式，特別是患者生活質(zhì)量尚未受到下尿路癥狀明顯影響的時(shí)候。輕度下尿路癥狀(I-PSS評(píng)分7)的患者，以及中度以上癥狀(I-PSS評(píng)分8)同時(shí)生活質(zhì)量尚未受到明顯影響的患者可以采用觀察等待。,等待觀察的內(nèi)容,1.患者教育：告知患者前列腺增生的相關(guān)知識(shí)，特別是等待觀察的效果和預(yù)后。2.生活方式的指導(dǎo)：適當(dāng)限制飲水可以緩解尿頻，尤其是夜間和出席公共場(chǎng)所時(shí)應(yīng)限水，但每日攝入不應(yīng)少于1500ml；酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可加重癥狀，應(yīng)限制。 膀胱排空技巧：如重復(fù)排尿、精神放松訓(xùn)練； 膀胱訓(xùn)練：適當(dāng)憋尿以增加膀胱容量及排尿 間歇時(shí)間。,（二）藥物治療,受體阻滯劑5 還原酶抑制劑 植物類藥,BPH患者藥物治療的短期目標(biāo)是緩解患者的下尿路癥狀，長(zhǎng)期目標(biāo)是延緩疾病的臨床進(jìn)展，預(yù)防合并癥的發(fā)生。在減少藥物治療副作用的同時(shí)保持患者較高的生活質(zhì)量是BPH藥物治療的總體目標(biāo)。,（1）-受體阻滯劑,-受體阻滯劑是通過(guò)阻滯分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺素能受體，松弛平滑肌，達(dá)到緩解膀胱出口動(dòng)力性梗阻的作用。根據(jù)尿路選擇性可將-受體阻滯劑分為非選擇性受體阻滯劑(酚芐明)、選擇性1受體阻滯劑(特拉唑嗪)和高選擇性1受體阻滯劑(坦索羅辛，萘哌地爾)。,-受體阻滯劑適用于有下尿路癥狀的BPH患者。推薦坦索羅辛、多沙唑嗪、阿呋唑嗪和特拉唑嗪用于BPH的藥物治療?？梢赃x擇萘哌地爾應(yīng)用于BPH的治療。不推薦哌唑嗪(Prazosin)以及非選擇性-受體阻滯劑酚芐明治療BPH。,常見(jiàn)副作用包括頭暈、頭痛、無(wú)力、困倦、 體位性低血壓、逆行射精等，體位性低血壓更 容易發(fā)生在老年及高血壓患者中。,（2）、5-還原酶抑制劑：,非那雄胺： 5mg/日阻止睪酮轉(zhuǎn)化為二氫睪酮，阻斷前列腺增生癥的始動(dòng)因素。因而能使前列腺體積縮小，改善排尿功能。,（3）聯(lián)合治療,聯(lián)合治療是指聯(lián)合應(yīng)用-受體阻滯劑和5-還原酶抑制劑治療BPH。 聯(lián)合治療適用于前列腺體積增大、有下尿路癥狀的BPH患者。BPH臨床進(jìn)展危險(xiǎn)較大的患者更適合聯(lián)合治療。,（4）.植 物 制 劑,至今尚無(wú)長(zhǎng)期對(duì)照研究證實(shí)其療效。各種制劑之間不能相互比較。需要對(duì)各種成份分別證實(shí)其有效性（目前缺乏定義及標(biāo)準(zhǔn)）難以對(duì)不同的化合物進(jìn)行定性。對(duì)改善排尿障礙有一定的短期效果。,(三) BPH的外科治療,外科治療的適應(yīng)癥 中、重度BPH患者或下尿路癥狀已明顯影響患者的生活質(zhì)量者可選擇手術(shù)治療，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療時(shí)患者，可以考慮外科治療。,1.反復(fù)尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留)2.反復(fù)血尿，5還原酶抑制劑治療無(wú)效。3.反復(fù)泌尿系感染。4.膀胱結(jié)石。5.繼發(fā)性上尿路積水(伴或不伴腎功能損害) BPH患者合并膀胱大憩室，腹股溝疝、嚴(yán)重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達(dá)到治療效果者，應(yīng)當(dāng)考慮外科治療。,手術(shù)指征,手術(shù)方式,(1)一般手術(shù)經(jīng)典的外科手術(shù)方法有經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)、經(jīng)尿道前列腺切開(kāi)術(shù)(TUIP)以及開(kāi)放性前列腺摘除術(shù)。同時(shí)TURP或TUIP的替代治療手段，經(jīng)尿道前列腺電氣化術(shù)（TUVP）和經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)（TUPKP）目前也應(yīng)用于外科治療。但是，目前TURP仍是BPH治療的“金標(biāo)準(zhǔn)” 。,術(shù)式之間相互比較,1）TURP：主要適用于前列腺體積在80ml以下的患者。TUR-syndrome:因沖洗液吸收過(guò)多導(dǎo)致的血容量擴(kuò)張及稀釋性低鈉血癥，發(fā)生率約為2%。術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率：尿失禁1%2.2%，逆行射精約65%70%，膀胱頸痙攣約4%，尿道狹窄約3.8%。,術(shù)式之間相互比較,2）TUIP：主要適用于前列腺體積在30ml以下的患者，且無(wú)中葉增生。術(shù)后下尿路癥狀改善程度與TURP相似，手術(shù)并發(fā)癥少，出血及手術(shù)危險(xiǎn)性降低。但是，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較TURP高。3）TUVP：適用于凝血功能差和前列腺體積小的患者，止血效果較好。遠(yuǎn)期并發(fā)癥于TURP相似。,術(shù)式之間相互比較,4）開(kāi)放性前列腺擇除術(shù)：主要適用于前列腺體積大于80ml的患者，特別是合并膀胱結(jié)石或合并膀胱憩室需一并手術(shù)者。術(shù)后并發(fā)癥：尿失禁1%，逆行射精約80%，膀胱頸痙攣約1.8%，尿道狹窄約2.6%。但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中需輸血的概率高于TURP。5）TUPKP：手術(shù)方式與TURP相似，但采用生理鹽水沖洗，術(shù)中出血及TURS發(fā)生減少。,開(kāi)放手術(shù)切口,TURP,TURP,TURP,手術(shù)將增生的腺體切除,(2)激光治療,前列腺激光治療是通過(guò)組織汽化或組織的凝固性壞死后的遲發(fā)性組織脫落達(dá)到解除梗阻的目的。療效肯定的方式有經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺激光汽化術(shù)、經(jīng)尿道前列腺激光凝固術(shù)等。,(3)其他治療, 經(jīng)尿道微波熱療(TUMT) 可部分解善BPH患者的尿流率和LUTS癥狀。適用于藥物治療無(wú)效(或不愿意長(zhǎng)期服藥)而又不愿意接受手術(shù)的患者，以及伴反復(fù)尿潴留而又不能接受外科手術(shù)的高?；颊?。各種微波治療儀的原理相似。超過(guò)45為高溫療法。低溫治療效果差，不推薦使用。, 經(jīng)尿道針刺消融術(shù)(Transurethral Needle Ablation, TUNA) 是一種簡(jiǎn)單安全的治療方法。 適用于不能接受外科手術(shù)的高?；颊?，對(duì)一般患者不推薦作為一線治療方法。遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。, 前列腺支架(Stents) 是通過(guò)內(nèi)窺鏡放置在前列腺部尿道的金屬(或聚亞氨脂)裝置?？梢跃徑釨PH所致下尿路癥狀。僅適用于伴反復(fù)尿潴留又不能接受外科手術(shù)的高?；颊?，作為導(dǎo)尿的一種替代治療方法。常見(jiàn)并發(fā)癥有支架移位、鈣化，支架閉塞、感染、慢性疼痛等。,前列腺支架,五、術(shù)后護(hù)理,術(shù)后護(hù)理非常重要:三分治療七分護(hù)理!術(shù)后護(hù)理內(nèi)容：體位、病情觀察、飲食