壓力性尿失禁的非手術(shù)治療泌尿外科學(xué)

壓力性尿失禁的非手術(shù)治療,主要分類,藥物治療導(dǎo)管、可吸收物和尿道塞裝置行為治療,藥 物 治 療,下尿路的腎上腺素能和膽堿能受體,-腎上腺素能受體：膀胱三角、膀胱頸和尿道括約肌平滑肌部分-腎上腺素能受體： 逼尿肌M-膽堿能毒蕈鹼樣受體：逼尿肌,擬腎上腺素藥物,麻黃素 管 通 （鹽酸米多君） 通過對(duì)外周交感神經(jīng)系統(tǒng)的受體作用，興奮膀胱頸和后尿道受體，是該處平滑肌收縮，尿道內(nèi)閉合壓升高，防治尿液滲漏，從而改善尿失禁癥狀。,具有抑制膀胱收縮和增加尿道阻力雙重作用。丙咪嗪治療機(jī)制復(fù)雜，對(duì)膀胱尿道的作用為多因素綜合作用的結(jié)果。 在治療劑量下，它松弛逼尿肌作用不及常用的平滑肌松弛劑(如普魯本辛和托特羅定)，但因其能使尿道阻力增加，故而在治療合并有尿道關(guān)閉功能不全及遺尿癥的患者時(shí)具有一定的優(yōu)越性。,三環(huán)類抗抑郁藥丙咪嗪,自1941年Salmon首次報(bào)道以來，雌激素被廣泛的用于治療壓力性尿失禁。其治療機(jī)制為：女性尿道和陰道均有密度相當(dāng)、作用相同的雌激素受體。在雌激素的作用下，尿道粘膜和粘膜下組織增生，對(duì)尿道腔起到封閉作用；提高尿道平滑肌對(duì)a一受體興奮劑的反應(yīng)性，增加尿道平滑肌的張力和收縮力；提高盆底組織對(duì)膀胱和尿道的支托力，保持膀胱尿道的正常解剖位置。,雌 激 素,雌激素對(duì)老年人或有雌激素缺乏的輕度壓力性尿失禁有效，而對(duì)正常激素狀態(tài)及尿失禁較重者效果較差。 泌尿科醫(yī)師在補(bǔ)充雌激素治療壓力性尿失禁時(shí)最好在婦產(chǎn)科醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行，以盡可能避免其帶來的副作用。建議局部用藥陰道栓劑或糊膏制劑。,輔助裝置的應(yīng)用,該方法適用于: 對(duì)其他各種治療方法無效或沒有明顯改 善者； 病人身體情況較差或不能配合相關(guān)治療； 在等待手術(shù)治療前的臨時(shí)措施。,導(dǎo)尿管 易引發(fā)的問題: 不方便、潛在的感染、尿道損傷、膀胱炎、膀胱痙攣以及膀胱結(jié)石等。,可吸收物的應(yīng)用 這里的可吸收物所指的范圍較廣，包括一次性或可洗滌重復(fù)使用的襯墊、尿墊、尿布以及一些貼身的可吸收的內(nèi)褲等。 不正確的使用可吸收物也容易導(dǎo)致皮損甚至尿路感染；因此在使用可吸收物治療尿失禁時(shí)，正確的應(yīng)用、細(xì)心的護(hù)理以及經(jīng)常更換可吸收物都是必不可少的。,尿道塞裝置 尿道塞是指可以填塞入尿道或覆蓋于尿道口的裝置，封塞住尿道口從而避免尿液的漏出。該方法比尿墊等更有誘惑力，因?yàn)樗苁够颊弑３指伤臓顟B(tài)。但是對(duì)于患者來說該方法的操作比之要困難些，價(jià)格也更昂貴。 除此之外還必須當(dāng)心尿道塞掉入膀胱內(nèi)或從尿道口脫落的情況發(fā)生。,行 為 治 療,行為治療就是通過患者的主動(dòng)或被動(dòng)的形式鍛煉盆底肌肉群從而改善儲(chǔ)尿和排尿的功能，達(dá)到恢復(fù)正常的下尿路功能或減少下尿路功能障礙對(duì)機(jī)體影響的目的。行為治療簡(jiǎn)便易行，副作用少，是一種治療下尿路功能障礙的重要方法。,主動(dòng)性盆底肌訓(xùn)練行 （kegel操鍛煉）為 盆底肌肉訓(xùn)練治 電刺激盆底肌肉鍛煉療 （被動(dòng)性） 膀胱訓(xùn)練,盆底肌肉操鍛煉,主動(dòng)性盆底肌訓(xùn)練 盆底肌訓(xùn)練法（pelvic muscle exercise）早在1948年由婦科醫(yī)生Kegel提出，主要用以治療壓力性尿失禁。 盆底肌功能障礙與某些下尿路功能障礙的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有關(guān)：盆底肌支托力下降和尿道括約肌的張力降低，使尿道下垂或活動(dòng)度增加，尿道關(guān)閉功能不全，是出現(xiàn)壓力性尿失禁的重要原因。,主動(dòng)性盆底肌訓(xùn)練,盆底肌肉鍛煉的目的就是重建和加強(qiáng)盆底控制排尿的肌肉組織提肛肌群，從而加強(qiáng)了尿道外括約肌，使尿道關(guān)閉壓升高，起到防治壓力性尿失禁的作用 。 這些肌肉常起到維持盆腔內(nèi)臟器（膀胱、子宮、陰道以及肛腸等）正常解剖位置的作用，從而防止它們的脫垂。當(dāng)提肛肌群薄弱時(shí)，則較易形成盆腔臟器的脫垂，以及壓力性尿失禁的產(chǎn)生。在臨床中其常常作為醫(yī)生治療壓力性尿失禁的一線方案。,女性盆腔結(jié)構(gòu),輸尿管腹膜覆蓋逼尿肌膀胱內(nèi)粘膜膀胱三角區(qū)尿道近端平滑肌 括約肌尿道外括約肌盆底（橫紋?。?盆底肌肉鍛煉在年輕女性中往往效果較佳，原因是她們能較準(zhǔn)確地鍛煉到盆底肌肉群，老年患者鍛煉的順應(yīng)性較差，在行鍛煉時(shí)最好再配合一些輔助的鍛煉，從而幫助她們盡量準(zhǔn)確地鍛煉到盆底肌肉群（如：生物反饋和電刺激治療等）。 盆底肌肉鍛煉對(duì)于輕度的解剖型壓力性尿失禁效果最佳，對(duì)固有括約肌障礙型的壓力性尿失禁效果不佳。 盆底肌肉鍛煉可以治療急迫性尿失禁或混合性尿失禁，對(duì)于男性前列腺術(shù)后的尿失禁也有一定幫助。,具體方法,盆底肌肉鍛煉的方法簡(jiǎn)單而言就是訓(xùn)練提肛肌群的收縮，就好像人們?cè)诳刂婆拍蚧虼蟊銜r(shí)的動(dòng)作一樣，可以同時(shí)伴有輕微的腹部、臀部以及大腿內(nèi)側(cè)肌群的收縮，但必須是以盆底提肛肌群收縮為主。,為什么傳統(tǒng)Kegel操效果不理想,病人不知什么是盆底肌, 鍛煉的常常會(huì)是腹部和大腿肌肉。 單純沒有阻力的收縮運(yùn)動(dòng), 不能有效地使萎縮松弛的盆底肌得到鍛煉, 就象不用啞鈴在鍛煉肱二頭肌。,具體方法,患者開始時(shí)可以模仿以下動(dòng)作 1、類似終斷排尿的過程； 2、類似抑制肛門排氣的過程； 3、如果仍不能掌握，則可以把自己的手指伸入陰道內(nèi)，并進(jìn)行陰道收縮，如果手指感覺到陰道的收縮即可。,具體方法,應(yīng)遵循個(gè)體化方案，對(duì)于初學(xué)者來說，開始可以每組收縮5次，（每次收縮5秒，放松5秒），每隔一小時(shí)做一組?；颊呖梢栽诜莿×疫\(yùn)動(dòng)下的任何狀態(tài)進(jìn)行鍛煉，如果練到腰酸背疼，則說明你鍛煉的肌肉不正確 。 患者必須每天堅(jiān)持鍛煉，一般療程為至少3-4個(gè)月。,具體方法,如果平時(shí)較忙的患者，每天只要鍛煉兩次，每次大約化時(shí)10分鐘左右。方法是每組收縮25次，每次收縮時(shí)間為10秒，相應(yīng)放松時(shí)間也是10秒。做第一組時(shí)可以慢慢的收縮，第二組則相應(yīng)要加快收縮的速度，該方法也可起到同樣的作用，一般需鍛煉4-6個(gè)月。 對(duì)于較易健忘的患者，可以指導(dǎo)她們于當(dāng)日每次上廁所時(shí)進(jìn)行鍛煉 。,借助輔助工具的盆底肌肉鍛煉方法,1、 陰道內(nèi)置入類似塞子一樣的錐形重物，并進(jìn)行收縮，通過逐漸增加重物的重量，起到鍛煉盆底肌群的目的。 一般重物的重量可分為5級(jí)：分別為20g、32.5g、45g、60g和75g。錐形重物合適地放入陰道后，陰道周圍的肌肉群進(jìn)行有規(guī)律的收縮時(shí)間約為10-15分鐘左右，隨著肌肉力量的加強(qiáng)，以后鍛煉時(shí)間可增加至20-30分鐘，每日鍛煉兩次。,曾經(jīng)使用過的輔助器材,2、盆底肌鍛煉器 盆底肌鍛煉器置于陰道內(nèi)，通過正確的收縮盆底肌使鍛煉器張開的兩翼閉合。 就像用拉力器來鍛煉身體其他部位的肌肉一樣，盆底肌鍛煉器提供了不同強(qiáng)度的阻力，使尿道，陰道周圍的肌群得到逐步增強(qiáng)。,盆底肌鍛煉器的構(gòu)造,使用方法,總之，如果患者在進(jìn)行Kegel操盆底鍛煉的同時(shí)，配合以輔助工具鍛煉的方法，往往能取得最佳的鍛煉效果。對(duì)于絕經(jīng)前的患者應(yīng)用該方法治療4-6周后的主觀治愈率和改善率約為70-80%；對(duì)于絕經(jīng)后的患者進(jìn)行該方法鍛煉也會(huì)有一定的療效；但是對(duì)于有盆腔臟器脫垂的患者則效果不佳。,生物反饋在盆底肌肉 鍛煉中的應(yīng)用,對(duì)于仍無法正確鍛煉到盆底肌肉的患者來說，可以應(yīng)用盆底肌肉生物反饋的方法來找到正確的鍛煉方法。盆底肌肉生物反饋治療是提供反映會(huì)陰肌肉活動(dòng)情況的信號(hào)，以指導(dǎo)患者很好的有選擇性的收縮和放松盆底肌，而保持其他肌肉松弛。 最早的盆底肌肉生物反饋治療儀器是Kegel設(shè)計(jì)的陰道測(cè)壓計(jì)。,近來隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，人們可以借助電子儀器和計(jì)算機(jī)的幫助，感受盆底肌肉收縮的信號(hào)，視覺或聽覺的形式表現(xiàn)出來，這樣患者就能據(jù)此進(jìn)行準(zhǔn)確有效的肌肉鍛煉了。 我們認(rèn)為對(duì)于那些較難掌握正確進(jìn)行盆底操的患者而言，在盆底操鍛煉時(shí)協(xié)同應(yīng)用生物反饋的方法往往能取得較佳的效果。,電刺激盆底肌肉鍛煉,電刺激是指用特定參數(shù)的電流，刺激盆腔組織器官或支配它們的神經(jīng)纖維，通過對(duì)效應(yīng)器的直接作用，或?qū)ι窠?jīng)通路活動(dòng)的影響，改變膀胱尿道的功能狀態(tài)，以改善儲(chǔ)尿或排尿功能。,電刺激不僅可以作用于盆底肌，它還可以作用于逼尿肌，抑制其不穩(wěn)定收縮，達(dá)到治療急迫性尿失禁的目的。應(yīng)用功能性電刺激（functional electrical stimulation，F(xiàn)ES）來治療女性壓力性尿失禁是近年來國(guó)外認(rèn)為較為有效的療法之一。,具體方法,經(jīng)陰道插入電極，電極多呈棒狀，以間歇式電流刺激盆底肌肉群。刺激電使用的電刺激參數(shù)各家報(bào)道不一。 電刺激可直接和通過神經(jīng)反射兩條途徑激活盆底肌，重建其神經(jīng)肌肉興奮性，使肌肉的收縮力增加；在接受較長(zhǎng)期電刺激后還可增加盆底橫紋肌中抗疲勞的肌纖維數(shù)量，并增強(qiáng)其活性。,電刺激在治療壓力性尿失禁、急迫性尿失禁時(shí)， 可利用不同的頻率，達(dá)到不同的效果。 當(dāng)設(shè)定為低頻（12.5Hz）時(shí)，可使骨盆神經(jīng)（pelvic nerve）反射降低，從而達(dá)到降低膀胱逼尿肌敏感性，增加膀胱容量的目的。 當(dāng)電刺激頻率設(shè)定于高頻（50Hz）時(shí)，可使骨盆底肌肉收縮，增強(qiáng)力度，達(dá)成與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（凱格爾運(yùn)動(dòng)）相類似的效果。,有關(guān)盆底肌電刺激的療效報(bào)道較多，但結(jié)果差異較大，有效率為 7一91%不等，但大部分作者認(rèn)為效果較滿意，平均有效率在50%以上；在主觀指標(biāo)（包括排尿狀況、24小時(shí)尿失禁次