消化系統(tǒng)疾病2014本科

第九章 消化系統(tǒng)疾病Disease of digestive system,肖海 ,內(nèi)容提要,胃炎消化性潰瘍闌尾炎病毒型肝炎肝硬化消化系統(tǒng)常見腫瘤,第二節(jié) 胃炎（ gastritis ）,胃的解剖,第二節(jié) 胃炎（ gastritis ）,胃炎是胃黏膜的炎癥性病變，是一種常見病。分為急性胃炎和慢性胃炎。急性胃炎常有明確的病因，慢性胃炎的病因及發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，尚未完全闡明。急性胃炎以中性粒細(xì)胞浸潤為特征；慢性胃炎以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤為主，常伴有腸上皮化生和胃黏膜腺體的萎縮。,一、急性胃炎（acute gastritis，AG）,1.急性刺激性胃炎(acute irritated gastritis)多因暴飲暴食所致。胃黏膜充血、水腫，偶見糜爛。2.急性出血性胃炎(acute hemorrhagic gastritis)主要與服藥不當(dāng)和過量飲酒有關(guān)。胃黏膜急性出血合并輕度壞死。3.腐蝕性胃炎(acute corrosive gastritis)多由吞服腐蝕性化學(xué)試劑引起。胃黏膜壞死、溶解，病變多較嚴(yán)重。4.急性感染性胃炎(acute infective gastritis)少見，由金黃色葡萄球菌、鏈球菌或大腸桿菌等經(jīng)血道或胃外傷直接感染所致，可引起急性蜂窩織炎性胃炎(acute plegmonous gastritis),二、慢性胃炎（chronic gastritis，CG）,病因及發(fā)病機(jī)制,1.幽門螺桿菌(helicobacter pylori,HP)分泌尿素酶、細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白、細(xì)胞空泡毒素等物質(zhì)而致病。2.長期慢性刺激 如長期飲酒吸煙、濫用水楊酸類藥物、喜燙食或刺激性食物、急性胃炎反復(fù)發(fā)作等。3.十二指腸液反流對胃粘膜屏障的破壞對胃黏膜屏障的破壞，特別是胃竇切除術(shù)后的殘胃等。4.自身免疫損傷 如惡性貧血。,類型及病理變化,（一）慢性淺表性胃炎(chronic superficial gastritis，CSG),又稱慢性單純性胃炎，是胃黏膜最常見的病變之一，國內(nèi)胃鏡檢出率高達(dá)20-40%。病變特點(diǎn)：胃黏膜淺層慢性炎癥細(xì)胞浸潤，不伴腺體萎縮。,鏡下觀: 黏膜淺層（即黏膜層上1/3），胃黏膜淺層淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤及固有腺體保持完整為特點(diǎn)。,慢性淺表性胃炎,結(jié)局,大多經(jīng)治療可痊愈，少數(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槁晕s性胃炎。,根據(jù)發(fā)病是否與自身免疫有關(guān)及是否伴有惡性貧血，可分為、兩型。,（二）慢性萎縮性胃炎（ chronic atrophic gastritis，CAG ）,慢性淺表性胃炎吸煙、酗酒或用藥不當(dāng)自身免疫,病因,A型與B型CAG比較,A型 B型病因及發(fā)病機(jī)制 自身免疫 與HP感染、藥物 吸煙、酗酒有關(guān)我國發(fā)病情況 較少見 多見好發(fā)部位 胃體和胃底 胃竇部血中抗內(nèi)因子 陽性 陰性及抗壁細(xì)胞抗體 VitB12吸收障礙 有 無惡性貧血 常有 無胃酸分泌 明顯降低 中度降低或正常伴發(fā)消化性潰瘍 無 高與癌變關(guān)系 不明顯 密切,病變特點(diǎn),肉眼觀:1.胃黏膜由正常的橘紅色變?yōu)榛疑蚧揖G色。2.胃黏膜明顯變薄，皺襞變淺，甚至消失，黏膜下血管清晰可見。3.黏膜皺襞變平或消失，表面呈細(xì)顆粒狀，偶見出血及糜爛。,慢性萎縮性胃炎,病變特點(diǎn),鏡下觀: 1.胃黏膜萎縮變薄，腺體少而小，可有囊性擴(kuò)張，胃小凹變淺。 2.固有膜內(nèi)多量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，可有淋巴濾泡形成。 3.黏膜內(nèi)纖維組織增生。 4.常出現(xiàn)腺上皮化生現(xiàn)象：腸上皮化生或假幽門腺化生。,淋巴濾泡,慢性萎縮性胃炎,慢性萎縮性胃炎,不完全性（只有杯狀細(xì)胞）,腸化,完全性 有杯狀細(xì)胞和吸收上皮細(xì)胞,大腸型 胃癌,小腸型,假幽門腺化生 壁、主細(xì)胞消失，由粘液分泌細(xì)胞取代。,腸上皮化生:胃黏膜表層上皮細(xì)胞中出現(xiàn)杯狀細(xì)胞、吸收上皮細(xì)胞和潘氏細(xì)胞等，可伴細(xì)胞異型性增生。,慢性萎縮性胃炎：示腸上皮化生,腸上皮化生伴有異型增生,臨床病理聯(lián)系,1. 消化不良、食欲不佳、上腹不適等癥狀:壁細(xì)胞及主細(xì)胞減少或消失，胃液分泌減少所致。2.惡性貧血:多見于A型，與VitB12吸收障礙有關(guān)。3.癌變: 腸上皮化生 異型增生 癌變,（三）慢性肥厚性胃炎（chronic hypertrophic gastritis，CHG）,又稱巨大肥厚性胃炎，原因不明。病變常發(fā)生在胃底及胃體部。胃鏡： （1）黏膜皺襞粗大加深變寬，呈腦回狀； （2）黏膜皺襞上可見橫裂，有多數(shù)疣狀突起的小結(jié)； （3）黏膜隆起的頂端常伴有糜爛。,慢性肥厚性胃炎,鏡下:（1）腺體肥大增生，腺管延長；（2）黏膜表面粘液分泌細(xì)胞數(shù)量增多，分泌增多；（3）黏膜固有層炎性細(xì)胞浸潤不顯著。臨床上患者常有胃酸低下及因丟失大量含蛋白的胃液引起的低蛋白血癥。,（四）疣狀胃炎（gastritis verrucosa）,原因不明，多見于胃竇部，病變處胃黏膜出現(xiàn)許多中心凹陷的疣狀突起病灶。鏡下:病灶中心凹陷部胃黏膜上皮變性壞死并脫落，伴有急性炎性滲出物覆蓋。,疣狀胃炎,第三節(jié) 消化性潰瘍?。╬eptic ulcer disease）,消化性潰瘍病，是以胃或十二指腸形成慢性潰瘍?yōu)樘卣鞯囊环N常見病。十二指腸潰瘍 70%胃潰瘍 25%胃及十二指腸并存的復(fù)合性潰瘍 5%患者多為20-50歲成人，男多于女。本病反復(fù)發(fā)作呈慢性經(jīng)過，臨床表現(xiàn)為周期性上腹部疼痛、反酸、噯氣等。,病因及發(fā)病機(jī)理,尚未完全闡明，目前認(rèn)為胃黏膜防御屏障的破壞與胃液的消化作用是形成潰瘍的兩大主要原因。,消化性潰瘍形成：,黏膜防御屏障:表面粘液-HCO3- 屏障、黏膜屏障、黏膜血流、上皮再生,損傷因素:胃酸、胃蛋白酶的消化作用,正常胃黏膜,長期精神緊張、高鈣血癥、Zollinger-Ellison綜合征（胃泌素瘤）,HP感染、NSAIDs、吸煙、酗酒,潰瘍形成,遺傳因素,病因及發(fā)病機(jī)理,怎樣發(fā)現(xiàn)胃里有HP?,最直接的方法是做胃鏡，抽取胃的內(nèi)容物進(jìn)行培養(yǎng)或快速測定尿素，但是胃鏡給病人帶來痛苦，有創(chuàng)傷性，更不能用于普查。也有用抗體測定法，但需要抽血，檢查時(shí)間長，抗體陽性只說明你有過HP感染，但不能表示目前HP感染有沒有活動性。,尿素呼氣試驗(yàn),現(xiàn)在做的一種簡單的呼氣方法，叫13C-尿素呼氣試驗(yàn)，給大家吞下一顆預(yù)先用穩(wěn)定的同位素13C來標(biāo)記尿素的藥丸，所以稱它為13碳-尿素呼氣試驗(yàn)。,呼氣試驗(yàn)的原理,因?yàn)镠P內(nèi)有尿素酶，當(dāng)它在胃內(nèi)遇到吞下的13C-尿素，就會把它分解成13CO2，13CO2經(jīng)胃腸道吸收經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)肺后隨呼氣排出。我們只要收集呼出的氣體，測定其中的13C標(biāo)記的13CO2，就可準(zhǔn)確地證明有沒有HP感染。正常人沒有HP，呼出的氣體中就沒有13CO2，而HP感染者呼出的氣體中就有13CO2 。,13C呼氣試驗(yàn),呼氣試驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)和檢查的必要性,呼氣試驗(yàn)具有診斷HP無需胃鏡，無需抽血，無交叉感染、無痛苦、無損傷和操作方便等優(yōu)點(diǎn)。呼氣試驗(yàn)具有準(zhǔn)確、特異、靈敏和安全的特點(diǎn)。13C無放射性，對環(huán)境無影響。尿素是人體內(nèi)正常的代謝產(chǎn)物，此項(xiàng)試驗(yàn)對人體無任何副作用。不僅適用于成人，也適用于孕婦、乳母和嬰幼兒，并可在短期內(nèi)多次重復(fù)檢查。對胃炎、胃潰瘍和十二指腸潰瘍的病因診斷，藥物治療的療效觀察具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。,病理變化,以胃潰瘍?yōu)槔?胃潰瘍,病理醫(yī)生應(yīng)如何檢查手術(shù)切除的胃潰瘍標(biāo)本?,胃潰瘍好發(fā)部位,鏡下觀,潰瘍底部由內(nèi)向外分為四層： 1.滲出層:由白細(xì)胞和纖維素構(gòu)成。 2.壞死層:紅染無結(jié)構(gòu)的壞死組織。 3.肉芽組織層 4.瘢痕組織層:增殖性動脈內(nèi)膜炎、 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及神經(jīng)纖維變性斷裂及小球狀增生。,潰瘍,胃潰瘍：滲出層，壞死層,肉芽組織,胃潰瘍：疤痕層,增殖性動脈內(nèi)膜炎,十二指腸潰瘍,形態(tài)與胃潰瘍相似，多位于球部的前壁或后壁，潰瘍一般較小，直徑常1cm，較表淺易愈合。,結(jié)局及并發(fā)癥,愈 合,經(jīng)治療后，大多數(shù)潰瘍可愈合。,消化性潰瘍病,消化性潰瘍愈合,并發(fā)癥 1.出血 最常見(1035%) 2.穿孔(5%) 十二指腸更易發(fā)生 3.幽門狹窄(3%) 4.癌變 (1%),臨床病理聯(lián)系,1、疼痛 胃潰瘍病患者的臨床表現(xiàn)主要是上腹部疼痛，這種疼痛呈周期性、規(guī)律性、與飲食有較明顯的關(guān)系。（1）疼痛的特點(diǎn)：飯后半小時(shí)至2小時(shí)內(nèi)，至下餐前消失。（2）可能機(jī)制：進(jìn)食后食物的刺激，使胃壁細(xì)胞分泌胃酸增多，刺激潰瘍創(chuàng)面和局部神經(jīng)末梢，以及引起胃壁平滑肌收縮或痙攣所致，待胃排空后，疼痛即緩解。,十二指腸潰瘍病的疼痛則出現(xiàn)在午夜或饑餓之時(shí)，進(jìn)餐后減輕或完全消失。 這是由于午夜或饑餓時(shí)迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，在空腹時(shí)也有胃酸分泌增多，刺激潰瘍面及神經(jīng)末梢，引起疼痛。進(jìn)食后，胃酸被中和或稀釋，疼痛減輕或緩解。因此，臨床上使用制酸藥、解痙藥可以緩解疼痛。,2、返酸、嘔吐 由于胃酸刺激引起胃幽門括約肌痙攣和胃逆蠕動，使酸性內(nèi)容物向上返流至食管和口腔所致。 3、噯氣和上腹部飽脹感 由于胃幽門括約肌痙攣，胃內(nèi)容物排空困難，滯留于胃內(nèi)引起發(fā)酵及消化不良所致。,第四節(jié) 闌尾炎,闌尾炎 Appendicitis,是一種常見病。臨床主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛、嘔吐伴有體溫升高及末梢血嗜中性粒細(xì)胞升高 病因：細(xì)菌感染和闌尾腔阻塞,根據(jù)病程分為急性和慢性：急性闌尾炎 急性單純性闌尾炎 急性蜂窩織炎性闌尾炎 急性壞疽性闌尾炎慢性闌尾炎,急性單純性闌尾炎,肉眼：闌尾輕度腫脹、漿膜面充血、失去正常光澤 鏡下：粘膜上皮可見一個(gè)或多個(gè)缺損，有中性粒細(xì)胞浸潤和纖維素滲出,病理變化,急性蜂窩織炎性闌尾炎,病理變化肉眼： 闌尾顯著腫脹，漿膜高度充血，表面覆以纖維素性膿性滲出物，呈灰白或灰黃色鏡下： 病變呈扇面形由表淺層向深層擴(kuò)延，直達(dá)肌層及漿膜層 闌尾壁各層皆為大量中性粒細(xì)胞彌漫浸潤，伴炎性水腫及纖維素滲出,急性壞疽性闌尾炎,病理變化肉眼：闌尾呈暗紅色或黑色鏡下：闌尾各層廣泛出血、壞死，中性粒細(xì)胞浸潤,闌尾因內(nèi)腔阻塞、積膿、腔內(nèi)壓力增高及闌尾系膜靜脈受炎癥波及而發(fā)生血栓性靜脈炎等，均可引起闌尾壁血液循環(huán)障礙，以至闌尾壁發(fā)生壞死 常導(dǎo)致穿孔，引起彌漫性腹膜炎或闌尾周圍膿腫,慢性闌尾炎 Chronic appendicitis,多為急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來,病理變化鏡下： 闌尾壁不同程度纖維化 慢性炎細(xì)胞浸潤,慢性闌尾炎,消化系統(tǒng)常見腫瘤,一、食管癌carcinoma of esophagus,概念:是食管黏膜或腺體發(fā)生的惡性腫瘤。 高發(fā)區(qū):本病在我國華北及河南地區(qū)多發(fā)，高發(fā)區(qū)集中在太行山區(qū)附近，河南省林縣是主要高發(fā)區(qū)。,病因本病的病因主要是飲食因素：（1）飲酒、吸煙及食用過熱飲食。（2）高發(fā)區(qū)的某些糧食及食品中含有一定量的亞硝胺。（3）高發(fā)區(qū)居民食物常被真菌污染。（4）患區(qū)地質(zhì)土壤中缺鉬、鋅、硒等微量元素。（5）遺傳因素。,目前的檢查手段主要有：X線鋇餐檢查、CT、PET/CT、內(nèi)鏡及病理檢查。,X線,病理變化：好發(fā)部位：三個(gè)生理性狹窄部，中段下段上段,1.早期食管癌定義：指臨床無明顯癥狀，病變局限，多為原位癌或黏膜內(nèi)癌，未侵犯肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肉眼:糜爛、顆粒、微小乳頭。X線:管壁正?；蜉p度局限性僵硬。,鏡下:多為鱗狀細(xì)胞原位癌和早期浸潤癌，未累及肌層無LN轉(zhuǎn)移。,2.中晚期食管癌 進(jìn)行性吞咽困難肉眼類型：髓質(zhì)型、蕈傘型、縮窄型、潰瘍型。,髓質(zhì)型 蕈傘型 潰瘍型 縮窄型,食管癌,中晚期大體類型,鏡下： 鱗癌、腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌等。,二、胃 癌（gastric carcinoma）,是消化道常見的惡性腫瘤之一，占我國惡性腫瘤的第一或第二位。多見于40-60歲男性，好發(fā)于小彎側(cè)胃竇部。,（一）病因,1.生活飲食習(xí)慣及環(huán)境因素2.亞硝基化合物3.幽門螺旋桿菌感染4.某些長期未治愈的慢性胃疾病,如慢性萎縮 性胃炎、胃息肉、胃潰瘍病伴有異型增生，胃黏膜大腸型腸上皮化生等。,（二）胃癌的組織發(fā)生,（三）病理變化,1、早期胃癌 （early gastric carcinoma）,指癌組織浸潤僅限于黏膜層或黏膜下層，未浸及肌層的胃癌，與腫塊大小及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)。其中直徑小于0.5cm者稱為微小癌；直徑0.61.0cm者稱小胃癌；活檢確診為癌但手術(shù)切除標(biāo)本連續(xù)切片未見癌，稱一點(diǎn)癌。,早期胃癌肉眼類型（模式圖）,表淺型,隆起型,凹陷型,早期胃癌以原位癌及管狀腺癌多見，其次為乳頭狀腺癌，未分化癌少見。,組織學(xué)類型,2、中晚期胃癌,指癌組織浸潤超過黏膜下層的胃癌，又稱進(jìn)展期胃癌。癌組織浸潤越深，預(yù)后越差。,肉眼類型,（1）息肉型或蕈傘型 （2）潰瘍型（3）浸潤型,胃癌（息肉型）,胃癌（潰瘍型）,胃癌（潰瘍型）,良惡性潰瘍的肉眼形態(tài)鑒別,良性潰瘍 惡性潰瘍 外形 圓形或橢圓形 不整形、皿狀或火山口狀大小 2cm深度 較深 較淺邊緣 整齊、不隆起 不整齊、隆起底部 較平坦 凹凸不平，有出血壞死周圍黏膜 皺襞向潰瘍集中 皺襞中斷，呈結(jié)節(jié)狀肥厚,組織學(xué)類型,主要為腺癌，包括管狀腺癌、乳頭狀腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌等。 少數(shù)為腺棘皮癌或鱗狀細(xì)胞癌，多見于胃賁門部。,腺癌,腺癌,低分化腺癌,印戒細(xì)胞癌,印戒細(xì)胞癌,粘液腺癌,（四）擴(kuò) 散,直接蔓延擴(kuò) 散 轉(zhuǎn)移 種植性轉(zhuǎn)移：Krukenberg瘤 血道轉(zhuǎn)移：肝、肺、骨、腦 淋巴道轉(zhuǎn)移：為主要轉(zhuǎn)移途徑。 早期：局部淋巴結(jié)； 晚期：左鎖骨上淋巴 結(jié)多見。,臨床病理聯(lián)系1.早期多無癥狀2.吞咽困難3.胸骨后疼痛擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移1.直接浸潤2.淋巴道轉(zhuǎn)移3.血道轉(zhuǎn)移,三、大腸癌 carcinoma of large intestine,（一）病因與發(fā)病學(xué),1.飲食習(xí)慣 高營養(yǎng)少纖維飲食2.遺傳因素 家族高發(fā)3.某些伴有腸黏膜增生的慢性腸疾病，如家族性結(jié)腸多發(fā)性腺瘤性息肉、潰結(jié)等。,（二）病理變化,發(fā)生部位依次為直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸和橫結(jié)腸。,肉眼類型1.隆起型(右)2.潰瘍型3.浸潤型(左)4.膠樣型,組織學(xué)類型1.乳頭狀腺癌2.管狀腺癌3.粘液腺癌4.印戒細(xì)胞癌5.未分化癌6.腺鱗癌7.鱗狀細(xì)胞癌,Dukes 分期： 分 期 腫瘤生長范圍 五年生存率% A 限于黏膜內(nèi) 100 B1 未穿透肌層，無LN轉(zhuǎn)移 67 B2 穿透肌層， 無LN轉(zhuǎn)移 54 C1 未穿透肌層，有LN轉(zhuǎn)移 43 C2 穿透腸壁， 有LN轉(zhuǎn)移 22 D 遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移 極低,(三)擴(kuò)散途徑,1.直接蔓延 前列腺、膀胱和腹膜等。2.淋巴道轉(zhuǎn)移 3.血道轉(zhuǎn)移 肝、肺、骨等。4.種植性轉(zhuǎn)移,(四)臨床病理聯(lián)系,1.糞便性狀改變2.慢性腸梗阻表現(xiàn)（左）3.腹部腫塊（右）,四、原發(fā)性肝癌 Primary hepatocellular carcinoma,（一）病 因,1、病毒性肝炎2、肝硬化3、真菌及其毒素(黃曲霉素),1.早期肝癌 Early HCC 指腫瘤直徑在3cm以下，癌結(jié)節(jié)不超過2個(gè)的肝癌。2.晚期肝癌 Advanced HCC 巨塊型 Unifocal massive mass 結(jié)節(jié)型 Multifocal 彌漫型 Diffuse infiltrative,(二)病理變化,原發(fā)性肝癌,原發(fā)性肝癌,原發(fā)性肝癌,原發(fā)性肝癌,原發(fā)性肝癌,肝膽管細(xì)胞癌(彌漫型),組織學(xué)類型,1.肝細(xì)胞癌 最常見，可呈梁索型，假腺樣或?qū)嵭詧F(tuán)塊；血管多，間質(zhì)少。 2.膽管上皮癌 少見，呈腺管狀排列；間 質(zhì)多。 3.混合性肝癌 最少見。,肝細(xì)胞性性肝癌,肝細(xì)胞性性肝癌,肝細(xì)胞性性肝癌,返回,肝細(xì)胞性性肝癌,(三)擴(kuò)散,1、肝內(nèi)蔓延2、淋巴道轉(zhuǎn)移 肝門、上腹部和腹膜后 淋巴結(jié)3、血道轉(zhuǎn)移 肺、腎上腺、腦及腎等4、種植性轉(zhuǎn)移 腹膜、卵巢,(四)臨床病理聯(lián)系及預(yù)后,1.早期無明顯癥狀。2.晚期出現(xiàn)腹部腫塊，肝區(qū)疼痛，黃疸及腹水。3.血清甲胎蛋白（AFP）有一定診斷意義。4.預(yù)后差，五年生存率6月，除肝細(xì)胞變性壞死外，出現(xiàn)不同程度的纖維組織增生。 根據(jù)炎癥、壞死及纖維化程度不同將慢性肝炎分為輕、中、重三型。,三型慢性肝炎的病變特點(diǎn),壞死 炎癥 纖維化 輕度 SN及輕 輕度慢性炎 少量纖維組織增生 度PN 性細(xì)胞浸潤 小葉結(jié)構(gòu)清楚中度 中度PN 中度慢性炎 纖維間隔形成 及BN 性細(xì)胞浸潤 小葉結(jié)構(gòu)大部分保存重度 重度PN及 重度慢性炎 肝細(xì)胞不規(guī)則再生 大范圍BN 性細(xì)胞浸潤 纖維間隔分割肝小葉 結(jié)構(gòu),輕度慢性肝炎,中度慢性肝炎,重度慢性肝炎,毛玻璃樣肝細(xì)胞,在HE染色切片中見部分肝細(xì)胞胞漿內(nèi)充滿嗜酸性細(xì)顆粒物質(zhì)，不透明，似毛玻璃樣，稱為