抗高血壓藥物的合理使用

抗高血壓藥的臨床應(yīng)用（抗高血壓藥：antihyertensive agents）,主要內(nèi)容,防治高血壓的患者教育,5,概述,140/90mmHg(18.7/12.0kPa)高血壓凡能降低血壓而用于高血壓治療的藥物稱為抗高血壓藥。,高血壓,90%原發(fā)性,輕:小動脈痙攣期,中:小動脈硬化期,重:重要臟器病變,10%繼發(fā)性,高血壓的概念,分類* 收縮壓 舒張壓正常 140 90輕度高血壓 140-159 90-99中度高血壓 160-179 100-109重度高血壓 180 110 單純收縮期高血壓 140-159 90 邊緣(ISH)確定的 ISH 160 90* 當(dāng)病人的收縮壓和舒張壓落在不同的類別, 以高的為主,高血壓的高血壓的定義及分類 (mmHg) (WHO)定義及分類 (mmHg) (WHO),概述,藥物治療目的,病死率,壽命,概述,【降壓目標(biāo)】,根椐作用部位和作用機(jī)制分五類：（一）腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥 1、ACEI； 2、AT1受體阻斷藥。（二）鈣拮抗藥（三）交感神經(jīng)抑制藥 1、中樞性抗高血壓藥； 2、神經(jīng)節(jié)阻斷藥； 3、腎上腺素能神經(jīng)末梢抑制藥； 4、腎上腺素受體阻斷藥。（四）利尿藥（五）血管擴(kuò)張藥,抗高血壓藥的分類,【作用機(jī)制】腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAS）ACEI抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換為血管緊張素，抑制滅活緩激肽，產(chǎn)生降壓效應(yīng)?！緝?yōu)點(diǎn)】在降壓同時，不降低心、腦、腎血流量。能逆轉(zhuǎn)血管和心臟的重塑，恢復(fù)其結(jié)構(gòu)和功能；無水鈉滯留作用；降壓同時，不增加心率；無中樞作用；耐受性好，無首劑現(xiàn)象；停藥后無反跳現(xiàn)象,（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 ( angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEI),常用抗高血壓藥,（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 (ACEI)【臨床應(yīng)用】 1 . 各期高血壓； 2 . 充血性心力衰竭【不良反應(yīng)】 1. 低血壓 ； 2. 干咳，占8-25%左右。 3. 高血鉀 4. 影響胎兒發(fā)育；忌用于孕婦。 5. 其它：皮疹，蛋白尿，急性腎衰，血管神經(jīng)性水腫，味覺障礙，偶見中性白細(xì)胞減少。,常用抗高血壓藥,卡托普利 captopril【作用特點(diǎn)】1 口服有效，起效快，降壓作用中等偏強(qiáng)；2 不伴有反射性心率加快，長期服用無耐受性，不易引起電解質(zhì)紊亂；3 對腎性高血壓效果好，亦可治療頑固性心力衰竭；4 不良反應(yīng)少，但偶見粒細(xì)胞缺乏。 依那普利 enalapril【作用與用途】 作用與用途與卡托普利相似，但降壓效果較卡托普利強(qiáng)10倍，劑量可減少；且作用持續(xù)時間更久。,常用抗高血壓藥,（二） 血管緊張素受體阻斷藥（ARB）AT1受體：分布于血管平滑肌、心肌、腦、腎及分泌醛固酮的腎上腺球狀帶細(xì)胞對心血管功能的穩(wěn)定有調(diào)節(jié)作用；AT2受體：不參與調(diào)節(jié)心血管功能。,常用抗高血壓藥,作用機(jī)制：通過選擇性與特異性拮抗AT1受體對心血管的作用而發(fā)揮降壓作用。此外，抑制交感神經(jīng)活性，改善壓力感受器的敏感性也是降壓機(jī)制之一。,常用抗高血壓藥,目前臨床應(yīng)用的AT1受體拮抗劑為非肽類，亦稱沙坦類，根據(jù)結(jié)構(gòu)分兩類聯(lián)苯四氮唑類：氯沙坦（losartan）、纈沙坦（valsartan）、厄貝沙坦（irbesartan）、坎地沙坦（candisartan cilexetil） 非聯(lián)苯四氮唑類：依普沙坦（eprosartan）、替米沙坦（telmisartan）,（二） 血管緊張素受體阻斷藥（ARB）,常用抗高血壓藥,作用特點(diǎn)：明顯的腎臟保護(hù)效應(yīng)，特別是對糖尿病性腎病的惡化有逆轉(zhuǎn)作用。,氯沙坦 losartan【藥理作用】1 、降壓：選擇性阻斷AT1受體阻滯血管緊張素介導(dǎo)的血管收縮、醛固酮釋放等效應(yīng)外周阻力；2 、 促進(jìn)尿酸排泄 ：抑制腎小管對尿酸重吸收，作用短暫。,常用抗高血壓藥,氯沙坦 losartan【臨床應(yīng)用】1.高血壓： 降壓特點(diǎn)： 1）口服起效快 2）作用維持久：24h平穩(wěn)降壓，36周后達(dá)最大效應(yīng) 3）不良反應(yīng)較ACEI少：2.改善左心室肥厚；3.治療充血性心力衰竭；4.治療心肌梗塞；5.防治血管成形術(shù)后再狹窄；6.腎臟保護(hù)作用。,常用抗高血壓藥,（三）鈣拮抗藥calcium antagonists【分類】二氫吡啶類：硝苯地平 ：拜新同氨氯地平： 絡(luò)活喜非二氫吡啶類：維拉帕米 ：異搏定地爾硫卓： 合心爽,常用抗高血壓藥,常用抗高血壓藥,（二）鈣拮抗藥calcium antagonists【降壓機(jī)制 】 阻斷鈣離子經(jīng)細(xì)胞膜鈣通道內(nèi)流，松弛小動脈平滑肌，降低外周阻力而降壓。,【不良反應(yīng)】二氫吡啶類: 踝部水腫、頭痛、潮紅、心悸非二氫吡啶類: 可引起心臟傳導(dǎo)阻滯、心功抑制。,（三）鈣拮抗藥calcium antagonists 硝苯地平 nifedipine 【降壓特點(diǎn)】1. 降壓程度與原血壓高度呈正相關(guān), 對正常血壓者無明顯降壓效果；2. 口服吸收良好，起效快： 舌下含服1-5分起效-治療變異性心絞痛，高血壓危象； 口服30-60分起效治療輕，中度高血壓；3. 可引起反射性心率合用受體阻斷劑。,常用抗高血壓藥,常用抗高血壓藥,氨氯地平 amlodipine【降壓特點(diǎn)】1. 口服吸收良好（95%），生物利用度高（63%）；2. 起效和緩，漸進(jìn)降壓；3. 對血管選擇性高，心臟負(fù)性肌力及負(fù)性頻率作用小但反射性興奮交感神經(jīng)心率合用受體阻斷劑；4. 用于: 1) 輕中度高血壓；2) 穩(wěn)定型及變異型心絞痛。,（四）受體阻斷藥 普萘洛爾propranolol【降壓機(jī)制】.腎:阻斷腎臟受體-腎素- RAS 血漿血管緊張素II水平；.心臟: 受體 心輸出量 ；.中樞：受體 中樞興奮性神經(jīng)元 外周交感神經(jīng)張力血管阻力；.外周：阻斷交感神經(jīng)末梢突觸前膜 受體遞質(zhì)釋放【降壓特點(diǎn)】. 口服起效緩慢，降壓作用溫和；. 不引起體位性低血壓；. 長期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐受性。,常用抗高血壓藥,常用抗高血壓藥,普萘洛爾propranolol【臨床應(yīng)用】.單用適于輕度高血壓（抗高血壓一線藥物）；.與利尿藥、血管擴(kuò)張藥合用于中、重度高血壓， 伴有心絞痛，心律失常，高腎素活性者療效亦好；【不良反應(yīng)】.心動過緩，支氣管痙攣，惡心，腹瀉，乏力；.精神方面副作用：多夢，幻覺，失眠，抑郁?！居盟幗ㄗh】1.小量（40-60mg/日）開始，一般要用到較大劑量（200mg日）才能達(dá)到降壓效果；久用不宜驟停，（停藥綜合征）2 .有心臟擴(kuò)大、心力衰竭和哮喘患者不宜應(yīng)用。,常用抗高血壓藥,（五）1受體阻斷藥哌唑嗪prazosin 【降壓特點(diǎn)】.選擇性阻斷突觸后膜1受體：.降壓效力中等偏強(qiáng)：.首劑效應(yīng)綜合征(體位性低血壓、心悸、暈厥等) 1，受體阻斷藥拉貝洛爾labetalol【降壓特點(diǎn)】.阻斷1，,受體;對無效;. 降壓作用溫和，不良反應(yīng)輕，適于各型高血壓；. 較易引起體位性低血壓。,（六）利尿藥【分類】排鉀性利尿藥：噻嗪類如氫氯噻嗪、環(huán)戊甲噻嗪、氯噻酮等；吲噠帕胺。袢利尿劑：如呋塞米、依他尼酸、布美他尼。保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利。,常用抗高血壓藥,常用抗高血壓藥,（六）利尿藥氫氯噻嗪 hydrochlorothiazide 【降壓機(jī)制】1 用藥初期：排Na+ 利尿產(chǎn)生Na+ -水負(fù)平衡細(xì)胞外液減少 血容量 BP 2 長期用藥（3-4周后）：因體內(nèi)仍輕度缺Na+ 小動脈壁細(xì)胞內(nèi)Na+ Na+-Ca2+雙向交換機(jī)制導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+ -血管平滑肌對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性血管擴(kuò)張后負(fù)荷 BP 。,（六）利尿藥氫氯噻嗪 hydrochlorothiazide 【降壓特點(diǎn)】1 口服吸收良好；2 降壓作用溫和，持久，3 長期應(yīng)用仍可致不良反應(yīng)： 1）血漿腎素水平-血管緊張素，醛固酮-水鈉潴留-耐受性； 2）低血鉀； 3）高血糖，高血脂； 4）升高血尿酸。,常用抗高血壓藥,利尿劑,（六）利尿藥氫氯噻嗪 hydrochlorothiazide【應(yīng)用】主要用于輕中度高血壓，尤其是老年高血壓或并發(fā)心力衰竭者；【禁忌】痛風(fēng)患者禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用。,常用抗高血壓藥,（六）利尿藥氫氯噻嗪 hydrochlorothiazide 【服藥建議】1 單獨(dú)使用劑量盡量?。?2.5mg），加大劑量，心血管病的發(fā)生率和死亡率增加； 2 利尿降壓劑量不宜超25mg，否則應(yīng)合用或換藥；3 長期應(yīng)用應(yīng)合并留鉀利尿藥或合用ACEI，可減少鉀排；4 吲噠帕胺不引起血脂改變，故伴有高脂血癥患者可替代噻嗪類利尿藥。,常用抗高血壓藥,患者教育,（六）利尿藥氫氯噻嗪 hydrochlorothiazide 【患者教育】治療前和治療中均應(yīng)堅持改善生活方式應(yīng)在早上同一時間服藥，以減少夜尿服藥開始階段，會有多尿現(xiàn)象，但會隨時間而消失可能出現(xiàn)低鉀多服含鉀高的食物注意腿抽筋、肌肉無力等癥狀定期監(jiān)測血鉀,常用抗高血壓藥,患者教育,（四）利尿藥吲達(dá)帕胺 indapamide【降壓機(jī)制】增加尿鈉排出，減少血容量和心排出量，降低血管阻力和和血管反應(yīng)性而降低血壓，此外有鈣離子拮抗作用。,常用抗高血壓藥,其他抗高血壓藥,（ 一）中樞性抗高血壓藥【降壓機(jī)制】可樂定 Clonidine 中樞機(jī)制： 1.選擇性激動延腦孤束核次一級神經(jīng)元(抑制性) 興奮突觸后膜2受體外周交感神經(jīng)活性血壓 2.延髓腹外側(cè)核吻側(cè)端咪唑啉受體外周交感神經(jīng)活性血壓；外周機(jī)制：激動外周交感神經(jīng)神經(jīng)末梢突觸前膜2受體NA釋放 （負(fù)反饋）血壓 。,(二)、神經(jīng)節(jié)阻斷藥 美加明 Mecamylamine【作用機(jī)制】阻斷交感神經(jīng)節(jié)而發(fā)揮強(qiáng)而快的降壓作用。,其他抗高血壓藥,(三) 去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥利血平 reserpine （遞質(zhì)耗竭劑） 【作用機(jī)制】 與外周及中樞腎上腺素能神經(jīng)末梢囊泡膜上胺泵結(jié)合-兒茶酚胺類遞質(zhì)（NA,5-HT）合成，儲存，再攝取 -遞質(zhì)耗竭-交感神經(jīng)傳導(dǎo)-血管擴(kuò)張，BP,其他抗高血壓藥,(四) 血管平滑肌擴(kuò)張藥【作用機(jī)制】直接舒張血管藥 肼屈嗪Hydralazine 硝普鈉Sodium nitroprusside 直接作用于小A松弛血管外周阻力BP,其他抗高血壓藥,（五）鉀通道開放藥米諾地爾 minoxidil 尼可地爾 nicorandil【作用機(jī)制】 促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞K+通道開放， K+外流，Ca2+內(nèi)流，細(xì)胞內(nèi)缺Ca2+。,其他抗高血壓藥,新型抗高血壓藥,前列環(huán)素合成促進(jìn)藥,腎素抑制藥,5-HT受體阻斷藥,內(nèi)皮素受體阻斷藥,老年人妊娠期冠心病心衰糖尿病腎病高血壓危象,三、特殊人群的降壓治療,老年人,SBP 80歲，降壓效果待評估合并前列腺肥大可優(yōu)先使用受體阻斷劑,妊娠,妊娠 170/110mmHg須積極降壓緊急降壓硝苯地平拉貝絡(luò)爾肼苯達(dá)嗪緩慢降壓：氧烯洛爾 不宜長期使用阿替洛爾 不宜長期使用甲基多巴伊拉地平 不能和硫酸鎂合用,妊娠,不宜使用： ACEI ARB 利尿藥,冠心病,穩(wěn)定型心絞痛：受體阻斷劑或長效CCB或ACEI急性冠脈綜合征：受體阻斷劑和ACEI心梗后：ACEI、受體阻斷劑和醛固酮受體拮抗劑,高血壓合并心衰,癥狀較輕：ACEI、受體阻斷劑癥狀較重：ACEI、受體阻斷劑、ARB、醛固酮受體拮抗劑、袢利尿劑積極使用,高血壓合并糖尿病,降壓目標(biāo)：130/80mmHg（老年糖尿?。?40/90mmHg）開始降壓治療：確診后立即開始藥物治療藥物選擇：首先考慮ACEI或ARB，對防止腎損害有益二級藥物或聯(lián)合用藥：小劑量利尿藥受體阻斷劑：小劑量；反復(fù)低血糖發(fā)作者慎用CCB,慢性腎病,降壓目標(biāo)：130/80mmHg 藥物選擇：一般需聯(lián)合用藥。首選ACEI或ARB聯(lián)合用藥：小劑量利尿藥受體阻斷劑：小劑量；反復(fù)低血糖發(fā)作者慎用CCB,高血壓危象,高血壓急癥：血壓嚴(yán)重升高,伴進(jìn)行性靶器官功能不全高血壓亞急癥：血壓嚴(yán)重升高,但不伴靶器官損害藥物選用：硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、烏拉地爾,主要降壓藥物的適應(yīng)癥,適應(yīng)癥,1、高血壓是最常見的心血管疾病，可能危及每一個人的健康，因此成年人每年至少應(yīng)測量一次血壓。2、高血壓病人早期常無感覺，往往悄然起病并造成突發(fā)事件，被公認(rèn)為“無聲殺手”。3、中風(fēng)、心臟病、腎功能不全等疾病是最常見的高血壓并發(fā)癥，致殘、致死率高，危害嚴(yán)重。4、超重和肥胖、高鹽飲食、過量飲酒是高血壓發(fā)生的主要危險因素；控制體重、限鹽、限酒是防治高血壓的有效措施。5、血壓易受環(huán)境、活動、情緒及用藥不規(guī)則等多種因素影響而發(fā)生波動，因此高血壓病人要經(jīng)常測量血壓。6、健康的生活方式是高血壓防治的基石，持之以恒將終身受益。7、控制高血壓患者血壓水平，減少心、腦、腎等器官損害。8、全面考慮各種心腦血管病的危險因素，藥物與非藥物療法