鄧雪梅消渴3

消渴成都中醫(yī)藥大學(xué) 鄧雪梅一、概念消渴病是由于先天稟賦不足，復(fù)因情志失調(diào)、飲食不節(jié)等原因所導(dǎo)致的以陰虛燥熱為基本病機(jī)，以多尿、多飲、多食、乏力、消瘦，或尿有甜味為典型臨床表現(xiàn)的一種疾病。*1.消渴之名，首見于 素問(wèn)，奇病論 ，根據(jù)病機(jī)及癥狀的不同， 內(nèi)經(jīng) 還有消癉、膈消、肺消、消中等名稱的記載。2. 金匱要略 立專篇討論， 并最早提出治療方藥。主方有白虎加人參湯、腎氣丸等。3. 諸病源候論 消渴候 論述其并發(fā)癥說(shuō)： “其病變多發(fā)癰疽。 ”二、歷史沿革*4. 儒門事親 三消論 說(shuō)： “ 夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤癘之類 ” ， “ 或蒸熱虛汗，肺痿勞嗽 ” 。5. 證治準(zhǔn)繩 消癉 在前人論述的基礎(chǔ)上，對(duì)三消的臨床分類作了規(guī)范， “ 渴而多飲為上消（經(jīng)謂膈消），消谷善饑為中消（經(jīng)謂消中），渴而便數(shù)有膏為下消（經(jīng)謂腎消） ” 。*病因 ：1、稟賦不足先天稟賦不足 五臟虛弱 腎陰虧損 陰虛火旺 灼傷津液 消渴。 2、飲食失節(jié)過(guò)食肥甘醇酒 損傷脾胃 - 運(yùn)化失職 積熱內(nèi)蘊(yùn) 化燥傷津，消谷耗液 消渴。三、病因病機(jī)*3、情志失調(diào) 長(zhǎng)期精神刺激 氣機(jī)郁結(jié) 郁久化火 火熱熾盛 灼傷肺、胃、腎之陰 消渴。4、勞欲過(guò)度房勞太過(guò) 損傷腎精 虛火內(nèi)生 灼傷津液 消渴。病因*1.病機(jī)主要為陰精虧損，燥熱偏盛。陰虛 陰越虛則燥熱越盛 燥熱（為本）燥熱越盛則陰越虛（為標(biāo)）2.病位主臟在肺、胃、腎，尤以腎為關(guān)鍵3.病理演變：陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虛。病久入絡(luò)，血脈瘀滯。病機(jī)*肺失滋養(yǎng) -肺癆肝腎精血不能上承于耳目 -白內(nèi)障、雀目、耳聾燥熱內(nèi)結(jié)，營(yíng)陰被灼，脈絡(luò)瘀阻，蘊(yùn)毒成膿 -癰疽陰虛燥熱，煉液成痰血脈瘀滯，痰瘀阻絡(luò) 腦脈閉阻或血溢脈 -中風(fēng)偏癱陰損及陽(yáng)，脾腎衰敗，水濕潴留，泛溢肌膚 -水腫常見變證*皮膚潰瘍*糖尿病足*四、診斷1.主癥：凡以口渴多飲、多食易饑、尿頻量多、形體消瘦或尿有甜味為臨床特征者，即可診斷為消渴病。2.伴隨癥狀：初起可 “三多 ”癥狀不著，病久常并發(fā)眩暈、肺癆、胸痹心痛、中風(fēng)、雀目、瘡癰等。嚴(yán)重者可見煩渴、頭痛、嘔吐、腹痛、呼吸短促，甚或昏迷厥脫危象。3.輔檢：查空腹、餐后 2小時(shí)血糖和尿糖，尿比重，葡萄糖耐量試驗(yàn)等，有助于確定診斷。必要時(shí)查尿酮體，血尿素氮，肌酐，二氧化碳結(jié)合力及血鉀、鈉、鈣、氯化物等。*糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1999年 WHO最新標(biāo)準(zhǔn)：具有下列情況之一者既可確診為糖尿病1、糖尿病癥狀 2次 FPG(空腹血糖 )7.0mmolL（ 126mg/ml） ;2、糖尿病癥狀任何時(shí)候血糖11.1mmol/L(200mg/ml)，或 OGTT 2h（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)） 11.1mmol/L；3、無(wú)糖尿病癥狀，除需要 FPG7.0mmolL+OGTT 2h11.1mmol/L(或任何時(shí)候血糖11.1mmol/L)外，還需要一次 FPG7.0mmolL或 OGTT 2h11.1mmol/L。*五、鑒別診斷1.與口渴癥相鑒別；口渴癥是指口渴飲水的一個(gè)臨床癥狀，可出現(xiàn)于多種疾病過(guò)程中，尤以外感熱病為多見。但這類口渴各隨其所患病證的不同而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特點(diǎn)。*2.與癭病相鑒別；癭病中氣郁化火、陰虛火旺的類型，以情緒激動(dòng)，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸，眼突，頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大為特征。其中的多食易饑、消瘦，類似消渴病的中消，但眼球突出，頸前生長(zhǎng)癭腫則與消渴病有別，且無(wú)消渴病的多飲、多尿、尿甜等癥。*六、辨證論治辨證要點(diǎn)1.辨病位：通常把以肺燥為主，多飲癥狀較突出者，稱為上消；以胃熱為主，多食癥狀較為突出者，稱為中消；以腎虛為主，多尿癥狀較為突出者，稱為下消。*2.辨標(biāo)本虛實(shí)：一般初病多以燥熱為主，病程較長(zhǎng)者則陰虛與燥熱互見，日久則以陰虛為主。進(jìn)而由于陰損及陽(yáng)，可見氣陰兩虛，并可導(dǎo)致陰陽(yáng)俱虛之證。*3.辨本證與并發(fā)癥：一般以本證為主，并發(fā)癥為次。多數(shù)患者，先見本證，隨病情的發(fā)展而出現(xiàn)并發(fā)癥。但亦有少數(shù)患者與此相反，如少數(shù)中老年患者， “ 三多 ” 及消瘦的本證不明顯，常因癰疽、眼疾、心腦病癥等為線索，最后確診為本病。*本病的基本病機(jī)是陰虛為本，燥熱為標(biāo)，故清熱潤(rùn)燥、養(yǎng)陰生津?yàn)楸静〉闹委煷蠓ā?醫(yī)學(xué)心悟，三消 說(shuō)： “ 治上消者，宜潤(rùn)其肺，兼清其胃 ” ； “ 治中消者，宜清其胃，兼滋其腎” ； “ 治下消者，宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺 ” ，可謂深得治療消渴之要旨。由于本病常發(fā)生血脈瘀滯及陰損及陽(yáng)的病變，以及易并發(fā)癰疽、眼疾、勞嗽等癥，故還應(yīng)針對(duì)具體病情，及時(shí)合理地選用活血化瘀、清熱解毒、健脾益氣、滋補(bǔ)腎陰、溫補(bǔ)腎陽(yáng)等治法。治療原則*分證論治上消中消下消瘀血阻滯消渴變證* 肺熱津傷癥狀：煩渴多飲，口干舌燥，尿頻量多，舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數(shù)。治法：清熱潤(rùn)肺，生津止渴。方藥：消渴方。方中重用天花粉以生津清熱，佐黃連清熱降火，生地黃、藕汁等養(yǎng)陰增液，尚可酌加葛根、麥冬以加強(qiáng)生津止渴的作用。上 消*中消胃熱熾盛癥狀：多食易饑，口渴，尿多，形體消瘦，大便干燥，苔黃，脈滑實(shí)有力。治法：清胃瀉火，養(yǎng)陰增液。；方藥：玉女煎。方中以生石膏、知母清肺胃之熱，生地黃、麥冬滋肺胃之陰，川牛膝活血化瘀，引熱下行。*下消 腎陰虧虛癥狀：尿頻量多，混濁如脂膏，或尿甜，腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴，口干唇燥，皮膚干燥、瘙癢，舌紅苔薄白脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰補(bǔ)腎，潤(rùn)燥止渴。 方藥：六味地黃丸。方中以熟地滋腎填精為主藥；山萸肉固腎益精，山藥滋補(bǔ)脾陰、固攝精微，該二藥在治療時(shí)用量可稍大；茯苓健脾滲濕，澤瀉、丹皮清泄肝腎火熱，共奏滋陰補(bǔ)腎，補(bǔ)而不膩之效。*.陰陽(yáng)兩虛癥狀：小便頻數(shù)，混濁如膏，甚至飲一溲一，面容憔悴，耳輪干枯，腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒肢冷，陽(yáng)痿或月經(jīng)不調(diào)，舌苔淡白而干，脈沉細(xì)無(wú)力。治法：溫陽(yáng)滋陰，補(bǔ)腎固攝。方藥：金匱腎氣丸。*方中以六味地黃丸滋陰補(bǔ)腎，并用附子、肉桂以溫補(bǔ)腎陽(yáng)。本方以溫陽(yáng)藥和滋陰藥并用，正如 景岳全書 新方八略 所說(shuō)： “ 善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助，而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)長(zhǎng)，而泉源不竭。 ” 而 醫(yī)貫 消渴論 更對(duì)本方在消渴病中的應(yīng)用作了較詳細(xì)的闡述： “ 蓋因命門火衰，不能蒸腐水谷，水谷之氣，不能熏蒸上潤(rùn)乎肺，如釜底無(wú)薪，鍋蓋干燥，故渴。至于肺亦無(wú)所稟，不能四布水津，并行五經(jīng)，其所飲之水，未經(jīng)火化，直人膀胱，正謂飲一升溲一升，飲一斗溲一斗，試嘗其味，甘而不咸可知矣。故用附子、肉桂之辛熱，壯其少火，灶底加薪，枯籠蒸溽，稿禾得雨，生意維新。*瘀血阻滯口干尿多，形體消瘦，面色晦暗；肢體麻木或刺痛，入夜尤甚，或肌膚甲錯(cuò)，唇紫不華；舌暗或有瘀斑，或舌下青筋紫暗怒張，苔薄白或少苔；脈弦或沉澀或結(jié)代。治法 :活血化瘀主方：血府逐瘀湯桃仁、紅花、赤芍、川芎，當(dāng)歸、熟地 活血化瘀，祛瘀生新，枳殼、柴胡、桔梗、甘草 疏肝行氣寬胸，牛膝 入血分，引血下行。 *瘀血阻滯研究進(jìn)展：研究顯示， 2型糖尿病患者伴血瘀證與無(wú)血瘀證的比例為 1.93:1，血液粘度升高比率達(dá) 90%，廣泛存在微循環(huán)障礙。血瘀證明顯加重胰島素抵抗。可以說(shuō)，血脈瘀滯也是消渴的一個(gè)基本病理，故常需要加用一些活血化瘀藥：丹參、蒲黃、三七、郁金、桃仁、紅花等。*瘀血阻滯 臨床報(bào)道：1.活血化瘀、通腑瀉濁法的中藥降脂片（水蛭、桃仁、生地等），能顯著降低 2型糖尿病患者的胰島素抵抗指數(shù)，中醫(yī)癥候改善率達(dá) 84.3%。2.加味桃核承氣湯治療 188例，總有效率達(dá) 80%。3.血栓通注射液，改善癥狀，減少胰島素用量。 *七、并發(fā)癥的治療證候表現(xiàn)尚多屬于 本虛標(biāo)實(shí) 。本虛 有：氣陰兩虛、心血虧虛、陰陽(yáng)兩虛；標(biāo)實(shí) 有：瘀血阻絡(luò)、痰濁不化、水濕泛濫、熱毒壅積等。宜標(biāo)本兼顧，在上述證候辨治的基礎(chǔ)上，根據(jù)并發(fā)癥的不同特點(diǎn)予以治療 *并發(fā)癥的治療1.白內(nèi)障、雀盲、耳聾：主要病機(jī)為肝腎精血不足，不能上承耳目所致，宜滋補(bǔ)肝腎，益精補(bǔ)血，方用杞菊地黃丸、 石斛夜光丸 加減；2.瘡毒癰疽：治以清熱解毒、消散癰腫，方用五味消毒飲；3.肺癆、水腫、中風(fēng)、胸痹心痛：見有關(guān)章節(jié)論治。 *并發(fā)癥的治療4. 脫疽（糖尿病足）：陰傷氣耗、陰寒下注，經(jīng)脈阻滯所致。治療宜在益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上，加用溫經(jīng)散寒、破血通絡(luò)之品。如陽(yáng)和湯，麻黃、附子、細(xì)辛、路路通、地龍、穿山甲等。急性期也可見熱毒壅盛，可用仙方活命飲，四秒勇安湯。還可配合外用藥，如三黃湯，生肌玉紅膏。*并發(fā)癥的治療4. 肢體麻木（末梢神經(jīng)炎）：氣陰兩虛，精血虧耗，肢體經(jīng)脈失養(yǎng)機(jī)理：神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)高糖導(dǎo)致 Na-K-ATP酶活性下降，髓鞘蛋白糖基化導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞變性等。在基礎(chǔ)治療之上，要注意養(yǎng)血活血，疏通經(jīng)絡(luò)，常用 四物湯，雞血藤、絡(luò)石藤、威靈仙、穿山甲、白芥子 等。*八、中藥藥理研究進(jìn)展 實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)有效的單味降糖藥：玉米須，芍藥甙，山茱萸，葛根，人參，知母，桑葉，黃精。 臨床應(yīng)用有效的單味藥：苦瓜、天花粉、麥冬、絞股藍(lán)，苦瓜含片、黃連素，桑枝顆粒沖劑等。中成藥臨床和實(shí)驗(yàn)研究較多。 中藥降糖的機(jī)理：促進(jìn)糖的利用；刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素；改善組織細(xì)胞的胰島素抵抗性； *九、小結(jié)1消渴的主要特征：三多一少，或尿有甜味。2消渴的主要病機(jī)：陰津虧損為本，燥熱偏勝為標(biāo)。主要臟腑為肺、胃、腎。與血瘀密切有關(guān)。3. 消渴的診斷要點(diǎn)：依據(jù) 主癥；線索 并發(fā)癥；手段 血糖。4消渴的辯證要點(diǎn)：病位（上中下），標(biāo)本，本并。5消渴的治療原則：養(yǎng)陰生津，清熱潤(rùn)燥。注意結(jié)合活血化淤。嚴(yán)格控制飲食。6消渴的分證論治： 5型，辯證依據(jù)，治則，方藥必須掌握。 *十、預(yù)防與調(diào)護(hù)1、加強(qiáng)消渴病宣教，注意日常生活護(hù)理2、節(jié)制飲食3、堅(jiān)持體育鍛煉4、堅(jiān)持治療，定期監(jiān)測(cè)*病案分析陳某，男， 42歲， 5月來(lái)煩渴多飲，飲不解渴，尿量頻多，口干舌燥，形體消瘦，舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數(shù)。尿糖（ +），空腹血糖 12mmol/L。請(qǐng)回答： 1、中醫(yī)診斷、分型 2、治則 3、方藥中醫(yī)