腎病綜合征3月

腎病綜合征Nephrotic Syndrome河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院焦素敏,腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn),大量蛋白尿( Heave Proteinuria）(3.5g/d)低白蛋白血癥 (Hypoalbuminemia )(30g/L)高脂血癥（Hyperlipidemia）水腫 （Edema）,腎病綜合征分類,原發(fā)性 (Primary) 繼發(fā)性 (Secondary),腎病綜合征的病理類型,微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性腎小球硬化膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎,腎病綜合征的分類和常見病因,分類,兒童,青少年,中老年,原發(fā)性,微小病變型腎病,系膜增生性腎小球腎炎,膜性腎病,系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎,局灶性節(jié)段性腎小球硬化,繼發(fā)性,過敏性紫癜性腎炎,乙肝病毒相關(guān)性腎炎,狼瘡性腎炎,狼瘡性腎炎,過敏性紫癜性腎炎,乙肝病毒相關(guān)性腎炎,糖尿病腎病,腎淀粉樣變性,骨髓瘤性腎病,淋巴瘤/實(shí)體瘤,病理生理 (Pathophysiology),大量蛋白尿 電荷屏障 (Charge Barrier) 分子屏障 (Molecular Barrier)血漿蛋白變化水腫 血漿膠體滲透壓下降高脂血癥 肝臟脂蛋白合成增加，分解減少。,臨床特征 (微小病變型腎病),常見于兒童 (80%)表現(xiàn)為典型的腎病綜合征常無血尿、高血壓和腎功能減退90%病例對(duì)激素敏感復(fù)發(fā)率高達(dá)60可演變?yōu)镸sPGS FSGS,微小病變型腎病的病理,光鏡 (LM) 腎小球基本正常免疫熒光(IFM) 沒有免疫球蛋白沉積電鏡(EM) 腎小球臟層細(xì)胞足突融合,臨床特征(系膜增生性腎小球腎炎),我國(guó)發(fā)病率很高, 占原發(fā)性NS30；好發(fā)于青少年，男性多于女性；免疫病理分為IgA腎病和非IgA腎??；非IgA NS(50%) / 隱匿性 /急性/ 慢性GN；血尿(IgA100%,No-IgA70%)；對(duì)治療的反應(yīng)取決于病理改變的輕重 。,病 理（系膜增生性腎小球腎炎）,光鏡 腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫增生免疫熒光 免疫球蛋白呈塊狀顆粒樣沉積在系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁 IgA 腎?。?以IgA C3 沉積為主 非IgA 腎?。阂訧gGIgM C3沉積為主 電鏡 電子致密物沉積在系膜區(qū)和上皮下,臨床特征(局灶性節(jié)段性腎小球硬化),好發(fā)于青少年男性NS 為主要臨床表現(xiàn)血尿(70%)多伴有高血壓和腎功減退部分病例可由微小病變型轉(zhuǎn)變而來3050%激素治療有效,但顯效較慢;激素抵抗定為足量激素用至6個(gè)月無效;激素效果不佳者可試用環(huán)孢素,病理(局灶性節(jié)段性腎小球硬化),光鏡 腎小球成局灶、節(jié)段性硬化。 系膜基質(zhì)增多，毛細(xì)血管閉塞，球囊粘連。 相應(yīng)的腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。免疫熒光 IgM 和 C3 在受累節(jié)段呈團(tuán)塊狀沉積 電鏡 電子致密物積在腎小球硬化區(qū) 腎小球上皮細(xì)胞足突廣泛融合,膜性腎病的臨床特征,常見于中老年，男性多于女性；起病隱匿，很少有前驅(qū)感染；約80表現(xiàn)為NS ，占我國(guó)原發(fā)性NS的2530；一般無肉眼血尿，30伴有鏡下血尿；早期常無高血壓和腎功損害；極易發(fā)生血栓、栓塞性并發(fā)癥腎靜脈血栓發(fā)生率可高達(dá)4050；積極給與抗凝溶栓治療；本病進(jìn)展緩慢，510年后逐漸出現(xiàn)腎功損害；約20-35患者臨床表現(xiàn)可自行緩解；大部分患者經(jīng)治療可達(dá)臨床緩解。,膜性腎病的病理,光鏡 腎小球基底膜增厚 上皮側(cè)免疫復(fù)合物形成“釘突樣”改變 腎小球內(nèi)沒有明顯的細(xì)胞增殖免疫熒光 IgG和C3呈細(xì)顆粒狀沿GBM沉積電鏡 GBM上皮側(cè)排列整齊的電子致密物,臨床特征 (系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎),好發(fā)于青壯年，男性多于女性；30的患者有前驅(qū)感染；約5060%表現(xiàn)為NS；約30%表現(xiàn)為急性腎炎綜合征；少數(shù)表現(xiàn)為無癥狀性血尿蛋白尿；100伴有血尿，少數(shù)為發(fā)作性肉眼血尿；5070病例的血清 C3持續(xù)降低；腎功損害、高血壓及貧血出現(xiàn)的早；發(fā)病后10年約50的病例進(jìn)展至CRF。,病理(系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎),光 鏡 系膜細(xì)胞和基質(zhì)彌漫重度增生，插入到GBM 和內(nèi)皮細(xì)胞之間，形成“雙軌征” (tram-tracks)。免疫熒光 IgG /C3呈顆粒狀沉積在系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁電 鏡 內(nèi)皮下和系膜區(qū)可見電子致密物沉積,腎病綜合征的并發(fā)癥,感染血栓、栓塞并發(fā)癥急性腎衰竭蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂,腎病綜合癥的診斷,確診腎病綜合征確認(rèn)病因（除外診斷法）判定有無并發(fā)癥,鑒別診斷,過敏性紫癜腎炎(Allergic Purpura) 狼瘡性腎炎(Lupus Nephritis) 乙肝病毒（HBV）相關(guān)性腎炎 糖尿病腎病( Diabetic Nephropathy) 腎淀粉樣變性(Amyloidosis) 骨髓瘤性腎病( Multiple Myeloma),腎病綜合征的治療,一般治療對(duì)癥治療抑制免疫與炎癥反應(yīng)降脂治療抗凝治療 中醫(yī)藥治療（雷公藤多甙）,一般治療,休息優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（0.81.0g/Kg.d）；保證足夠的熱量（3050Kcal/Kg.d)；低鹽飲食（3gd）；多食含多聚不飽和脂肪酸及富含可溶性纖維的飲食。,對(duì)癥治療,利尿消腫 噻嗪類利尿藥(氫氯噻嗪） 潴鉀利尿藥（氨苯喋啶、螺內(nèi)酯） 袢利尿藥（呋塞米、布美他尼） 滲透性利尿藥（低右、706代血漿） 提高血漿膠體滲透壓（血漿、白蛋白）減少蛋白尿 ACEI（卡托普利、貝那普利） ARB（氯沙坦、纈沙坦） CCB（氨氯地平、硝苯地平）,主要治療抑制免疫與炎癥反應(yīng),糖皮質(zhì)激素（潑尼松、潑尼松龍）細(xì)胞毒藥物（環(huán)磷酰胺、氮芥、鹽酸氮芥）環(huán)孢素麥考酚嗎乙酯（驍悉）,糖皮質(zhì)激素的治療原則,起始足量 (1.0mg/Kg/d，812w)緩慢減量 (每12周減原劑量的10%)長(zhǎng)期維持 (以最小有效劑量10mg/d維持半年以上）,激素療效的評(píng)價(jià),激素敏感型 (指用藥812周內(nèi)緩解)激素依賴型 (指激素減到一定程度即復(fù)發(fā))激素抵抗型 (指激素治療1216周無效),長(zhǎng)期應(yīng)用激素的副作用,感染藥物性糖尿醫(yī)源性庫興癥骨質(zhì)疏松股骨頭壞死,細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用,用于激素依賴型或激素抵抗型 一般不作為首選或單獨(dú)用藥100mg/d 分次口服或200mg隔日靜注；累積劑量為68g；不良反應(yīng)主要為： 骨髓抑制 中毒性肝損傷 性腺抑制（尤其男性） 出血性膀胱炎 胃腸道反應(yīng) 脫發(fā),腎病綜合征的抗凝治療,血漿白蛋白低于20gL 即應(yīng)