新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)難產(chǎn)及產(chǎn)鉗

江西省婦幼保健院曾曉明,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)/難產(chǎn)/產(chǎn)鉗,內(nèi)容,第一部分：新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)介第二部分：難產(chǎn)識(shí)別及處理第三部分：產(chǎn)鉗助產(chǎn)第四部分：產(chǎn)鉗培訓(xùn)方法,第一部分：新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)介,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的由來,2002年開始，張軍等產(chǎn)科專家開展了一系列的新產(chǎn)程圖研究，大規(guī)模、多中心（全美19家醫(yī)院23萬孕產(chǎn)婦）、采用新的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，經(jīng)歷10余年，研制了新的產(chǎn)程圖。呈現(xiàn)了完全不同的產(chǎn)程圖形式，對(duì)產(chǎn)程劃分、產(chǎn)程異常時(shí)限提出了顛覆性的概念。 時(shí)春燕.新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)(2014)，中華婦產(chǎn) 科學(xué)雜志，2014（7）,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)(2014),新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014）要點(diǎn),第一產(chǎn)程：1）潛伏期：潛伏期延長（初產(chǎn)婦20 h，經(jīng)產(chǎn)婦14 h）不作為剖宮產(chǎn)指征。破膜后至少給予縮宮素靜脈點(diǎn)滴12-18h，方可診斷引產(chǎn)失敗在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進(jìn)展（包括宮口擴(kuò)張及先露下降的評(píng)估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征。,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014）要點(diǎn),2）活躍期：以宮口擴(kuò)張6 cm作為活躍期的標(biāo)志?；钴S期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張6 cm后，如宮縮正常，宮口停止擴(kuò)張4 h診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張6 h診斷活躍期停滯?；钴S期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征。,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014）要點(diǎn),第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程延長的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 行硬脊膜外阻滯 無硬脊膜外阻滯 初產(chǎn)婦 4h 3h 經(jīng)產(chǎn)婦 3h 2h 由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師和助產(chǎn)士進(jìn)行的陰道助產(chǎn)是安全的。當(dāng)胎頭下降異常時(shí)，在考慮陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)之前，應(yīng)對(duì)胎方位進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行手轉(zhuǎn)胎頭到合適的胎方位。,第二部分：難產(chǎn)的識(shí)別及處理,識(shí)別1:產(chǎn)程圖,潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)指征潛伏期產(chǎn)程停滯 剖宮產(chǎn)指征當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張2 cm后，如宮縮正常，宮口停止擴(kuò)張6 h診斷潛伏期停滯；如宮縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張8 h診斷潛伏期停滯活躍期停滯 剖宮產(chǎn)指征第二產(chǎn)程延長 剖宮產(chǎn)指征、產(chǎn)鉗助產(chǎn)指征,識(shí)別1：產(chǎn)程圖,產(chǎn)程進(jìn)展停滯,識(shí)別1:產(chǎn)程圖,胎頭下降停滯,識(shí)別2:腹部檢查,視診：子宮下段拉長、病理性縮復(fù)環(huán)、膀胱充盈,識(shí)別2:腹部檢查,觸診：腹部檢查與陰道檢查檢查胎方位是否相符恥骨聯(lián)合上觸診胎頭與陰道檢查胎頭高低是否相符,識(shí)別3:內(nèi)診檢查,宮頸情況：宮口大小：宮頸質(zhì)地，厚薄，有無水腫等宮頸水腫的原因分析宮頸水腫的處理宮頸與胎頭的緊貼程度（破膜后）,識(shí)別3:陰道檢查,先露高低：標(biāo)志點(diǎn)：坐骨棘水平與“宮口開大”平行，必須同樣關(guān)注 先露高低與宮口開大一般規(guī)律：,識(shí)別3:陰道檢查,有無大、小便潴留 大、小便潴留是否影響了胎頭下降導(dǎo)尿、開塞露,識(shí)別3:陰道檢查,頭盆評(píng)估：骨盆內(nèi)測(cè)量：主要徑線胎兒體重估算顱縫重疊？產(chǎn)瘤形成？雙頂徑的高低雙頂徑與胎頭之間的間隙得出結(jié)論：頭盆相稱基本相稱頭盆不稱,識(shí)別3:陰道檢查,明確胎方位：宮口大于3cm，必須查清胎方位主要依據(jù)：顱縫、囟門；胎兒耳廓正確對(duì)待 “枕后位” 、“枕橫位”,胎頭高直位,診斷：腹部檢查：高直前位腹前壁則為胎兒背部。高直后位時(shí)腹前壁則為小肢體，恥骨聯(lián)合上方可觸及胎兒頦部，即可診斷。臨產(chǎn)后，胎頭不入盆或下降緩慢，宮頸擴(kuò)張緩慢，開大3-4CM即可停滯 、產(chǎn)程延長。陰道檢查：胎兒矢狀縫落于骨盆入口平面的前后徑上，高直前位時(shí)，小囟門靠近恥骨聯(lián)合，大囟門靠近骶骨前。高直后位時(shí)，小囟門在骶骨前，大囟門靠近恥骨聯(lián)合。宮頸水腫。高直后位一旦確診，立即剖宮產(chǎn)。高直前位：胎兒不大，骨盆正常，加強(qiáng)宮縮，使其自然轉(zhuǎn)位。嚴(yán)密觀察1-2小時(shí)，無進(jìn)展，應(yīng)采用剖宮產(chǎn)。,高直前位與正枕前位鑒別,高直前位,正枕前位,高直后位與正枕后位鑒別,高直后位,正枕后位,前不均傾位,指枕橫位入盆的胎頭前頂骨先入盆。診斷：腹部檢查，難以判斷。陰道檢查，胎頭矢狀縫在骨盆入口橫徑上，矢狀縫向后移，靠近骶岬側(cè)。后頂骨大部分尚在骶岬之上，盆腔后半部空虛。同時(shí)前頂骨緊嵌于恥骨聯(lián)合后方。宮頸前唇因受壓出現(xiàn)水腫，尿道受壓而不易插尿管。剖宮產(chǎn)后還可以證實(shí)產(chǎn)前診斷。即右枕橫位的前不均傾位。剖宮產(chǎn)后檢查，新生兒產(chǎn)瘤在左頂部，反之在右頂部。一旦確診需剖宮產(chǎn)。,前不均傾與枕橫位鑒別,前不均傾,枕橫位,持續(xù)性枕后位,處理： 枕后位無頭盆不稱可試產(chǎn)。但嚴(yán)密觀察產(chǎn)程。第二產(chǎn)程若判斷可以經(jīng)陰分娩，可徒手旋轉(zhuǎn)胎頭。若右枕后位可順時(shí)針旋轉(zhuǎn)135。,持續(xù)性枕橫位,處理：徒手轉(zhuǎn)胎頭產(chǎn)鉗或胎吸旋轉(zhuǎn)助產(chǎn)。,徒手轉(zhuǎn)胎位,手指旋轉(zhuǎn)LOP時(shí)，右手的示指及中指指尖放在前頂骨上端的邊緣，逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)胎頭。旋轉(zhuǎn)成功后持續(xù)抵住胎頭2-3陣宮縮，防治回返。ROP時(shí)，通常采用左手操作。,枕橫位手指轉(zhuǎn)胎頭,枕后位手指轉(zhuǎn)胎頭,徒手轉(zhuǎn)胎位,徒手旋轉(zhuǎn)可以減少頭位難產(chǎn)的發(fā)生手法不當(dāng)可以引起頭顱血腫、顱骨骨折、顱內(nèi)出血術(shù)前仔細(xì)評(píng)估頭盆選擇轉(zhuǎn)胎位的合適時(shí)機(jī)注意手法避免盲目多次嘗試,第三部分 產(chǎn)鉗助產(chǎn),陰道助產(chǎn)的指征,產(chǎn)婦適應(yīng)癥 1、第二產(chǎn)程延長 2、產(chǎn)婦疾?。盒枰s短第二產(chǎn)程胎兒指征 1、第二產(chǎn)程任何提示胎兒宮內(nèi)安全受到威脅 的情況 （如：臍帶脫垂）2、胎兒窘迫：胎心監(jiān)護(hù)類圖形、不良類圖形（出現(xiàn)頻發(fā)晚期減速、重度變異減速、基線變異缺失）,產(chǎn)鉗助產(chǎn)的先決條件,胎頭已銜接，胎兒雙頂徑已通過骨盆中腔,S+3以下，腹部不可觸及胎頭（雙胎第二個(gè)胎兒例外）胎兒頂先露 宮口已開全，胎膜已破 無頭盆不稱 家屬及產(chǎn)婦同意并能接受風(fēng)險(xiǎn)，包括失敗需改行剖宮產(chǎn)可能。,如何選擇合適的產(chǎn)鉗,Simpson產(chǎn)鉗 枕前位、 枕后位的低位產(chǎn)鉗、 臀位后出頭困難Kielland旋轉(zhuǎn)產(chǎn)鉗 枕前位 持續(xù)性枕橫位的低位產(chǎn)鉗 中低位產(chǎn)鉗,產(chǎn)鉗助產(chǎn)基本步驟,上鉗、合鎖、（旋轉(zhuǎn)）、牽引、下鉗,Kielland產(chǎn)鉗操作1、上鉗（以LOT為例）,(1)鎖對(duì)枕骨，確認(rèn)前、后葉。(LOT時(shí)，右葉為前葉、左葉為后葉）(2)上前葉:右手執(zhí)筆式或握式執(zhí)前葉產(chǎn)鉗柄,鉗葉約與水平呈60度向下,左手四指置胎兒面部與陰道側(cè)壁之間,保護(hù)宮頸及陰道壁,將前葉產(chǎn)鉗沿左手掌與胎頭之間插入,直到鉗葉越過宮頸,以左手大拇指為支點(diǎn)，鉗柄逐漸向下,然后使鉗葉從左手掌慢慢地沿著胎頭的面頰部彎度經(jīng)陰道側(cè)壁滑向恥骨聯(lián)合后方,即安置于胎兒的前頂部。(3)上后葉:左手置于陰道后壁與胎頭之間,保護(hù)陰道后壁及后穹窿，右手執(zhí)后葉產(chǎn)鉗柄,鉗葉先垂直向下,盆彎側(cè)順左手掌和胎頭之間輕輕插入,直到鉗葉越過宮頸,逐漸退出左手，鉗柄同時(shí)漸漸地向下,使其到達(dá)與前葉產(chǎn)鉗相對(duì)應(yīng)位置。,Kielland產(chǎn)鉗操作2、合鎖（以LOT為例）,前、后葉手柄置于同一水平并扣鎖如前、后葉深淺不一，將深的葉向外拉出，不可將淺的產(chǎn)鉗送入。檢查確認(rèn)未夾住宮頸或陰道壁組織,Kielland產(chǎn)鉗操作3、旋轉(zhuǎn)（以LOT為例）,單手或雙手拇指與食指及中指握住產(chǎn)鉗鉗肩，輕柔旋轉(zhuǎn)至枕前位（鉗鎖朝向正上方）。再次檢查產(chǎn)鉗位置后囟中部位于手柄中間、手柄平面上1cm鉗葉柄上的窗與胎頭之間的間隙，不應(yīng)超過一指尖。枕前位時(shí)上部為人字縫，每葉上部平面同等距離，矢狀縫位于兩葉之間,Kielland產(chǎn)鉗操作4、牽引（以LOT為例）,單手或雙手食指及中指著力于產(chǎn)鉗鉗肩，按骨盆軸方向牽引，先向下、 向外，逐漸轉(zhuǎn)向水平，直至胎頭枕骨自恥骨聯(lián)合下露出后下鉗。如果產(chǎn)婦疲乏無力或病情危急，可以協(xié)助胎頭輕度仰伸后再下鉗。,Kielland產(chǎn)鉗操作5、下鉗（以LOT為例）,一般先下右鉗，或先下容易下的鉗，與上鉗的動(dòng)作相反；后下的鉗可協(xié)助胎頭娩出。如其中一把下鉗困難，可隨胎頭一起娩出，不可強(qiáng)行下鉗。,Kielland產(chǎn)鉗操作視頻演示1,Kielland產(chǎn)鉗操作視頻演示2,simpson產(chǎn)鉗操作,上鉗：左手持左葉產(chǎn)鉗，右手伸入陰道后壁、指尖過宮內(nèi)口保護(hù)軟產(chǎn)道，Simpson產(chǎn)鉗開始時(shí)手柄垂直放入，沿手掌與胎頭之間間隙、順盆彎慢慢前進(jìn)，邊進(jìn)邊移向骨盆左側(cè)，將左葉置于胎頭左側(cè)，當(dāng)鉗葉窗進(jìn)入 陰道后退出右手，調(diào)整鉗葉于適當(dāng)深度。右葉同法。扣鎖：調(diào)整手柄于同一水平并扣鎖，檢查產(chǎn)鉗位置是否安全。牽引及下鉗：一手握鉗柄牽拉，另一手放在桿上，按骨盆軸方向牽引，先向下、 向外，逐漸轉(zhuǎn)向水平，胎頭著冠后后向上牽引幫助仰伸，呈J字形，當(dāng)能看到頜骨時(shí)，下鉗。,simpson產(chǎn)鉗操作視頻演示,特殊類型產(chǎn)鉗,宮口開全后臍帶脫垂的處理雙胎第一個(gè)胎兒順產(chǎn)、第二個(gè)胎兒出現(xiàn)胎兒窘迫時(shí)的處理,雙胎第二個(gè)胎兒產(chǎn)鉗助產(chǎn),雙胎第二個(gè)胎兒產(chǎn)鉗助產(chǎn),雙胎第二個(gè)胎兒產(chǎn)鉗助產(chǎn),產(chǎn)鉗助產(chǎn)特殊情況應(yīng)對(duì),合鎖失敗、旋轉(zhuǎn)失敗牽拉失敗原因及處理產(chǎn)鉗窗套住胎手的預(yù)防及處理,并發(fā)癥的預(yù)防,產(chǎn)后出血（最常見）新生兒臉部擦傷,第四部分：產(chǎn)房操作培訓(xùn)方法,目標(biāo),產(chǎn)房一線醫(yī)生能獨(dú)立完成各項(xiàng)操作：順產(chǎn)接生人工剝離胎盤術(shù)會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù)度會(huì)陰裂傷縫合術(shù)產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)后會(huì)陰縫合宮腔水囊、紗條填塞4cm以內(nèi)會(huì)陰血腫切開縫合參與各項(xiàng)搶救操作,目標(biāo),二線醫(yī)生能獨(dú)立完成的操作：復(fù)雜產(chǎn)道裂傷縫合肩難產(chǎn)處理內(nèi)倒轉(zhuǎn)處理5cm以上會(huì)陰血腫切開縫合術(shù)會(huì)陰度裂傷縫合決定并主持產(chǎn)鉗助產(chǎn)主持各項(xiàng)搶救,途徑,建立產(chǎn)房醫(yī)師操作培訓(xùn)制度將產(chǎn)房操作能力作為醫(yī)生值班升級(jí)必備條件之一與獎(jiǎng)金掛鉤建立產(chǎn)房醫(yī)師操作培訓(xùn)監(jiān)督機(jī)制,產(chǎn)房醫(yī)師操作培訓(xùn)制度,操作類別一：1、會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù)；2、人工剝離胎盤術(shù)；3、陰道穹窿填塞術(shù)；4、順產(chǎn)接生合格條件：見習(xí)手術(shù)5臺(tái)，在已具備手術(shù)資格醫(yī)師指導(dǎo)下完成手術(shù)20例。操作類別二：5、會(huì)陰血腫(4cm以內(nèi)）清除縫合術(shù)；6、度會(huì)陰裂傷縫合術(shù)；7、宮腔水囊、紗條填塞術(shù)合格條件：作為助手參與手術(shù)5臺(tái)，在已具備手術(shù)資格醫(yī)師指導(dǎo)下完成手術(shù)10例。操作類別三：8、產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)；9、產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)后會(huì)陰縫合合格條件：作為第一助手參與手術(shù)5臺(tái)，在已具備手術(shù)資格醫(yī)師指導(dǎo)下完成手術(shù)20例。,產(chǎn)房醫(yī)師操作培訓(xùn)制度,操作類別四：10、度會(huì)陰裂傷縫合術(shù)11