朱濤日間手術的麻醉

日間手術的麻醉管理,四川大學華西醫(yī)院麻醉科 朱濤,Page 2,日間手術的概念,國際日間手術協(xié)會(IAAS)最初的定義為：患者術后不需要在醫(yī)院過夜。但需要嚴格的術后隨訪觀察日間手術（Day surgery, Ambulatory surgery）：患者有計劃入院，入院當日手術，24小時內出院的一種手術模式。也有人稱之為當日歸宅手術。,日間手術的發(fā)展史,李幼生.實用臨床醫(yī)藥雜志. 2007;11(09):1-3,2006年,1974年,20世紀60年代,20世紀初,美國洛杉磯加利福尼亞成立第一個日間手術中心,蘇格蘭兒科醫(yī)生James Nicoll首先報道,上海等地率先在國內推行日間手術模式,成立獨立日間手術中心進展委員會（FASC)后改為聯(lián)邦日間手術協(xié)會（FASA）,3,1995年,1995年成立了國際日間手術協(xié)會（IAAS,日間手術發(fā)展的必然性,Page 4,提高質量 降低費用,英國國家醫(yī)療系統(tǒng)提出以下兩個目標日間手術是手術的默認方式75%的手術應該采用日間手術方式完成,安 全、有 效方 便、快 捷,日間手術管理的核心,麻醉危險性(麻醉藥的治療指數) 病人承受能力手術復雜性,麻醉的風險,日間手術準入制度,麻醉危險性(麻醉藥的治療指數) 病人承受能力手術復雜性,“只有小手術，沒有小麻醉”,麻醉的風險,X,X,加速康復外科成功的關鍵在于最大限度減少手術應激，快速康復,11,最大限度減小手術應激,快速康復,早期營養(yǎng),醫(yī)護人員教育,患者教育,促進下床活動,避免鼻胃管(NGT)和外科引流管避免腸道準備微創(chuàng)手術盡早拔除導尿管腹腔鏡手術內窺鏡手術血管內鏡手術機器人手術,優(yōu)化患者最短期禁食阻斷傳入神經體液平衡預防惡心嘔吐(PONV)維持體溫最大限度減少術后腸梗阻使用鎮(zhèn)痛藥多模式鎮(zhèn)痛,Carli F,et al. Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2):227-30,圍術期的麻醉管理,安全有效方便快捷,高危病人的篩選合理的術前準備,術前,術中,術后,麻醉藥物、方法的篩選,麻醉恢復的管理術后并發(fā)癥防治,疼痛眩暈無力管理能力,日間手術的術前評估,病人的選擇減低取消率以及可能的并發(fā)癥麻醉門診不適合的病人病情不穩(wěn)定的ASA 3-4懷疑惡性高熱病史病態(tài)肥胖藥物依賴,14,病人收到手術或接受麻醉的診療單,病人去相應的地點進行相關的預約,病人的看護,交班,麻醉的實施,麻醉門診,回家,麻醉門診可能存在的問題,評估人員-實施人員麻醉前的再核實三方核查的內容基礎疾病控制的情況上次評估到今天新發(fā)生的疾病特殊情況的評估,ASA指南對禁食時間的要求放寬,美國麻醉學會ASA對禁食時間的推薦,Anesthesiology 2002; 96:100417,麻醉前2小時口服富含碳水化合物的清飲料的優(yōu)勢,減少術前的焦慮和不適降低PONV降低胰島素抵抗改善肌肉功能改善患者體質加快患者的術后恢復,Ljungqvist O et al.Best Prac Res Clin Anaesthesol 2009 23 401-9,麻醉的選擇-全麻,丙泊酚、瑞芬太尼地氟烷、七氟烷聲門上的通氣設備TCI廣義的局麻+全麻,超聲引導的神經阻滯,哪些因素影響著患者術后康？,疼痛應邀反應/器官功能不全惡心、嘔吐、術后腸梗阻低氧血癥、睡眠障礙疲勞限制活動低血糖引流/鼻胃管等,手術創(chuàng)傷,康復延遲,快速康復成功的關鍵（4A）,協(xié)調性、定向性以及其他相關指標安全性誰？醫(yī)生（外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、心理醫(yī)師）護士如何評價麻醉醫(yī)師核定的協(xié)議醫(yī)囑,WHO/HOW,26,麻醉恢復期的體位,1- Reverse Trendleberg2- Supine3- Fowler (also called “Beach Chair”),Steward蘇醒評分,清醒程度完全蘇醒 2 對刺激有反應 1 對刺激無反應 0 呼吸道通暢程度 可按醫(yī)師吩咐咳嗽 2不用支持可以維持呼吸道通暢 1呼吸道需要予以支持 0肢體活動度 肢體能作有意識的活動 2肢體無意識活動 1肢體無活動 0 評分在4分以上方能離開手術室或恢復室.,Activity: able to move voluntarily or on command 4 extremities 2 2 extremities 1 0 extremities 0Respiration Able to deep breathe and cough freely 2 Dyspnea, shallow or limited breathing1 Apneic 0Circulation BP 20 mm of preanesthetic level 2 BP 2050 mm of preanesthesia level 1 BP 50 mm of preanesthesia level 0Consciousness Fully awake 2 Arousable on calling 1 Not responding 0O2 saturation Able to maintain O2 saturation92% on room air 2 Needs O2 inhalation to maintain O2 saturation90% 1 O2 saturation90% even with O2 supplementation 0,Modified Aldrete Scoring System,Page 30,患者在日間手術病房手術后各種并發(fā)癥發(fā)生情況,再入院率: 0.3%,38%的中小手術患者因疼痛再次入院,80%的術后患者存在術后疼痛,50%的患者疼痛得到理想控制,中度、重度、極重度疼痛占88%,1050% 發(fā)展為慢性疼痛*,其中 210% 的患者為重度疼痛,門診手術后非預約入院或再次入院患者中疼痛主訴占38%,*與手術類型相關Coley KC et al. J Clin Anesth 2002; 14(5):349-53; Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. The National Academies Press; Washington, DC: 2011.,術后疼痛,86%的病人經歷中到重度的疼痛50% 的病人術后24小時的主要并發(fā)癥治療是困難的不人道、出院延遲、入院術后的惡心和嘔吐術后疼痛和手術種類骨科泌尿外科長時間的麻醉和手術,日間手術病人術后鎮(zhèn)痛,自助服務簡單有效、安全（副作用少）、容易管理傳統(tǒng)上：阿片類主角相關的副作用爆發(fā)痛,外周神經元,背角,脊根神經節(jié),疼痛,傳入,調制,外周傷害感受器,損傷,多模式鎮(zhèn)痛的理論基礎,局部麻醉，非甾體抗炎藥，對乙酰氨基酚,日間手術術后鎮(zhèn)痛團隊合作,LC手術為例：腔鏡置入前手術部位的局部浸潤麻醉盡可能的排除腹腔內的二氧化碳術畢腹腔用生理鹽水進行沖洗術中的非甾體抗炎藥,最大可以至400mg,FTS建議術前“預防鎮(zhèn)痛”,Surgery 2011;149:830-40.,FTS建議術前“預防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛,NSAIDs用于術后鎮(zhèn)痛：越早越好！,BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494,Sooner is better than later,NSAIDs用于術后鎮(zhèn)：越早越好！,超前鎮(zhèn)痛,Group A. 麻醉誘導前30-45minIV4ml瑞昔布鈉40mg, 膽囊切除后IV4ml生理鹽水,Group B. 麻醉誘導前30-45minIV4ml生理鹽水，膽囊切除后IV4ml帕瑞昔布鈉40mg;,Group C. 麻醉誘導前30-45minIV4ml生理鹽水, 膽囊切除后IV4ml生理鹽水,PACU滯留時間（min）,group A: 327min; group B: 3910 min;group C: 427 min.A組和C組間有差異, P0.05 .,出院時間(min）,group A: 14341min; group B: 18747 min; group C: 21654 min. 三組之間均有差異，P0.05.,術后的惡心嘔吐,延遲出院的另一個主要的因素、費用、醫(yī)療質量發(fā)病率有降低的趨勢35% 的病人出院才出現惡心嘔吐的現象Carrol NV, Miederhoff PA, Cox FM, Hirsch JD. Postoperative nausea and vomiting after discharge from outpatient surgery centers. Anesth Analg 1995;