顱內(nèi)感染病例分享

,病例分享王昊杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,患者，女性，32歲，因“左額膠質(zhì)瘤術(shù)后6年，檢查發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)1周”收治入院入院診斷：1.左額膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā) 輔助檢查：術(shù)區(qū)異常軟組織信號，部分明顯強(qiáng)化，考慮復(fù)發(fā)。,病例一,胸部正位片:未見明顯異常心臟超聲:竇性心律不齊血常規(guī)：WBC 5.9 *109血生化：ALB 43.1,術(shù)前檢查、檢驗(yàn),全麻下行左額復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后安返病房,療效滿意；患者神志清，精神稍軟；復(fù)查頭顱CT顱內(nèi)見少量滲血。抗菌藥物使用方案：頭孢呋辛針2.25g 靜滴 BID （1天）,2017.02.19,患者體溫高，T：37.7度，血常規(guī)：WBC: 12.8 *109 ，NEUT：91.0%，CRP:10 MG/L 血生化：ALB：37.2 Na、K、Cl 正常復(fù)查頭顱CT仍提示正常術(shù)后改變，顱內(nèi)積氣伴術(shù)區(qū)出血。,2017.02.20,腦脊液常規(guī)：WBC 3800,P 94%,L 6%腦脊液生化： PRO 102.9 MG/DL， GLU 1.88 MMOL/L， CL 128 MMOL/L顱內(nèi)感染明確抗菌藥物使用方案：利奈唑胺0.6g BID美羅培南1g Q8H,2017.02.22,患者神智清，精神軟，答切題，查體配合，體溫波動較大， 最高達(dá)T 38.9 度，繼續(xù)抗感染治療。 抗菌藥物使用方案：改利奈唑胺0.6g BID美羅培南2g Q8H,2017.02.25,患者神志清，精神軟，T：36.1度血常規(guī)：WBC 2.4*109 NEUT 40.0% CRP 5mg/L腦脊液常規(guī)：WBC 5150,P 96%,L 2%腦脊液生化：PRO 149.3mg/dl，GLU 0.93 MMOL/L，CL 119MMOL/L。抗菌藥物使用方案： 利奈唑胺針0.6g 靜滴 Q12H 美羅培南針2.0g 靜滴 Q8H,2017.02.28,患者神志清，精神軟，T：37.9度血常規(guī)：WBC 6.3*109 NEUT 73.3% CRP 3mg/L腦脊液常規(guī)：WBC 3120,P 90%,L 4%腦脊液生化：PRO 204.9mg/dl，GLU 0.59 MMOL/L，CL 119MMOL/L。抗菌藥物使用方案： 利奈唑胺針0.6g 靜滴 Q12H 美羅培南針2.0g 靜滴 Q8H鞘內(nèi)注射萬古霉素0.01g QD,2017.03.03,患者神志清，精神軟，T：37.4度腦脊液常規(guī)：WBC 162,P 45%,L 50%腦脊液生化：PRO 66.1mg/dl，GLU 1.47 MMOL/L，CL 116MMOL/L。腦脊液提示顱內(nèi)感染明顯好轉(zhuǎn)?？咕幬锸褂梅桨福?利奈唑胺口服0.6g Q12H鞘內(nèi)注射萬古霉素0.01g QD,2017.03.06,患者神志清，精神軟，T：37.0度血常規(guī)：WBC 5.9*109 NEUT 67.7% CRP 2mg/L腦脊液常規(guī)：WBC 90,P 45%,L 53%腦脊液生化：PRO 65.5mg/dl，GLU 1.54 MMOL/L，CL 119MMOL/L。抗菌藥物使用方案： 利奈唑胺口服0.6g Q12H鞘內(nèi)注射萬古霉素0.01g QD,2017.03.10,患者神志清，精神可，對答切題，T：36.7度血常規(guī)：WBC 3.8*109 NEUT 62.1% CRP 5mg/L朱強(qiáng)主任醫(yī)師查看后指出：患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征穩(wěn)定，復(fù)查血液結(jié)果未見明顯異常，故予以出院。,2017.03.16,腦脊液相關(guān)指標(biāo)趨勢圖,血相關(guān)指標(biāo)趨勢圖,斯沃+美羅培南,斯沃+美羅培南+萬古鞘內(nèi),斯沃片+萬古鞘內(nèi),患者，男性，71歲，因“右側(cè)眼瞼、口角不自主抽5年余”收治入院入院診斷：1.右側(cè)面肌痙攣 2.高血壓病3級 很高危 3.前列腺增生 4.強(qiáng)制性脊柱炎 輔助檢查：面神經(jīng)MRI-TOF檢查提示右側(cè)面神經(jīng)血管壓迫典型,病例二,胸部正位片:未見明顯異常心臟超聲:主動脈瓣局部鈣化、 左室心機(jī)松弛性減退血常規(guī)：WBC 4.7*109 CRP 4血生化：ALB 45.3,術(shù)前檢查、檢驗(yàn),全麻下行右側(cè)面神經(jīng)微血管減壓術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后安返病房,療效滿意；20：00查頭顱CT提示正常術(shù)后改變；患者神志清，對答切題，體溫正常；訴切口疼痛，無其它明顯不適主訴。抗菌藥物使用方案：頭孢呋辛針1.5g 靜滴 BID （1天）,2016.03.09,患者神志淡漠，主訴頭痛，T：38.4度復(fù)查頭顱CT仍提示正常術(shù)后改變顱內(nèi)感染？抗菌藥物使用方案：萬古霉素針（穩(wěn)可信） 1.0g 靜滴 Q12H,2016.03.12,患者神志淡漠，對答少，頸抵抗（+），頭痛明顯，T：39.1度血常規(guī)：WBC 9.8*109 NEUT 91.5% CRP 160血生化：ALB 31.7 Na、K、Cl 正常顱內(nèi)感染？抗菌藥物使用方案：萬古霉素針（穩(wěn)可信） 1.0g 靜滴 Q12H 美羅培南針1.0g 靜滴 Q8H,2016.03.13,患者神志清，精神軟，頭痛明顯，T：37.1度血常規(guī)：WBC 10.91*109 NEUT 95.2% CRP 160血生化：ALB 31.6 Na、K、Cl 正常腦脊液常規(guī)：NJY.WBC 4600 P 94% ，L 4%腦脊液生化：PRO 572.0 GLU 0.12 CL 107腦脊液培養(yǎng)：粘質(zhì)沙雷菌少量顱內(nèi)感染 ，肺部感染？抗菌藥物使用方案：利奈唑胺針0.6g 靜滴 Q12H 美羅培南針2.0g 靜滴 Q8H,2016.03.14,患者神志清，精神軟，頭痛明顯，T：37.1度血常規(guī)：WBC 23*109 NEUT 93.9% CRP 160血生化：ALB 28.4 Na、Cl 稍低 K 正常肺CT：兩肺感染伴左下肺局部實(shí)變， 兩肺胸腔積液，伴兩下肺膨脹不全顱內(nèi)感染 ，肺部感染抗菌藥物使用方案：利奈唑胺針0.6g 靜滴 Q12H 美羅培南針2.0g 靜滴 Q8H,2016.03.15,患者神志清，精神軟，頭痛，T：37.5度血常規(guī)：WBC 16*109 NEUT 91.3% CRP 133血生化 ALB 28.1 Na 127 K 3.22 Cl 90腦脊液常規(guī)：NJY.WBC 2880 P 97% ，L 2%腦脊液生化：PRO 128.4 GLU 0.15 CL 99腦脊液培養(yǎng) 未提示細(xì)菌及真菌抗菌藥物使用方案： 利奈唑胺針0.6g 靜滴 Q12H 美羅培南針2.0g 靜滴 Q8H,2016.03.16,患者神志清，精神軟，對答切題，T：37.2度血常規(guī)：WBC 10.1*109 NEUT 79.6% CRP 37血生化 ALB 30.4 Na、K、Cl 正常肺CT：兩肺胸腔積液，伴兩下肺膨脹不全痰培養(yǎng)：其它酵母樣真菌 大量 抗菌藥物使用方案：利奈唑胺針0.6g 靜滴 Q12H 美羅培南針2.0g 靜滴 Q8H,2016.03.19,患者神志清，精神軟，對答切題，T：37.2度血常規(guī)：WBC 10.1*109 NEUT 79.6% CRP 37血生化 ALB 30.4 Na、K、Cl 正常肺CT：兩肺胸腔積液，伴兩下肺膨脹不全痰培養(yǎng)：其它酵母樣真菌 大量 抗菌藥物使用方案：利奈唑胺針0.6g 靜滴 Q12H 美羅培南針1.0g 靜滴 Q8H,2016.03.20,患者神志清，精神軟，對答切題，T：36.8度超聲引導(dǎo)下右側(cè)胸腔積液置管引流胸水常規(guī)： 李凡他試驗(yàn) 陰性 XFS.WBC 97 P 4% L 46%胸水生化： FTP 31.0 LDH 114 GLU 6.17 抗菌藥物使用方案：利奈唑胺針0.6g 靜滴 Q12H 美羅培南針1.0g 靜滴 Q8H,2016.03.21,患者神志清，精神軟，對答切題，T：37.1度胸部超聲提示右側(cè)胸腔未見明顯積液，拔除右側(cè)胸腔積液置管引流血常規(guī)：WBC 6.1*109 NEUT 78.7% CRP 17血生化 ALB 39.7 Na 131 K 5.42 Cl 92腦脊液常規(guī)：NJY.WBC 95 P 36% ，L 62%腦脊液生化：PRO 260 GLU 2.12 CL 104抗菌藥物使用方案：利奈唑胺針 0.6g 靜滴 Q12H 美羅培南針1.0g 靜滴 Q8H制霉菌素片 50萬u 漱口 TID,2016.03.23,患者神志清，精神可，對答切題，T：36.5度腦脊液培養(yǎng) 未提示細(xì)菌及真菌抗菌藥物使用方案：利奈唑胺片 0.6g 口服 BID 哌拉西林/他唑巴坦針 3.375g 靜滴 Q12H,2016.03.24,患者神志清，精神可，對答切題，T：36.8度血常規(guī)：WBC 4.2*109 NEUT 71.1% CRP 10血生化 ALB 38.6 Na、K、Cl 正常肺CT：與老片對比，原雙側(cè)胸腔積液減少，雙下肺膨脹不全好轉(zhuǎn)，目前左下肺少于增殖灶形成伴左側(cè)胸腔少量積液抗菌藥物使用方案：利奈唑胺片 0.6g 口服 BID 哌拉西林/他唑巴坦針 3.375g 靜滴 Q12H,2016.03.29,患者神志清，精神可，對答切題，T：37.0度抗菌藥物使用方案：利奈唑胺片 0.6g 口服 BID,2016.03.30,患者今日出院出院情況：生命體征平穩(wěn)，體溫正常，神志清，精神可，夜眠胃納可，右側(cè)顏面部不自主抽動消失抗菌藥物使用方案：利奈唑胺片 0.6g 口服 BID （服用至出院后1周）,2016.03.31,血相關(guān)指標(biāo)趨勢圖,白細(xì)胞趨勢圖,血中性粒細(xì)胞比例趨勢圖,血CRP趨勢圖,腦脊液相關(guān)指標(biāo)趨勢圖,腦脊液有核細(xì)胞數(shù)趨勢圖,腦脊液中性粒細(xì)胞比例趨勢圖,腦脊液糖含量趨勢圖,腦脊液蛋白含量趨勢圖,體溫趨勢圖,萬古+美羅培南,斯沃片+哌拉西林/他唑巴坦,診療策略,首先判斷是否存在手術(shù)后感染依據(jù)癥狀、體征、手術(shù)類型、腦脊液的檢查結(jié)果等綜合考慮手術(shù)類型與術(shù)后感染的關(guān)系腦外傷手術(shù)后感染者多，金葡菌較多見，顱骨骨折開顱手術(shù)后的腦膜炎發(fā)生率可高達(dá)211擇期手術(shù)感染者相對較少見（2.9%）腦脊液的檢查常規(guī)：細(xì)胞數(shù)100，中性粒細(xì)胞70%生化：蛋白升高，糖、氯化物降低培養(yǎng)：可明確病原菌，并發(fā)現(xiàn)敏感藥物手術(shù)傷口情況是否存在切口局部感染、皮下積液、切口腦脊液漏,治療原則： 在應(yīng)用抗感染藥物治療前盡早進(jìn)行腦脊液常規(guī)、生化檢查、腦脊液培養(yǎng)及血培養(yǎng)檢查。 病原菌未明確前，根據(jù)臨床資料作出病原判斷，盡快開始經(jīng)驗(yàn)治療。 應(yīng)選用易透過血腦屏障的藥物，抗生素使用需足夠劑量、足夠療程。 應(yīng)合理選擇清除感