癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛探討

癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛探討,癌 痛 控 制 現(xiàn) 狀,癌痛是各期腫瘤患者常見的臨床癥狀,新診斷患者,早期治療,進(jìn)展期,25%,33%,75%,NCCN Adult Cancer Pain, 2014(Version 1). Available at: ,2011全球152個(gè)國(guó)家嗎啡消耗量(mg/capita),2011年嗎啡全球人均消耗量為6.11mg，在152個(gè)國(guó)家中，有126個(gè)國(guó)家處平均水平以下,Sources: International Narcotics Control Board; World Health Organization population dataBy: Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin/WHO Collaborating Center, 2013,2011全球69個(gè)國(guó)家羥考酮消耗量(mg/capita),2011年羥考酮全球人均消耗量11.78mg，在69個(gè)國(guó)家中，有50個(gè)國(guó)家處平均水平以下,Sources: International Narcotics Control Board; World Health Organization population dataBy: Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin/WHO Collaborating Center, 2013,充 分 鎮(zhèn) 痛 的 影 響 因 素,癌痛控制不充分的主要原因一,鎮(zhèn)痛藥劑量不足 醫(yī)生不愿處方足夠的鎮(zhèn)痛藥，因?yàn)椋?擔(dān)心增加劑量造成成癮，由于病人滿足于疼痛的部分緩解 擔(dān)心副作用不能增加劑量 病人對(duì)處方依從性差，擔(dān)心成癮性不同患者劑量本身差異大，臨床醫(yī)生無法預(yù)計(jì),同濟(jì)瘤,止痛藥劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因,上海市76家醫(yī)院對(duì)1115名醫(yī)生及923位癌痛患者的調(diào)查顯示：劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因1,86.2,71.2,65.7,12.3,5.6,9.7,0,20,40,60,80,100,癌痛控制不佳的因素比例(%),未按時(shí)服藥,劑量不足,藥品管理過嚴(yán),副作用,費(fèi)用太高,其它,許德鳳，王杰軍，鄭瑩，等. 上海市癌癥止痛現(xiàn)狀調(diào)查.中國(guó)腫瘤, 2001; 10(7): 389-392.,同腫瘤,癌痛患者使用阿片類藥物劑量個(gè)體差異較大,38.841.7mg/d（5mg499.3mg/d）,30.934.4mg/d,43.344.8mg/d,個(gè)體差異大,Ref： 2006年奧施康定上市后臨床研究,2006年1825例奧施康定治療中至重度癌痛大型臨床研究,不同轉(zhuǎn)移部位所需阿片類藥物劑量不同,脊柱轉(zhuǎn)移的患者所用嗎啡劑量最大（420-3600mg/日）肺轉(zhuǎn)移患者所用嗎啡日劑量最低,Cancer 1999;86:871-7. 1999 American Cancer Society,疼痛性質(zhì)對(duì)嗎啡劑量的影響,需要大劑量嗎啡治療的患者中52.7%骨痛43.6%內(nèi)臟痛23.6%神經(jīng)病理性疼痛21.8%患者同時(shí)有兩種疼痛,癌痛控制不充分的主要原因二,阿片類藥物滴定過程不充分 臨床醫(yī)生未掌握阿片類藥物滴定方法，不重視滴定 劑量摸索時(shí)間過長(zhǎng) 阿片類藥物滴定藥物選擇不當(dāng) 臨床醫(yī)生沒有滴定的概念,癌痛控制不充分的主要原因三,倫敦St.Christopher Hospice根據(jù)疼痛的緩解程度將疼痛分為兩大類： 疼痛緩解好的（80-85%） 難以緩解的疼痛（10-20%）“難以緩解癌痛”又稱頑固性疼痛或難治性疼痛：一般是指應(yīng)用常規(guī)的三階梯止痛治療，療效達(dá)不到中度緩解以上或因副作用較大無法繼續(xù)應(yīng)用的癌痛,癌痛控制不充分的主要原因四,疼痛相關(guān)知識(shí)的宣教，患者的依從性不夠患者以及患者家屬缺乏對(duì)癌痛治療的認(rèn)知 對(duì)治療的依從性不好仍存在忍痛觀念對(duì)阿片類藥物的“成癮性”過度擔(dān)心,2013年NCCN姑息治療指南,對(duì)于癌痛患者，醫(yī)生的鎮(zhèn)痛方案和處方思路 需要進(jìn)行調(diào)整優(yōu)先考慮患者的舒適度，而不是副反應(yīng)保持穩(wěn)定的充分鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)由疼痛評(píng)分調(diào)整為舒適度,解 決 方 案,同濟(jì)腫瘤,癌痛患者充分鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素,癌痛患者充分鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素,提高醫(yī)生對(duì)癌痛治療的重視度加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)與宣教,臨床醫(yī)生要掌握各種癌痛治療指南進(jìn)展癌痛規(guī)范治療流程與方法要熟練掌握對(duì)癌痛的認(rèn)識(shí)治療理念要不斷更新“癌痛規(guī)范化治療示范病房”推動(dòng)了癌痛規(guī)范治療的進(jìn)展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”的建立也加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)持續(xù)地對(duì)患者以及患者家屬的宣教提高全民認(rèn)識(shí)和治療的依從性,癌痛患者充分鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素,NCCN成人癌痛指南全面篩查和評(píng)估,與腫瘤急癥無關(guān)的疼痛,疼痛,與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟器官梗阻或穿孔（急腹癥）,確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)重度未控制疼痛屬于內(nèi)科急癥，應(yīng)立即進(jìn)行診療,進(jìn)行全面疼痛評(píng)估以確定疼痛的病因病理生理特殊癌痛綜合征確定患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo),除進(jìn)行腫瘤急癥的針對(duì)性治療（如手術(shù)、激素、放療、抗生素）外，根據(jù)上述步驟進(jìn)行鎮(zhèn)痛,無痛,每次后續(xù)隨訪時(shí)重新篩查,阿片類藥物處理疼痛,對(duì)預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)疼痛的事件或操作，進(jìn)行相應(yīng)的處理,癌痛評(píng)估要做到：常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài),NCCN Adult Cancer Pain.2013.,癌癥疼痛診療規(guī)范常規(guī)評(píng)估,常規(guī)評(píng)估是指醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛病情，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成應(yīng)當(dāng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄的內(nèi)容常規(guī)評(píng)估應(yīng)當(dāng)鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛,癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司,同腫瘤,全面評(píng)估：內(nèi)容,患者主訴：患者疼痛的自述是疼痛評(píng)估中最為重要的根據(jù)疼痛病史社會(huì)心理因素醫(yī)療史體格檢查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查,疼痛評(píng)估的最終目的是明確“疼痛診斷”和根據(jù)醫(yī)患共同決定的目標(biāo)制訂個(gè)體化的疼痛處理計(jì)劃,NCCN Adult Cancer Pain.2013.,量 化 評(píng) 估,癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司,主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）數(shù)字分級(jí)法（NRS）視覺模擬法（VAS）疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker 臉評(píng)分法,動(dòng) 態(tài) 評(píng) 估,動(dòng)態(tài)評(píng)估是指持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要NCCN成人癌痛指南指出，必須每隔一定時(shí)間進(jìn)行疼痛強(qiáng)度再評(píng)估，以確保所選用的治療達(dá)到了期望的結(jié)果,癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司,癌痛患者充分鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素,阿片類藥物滴定,三種推薦方法NCCN成人癌痛治療指南2011年癌癥疼痛診療規(guī)范奧施康定為背景用藥滴定,阿片類藥物滴定目標(biāo),以最快的速度摸索到患者需要的、安全的藥物劑量,同腫瘤,阿片類藥物滴定方法比較,奧施康定作為背景用藥的滴定依據(jù),奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選奧施康定兼有速釋和緩釋特點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡(jiǎn)單，實(shí)用，迅速首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.77.6mg，符合國(guó)際指南規(guī)定的5-15mg起始劑量要求奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺(tái)狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上，用速釋藥物進(jìn)一步滴定，有助于加速滴定的完成用奧施康定作為背景滴定，步驟簡(jiǎn)單，容易操作,癌痛患者充分鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素,NCCN指南中關(guān)于“適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛劑量”的原則,阿片類藥物用藥的一般原則：“適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛劑量”：整個(gè)用藥期間既能充分 鎮(zhèn)痛又無不可耐受的不良反應(yīng)的劑量 對(duì)個(gè)體化的患者而言，阿片類藥物的“最佳劑量”是盡可能強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果和盡可能低的不良反應(yīng)的平衡劑量,2010年 NCCN指南中文版,癌痛患者充分鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素,難治性疼痛骨轉(zhuǎn)移痛神經(jīng)病理性疼痛,阿片類藥物+輔助治療藥物,Sinatra RS et al. J Am Acad Orthop urg.2002;10(2):117-29.Gammaitoni et al. J Clin Pharmacol. 2003;43(3):296-304.,難治性疼痛處理：輔助用藥,輔助用藥目的增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果治療并發(fā)癥降低鎮(zhèn)痛治療相關(guān)的不良反應(yīng),常用輔助治療藥物種類,王瑛主譯，癌癥疼痛治療 天津翻譯出版公司 1997,常用輔助治療藥物用法,王瑛主譯，癌癥疼痛治療 天津翻譯出版公司 1997,充 分 鎮(zhèn) 痛 的 實(shí) 踐,阿 片 類 藥 物 的 滴 定,Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012, 13(2):e58-68,同濟(jì)腫瘤,阿 片 類 藥 物 的 滴 定,對(duì) 爆 發(fā) 痛 的 處 理,2012 Developed for NICE by the National Collaborating Centre for Cancer,對(duì) 爆 發(fā) 痛 的 處 理,2012 Developed for NICE by the National Collaborating Centre for Cancer,對(duì) 爆 發(fā) 痛 的 處 理,理想控制癌痛 部分病人需要口服大劑量嗎啡,47.5%,40.4%,12.0%,8%,4%,寧養(yǎng)院使用大劑量嗎啡治療癌痛的患者特點(diǎn)及生存影響調(diào)查： 本研究共觀察651例患者，以Edmonton系統(tǒng)分類法來分類癌痛 患者，其中453例（69.58%）穩(wěn)定劑量嗎啡一線治療，55例需要 大劑量嗎啡治療（超過299mg/日），其中19例300-599mg/日、 36例599mg/日。,Bercovitch M, et al. Cancer. 1999, 86(5):871-7.,足量應(yīng)用奧施康定，患者的生活質(zhì)量更高,足量應(yīng)用奧施康定，患者的生活質(zhì)量更高,1994-2012 China Academic Journal Electronic Publishing House,足量應(yīng)用奧施康定，患者的生活質(zhì)量更高,2011 American Journal of Hospice and Palliative Medicine,卡氏評(píng)分(Karnofsky, KPS)：是一種體力狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)病人能否正常活動(dòng)、病情、生活自理程度，KPS把病人的健康狀況視為總分100分，10分一個(gè)等級(jí)。得分越高，健康狀況越好。,為期2年的回顧性、平行組研究 ，97例晚期癌癥患者，中高劑量治療組 6080%患者生活質(zhì)量得到明顯改善,Bercovitch M, et al. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006, 20(4):33-9.,足量應(yīng)用奧施康定，患者的生活質(zhì)量更高,P0.005,P0.005,P0.005,Baek SK, et al. Pain Med. 2013, 14(12):1866-72.,Baek等開展了一項(xiàng)針對(duì)門診癌痛患者的多中心、觀察性、單臂研究，入選患者486例，使用大劑量奧施康定，觀察8周時(shí)間，評(píng)價(jià)其止痛效果、安全性及對(duì)生活質(zhì)量的改善作用。研究發(fā)現(xiàn)，在觀察結(jié)束時(shí)，奧施康定用藥劑量從基線水