小兒心力衰竭

小兒心力衰竭,一、心力衰竭的概念： 心力衰竭簡稱心衰，是指心肌收縮或舒張功能下降，即心排出量絕對(duì)或相對(duì)不足，不能滿足全身組織代謝需要的病理狀態(tài)，是小兒危重急癥之一。,二、病因和發(fā)病機(jī)制,1、原發(fā)性的心肌損害：缺血性心肌損害、心肌病、心肌炎、心謝性疾??；2、心肌負(fù)荷過量：前負(fù)荷過多：左向右分流、瓣膜反流等； 后負(fù)荷過量：肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈狹窄、高血壓；,3、小兒時(shí)期的心衰以1歲內(nèi)發(fā)病率最高，尤以先天性心臟病患兒最多見。也可繼發(fā)于病毒感染、心肌炎、川崎病等。此外，貧血、營養(yǎng)不良、嚴(yán)重感染、心律失常和心臟負(fù)荷過重等都是小兒心衰的誘因。4、兒童時(shí)期以風(fēng)濕性心臟病和急性腎炎所致的心衰最為多見。,三、臨床表現(xiàn),1、左心衰時(shí)主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血，其特點(diǎn)為乏力、勞累后氣急、咳嗽、呼吸困難、端坐呼吸、肺部濕羅音和哮鳴音、心尖區(qū)第1心音低鈍和奔馬律；2、右心衰竭時(shí)主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血，其特點(diǎn)為食欲減退、腹痛、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性、肝臟大有壓痛、浮腫、尿量減少。,嬰幼兒心衰的臨床診斷指征,呼吸淺快（R50-100次/分）、喂養(yǎng)困難、體重增長緩慢、煩躁多汗、聲音低弱、浮腫首先見于顏面及眼瞼等部位。安靜時(shí)心力增快，嬰兒大于180次/分，幼兒大于160次/分。呼吸困難，青紫突然加重，安靜時(shí)呼吸達(dá)60次/分以心音明顯低鈍或出現(xiàn)奔馬律。突然煩躁不安，面色發(fā)白，尿少。,四、臨床診斷指證：,1、安靜時(shí)心力增快，嬰兒大于180次/分，幼兒大于160次/分，不能用缺氧或發(fā)熱解釋者。2、呼吸困難，青紫突然加重，安靜時(shí)呼吸達(dá)60次/分以上；3、肝大達(dá)肋下3cm，或短期內(nèi)肝腫大，而不能以橫隔下移等解釋者；,臨床診斷指證：,4、心音明顯低鈍出現(xiàn)奔馬律；5、突然煩躁不安，面色發(fā)白或發(fā)灰，不能用原有疾病解釋者；6、尿少、下肢浮腫、除外營養(yǎng)不良、腎炎等原因造成。,五、檢查：,1、胸部X線檢查：可見心影增大，心臟搏動(dòng)減弱、肺紋理增多，肺門或肺門附近陰影増濃，肺血增多。2、心電圖檢查：有助于病因診斷和指導(dǎo)洋地黃的應(yīng)用。3、超聲心動(dòng)圖檢查：明確心臟的發(fā)病原因、測定心功能及血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)。,六、治療原則：,1、一般治療：1）去除病因是最重要的，如控制感染、糾正心律失常、貧血及營養(yǎng)不良等。增強(qiáng)心肌收縮力、減輕心臟負(fù)荷、控制水電解質(zhì)平衡等。給予強(qiáng)心藥物（西地蘭、多巴胺、多巴分酚丁胺等）、擴(kuò)血管藥物（心痛定、硝普鈉、硝酸甘油等）、利尿藥（速尿）及其他心肌營養(yǎng)藥物等。,2）臥床休息，同時(shí)保持心力衰竭患兒安靜，避免煩躁、哭鬧，必要時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，減少心肌氧耗，降低機(jī)體代謝率，減慢心率，可以有利于減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善心率衰竭。3）控制液體量 靜脈補(bǔ)液時(shí)每日液體總量宜控制在75ml/kg，同時(shí)要注意電解質(zhì)和酸堿平衡。4）促和青紫的病人應(yīng)及時(shí)給予吸氧；同時(shí)要保持呼吸到通暢；有嚴(yán)重肺水腫的病人可以應(yīng)用正壓通氣。,2、洋地黃制劑地高辛 口服劑量為2歲為0.03-0.05mg/kg（總量不超過1.5mg）；靜脈劑量為口服劑量的1/2-2/3；毛花苷丙 靜脈劑量為2歲為0.02-0.03mg/kg；,洋地黃的用法：1、病情危重者可首先給予西地蘭或地高辛靜注，首次給予洋地黃化總量的1/2，余量分兩次，每隔4-6小時(shí)給予；2、多數(shù)病人于8-12小時(shí)內(nèi)達(dá)到洋地黃化；3、12小時(shí)后可以給予維持量，常用地高辛維持量口服,洋地黃藥物使用注意事項(xiàng)：用藥前了解患兒在2-3周內(nèi)洋地黃使用情況；用前雙人核對(duì)藥物、劑量、用法、姓名、時(shí)間；監(jiān)測心率，新生兒120次/分、嬰兒100次/分，幼兒80次/分、兒童60次/分停用；避免與鈣劑一起服用；及時(shí)糾正低血鉀。,洋地黃中毒的表現(xiàn)：最常見的表現(xiàn)為心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯、室性早搏以及陣發(fā)性心動(dòng)過速等；其次為惡心、嘔吐等胃腸道癥狀；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嗜睡、頭昏、色視等較少見。,洋地黃中毒時(shí)的處理：1、洋地黃中毒時(shí)應(yīng)立即停用洋地黃及利尿劑，同時(shí)補(bǔ)充鉀鹽觀察。一般12-24小時(shí)癥狀即可消失。但腎功能不全及房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)忌用靜脈補(bǔ)鉀；2、鉀鹽治療無效并有明顯早搏或心動(dòng)過速時(shí)可給予苯妥英鈉口服（5-10mg/kg/d,分3次）或靜脈注射（1-2mg/kg）。,3、利尿劑的應(yīng)用1)使用洋地黃制劑心力衰竭仍未能完全控制或伴有明顯水腫時(shí)，宜加用利尿劑。2)急性心功能不全時(shí)可使用速尿靜脈注射。3)慢性心功能不全時(shí)可使用保鉀利尿劑口服。,4、血管擴(kuò)張劑： 如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制、硝普鈉、酚妥拉明。5、其他藥物治療： 如心衰伴有血壓下降時(shí)可應(yīng)用多巴胺；如血壓下降顯著，應(yīng)給予腎上腺素。,七、護(hù)理措施,對(duì)于心力衰竭患兒要注意日常護(hù)理：1、減輕心臟負(fù)擔(dān)1）休息，應(yīng)安排患兒臥床休息，盡量保持安靜。有氣促者采取半臥位，青紫型先心病患兒取膝胸臥位，小嬰兒取15-30斜坡臥位。,2）飲食不宜過飽，保持大便通暢，應(yīng)少食多餐，注意食用含纖維較多的蔬菜、水果，保持大便通暢，必要時(shí)使用開塞露通便。給嬰兒喂奶還應(yīng)防止嗆咳，吸吮困難者采用鼻飼管喂養(yǎng)。3）控制水、鹽攝入，給予低鹽飲食，鈉鹽每日不超過0.5g/天，水腫嚴(yán)重時(shí)應(yīng)限制入量，靜脈補(bǔ)液時(shí)滴速要慢，以每小時(shí)小于5ml/kg為宜。,2、給氧 患兒呼吸困難或有青紫時(shí)應(yīng)及時(shí)給氧，有急性肺水腫可將氧氣濕化瓶中放入30%酒精。3、密切觀察病情 注意生命體征變化，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)；定時(shí)測心率、呼吸，血氧飽和度，及時(shí)了解血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)變化應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，同時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。,4、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用洋地黃制劑、利尿藥和血管擴(kuò)張藥，評(píng)估用藥后效果，應(yīng)用