心內(nèi)科心律失常

第三章 心律失常,河南大學(xué)淮河醫(yī)院心內(nèi)科王治中,第一節(jié) 概述,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖 竇房結(jié) 結(jié)間束 房室結(jié) 希氏束 左、右束支 浦肯野纖維網(wǎng),竇房結(jié) 上腔靜脈入口 右心房后壁交界處 1020mm長，23mm寬 P(起搏)細(xì)胞 T(移行)細(xì)胞 血流供應(yīng)：RA60% LA 40%,房室結(jié) 房間隔左后下部 冠狀竇口前 三尖瓣附著部上方 7mm長 4mm寬 血液供應(yīng)：右冠,希氏束 起自房室結(jié)前下緣 長15mm 室間隔嵴上分成左（前、后）右束支 血液供應(yīng)：前降支（左冠） 后降支（右冠）,迷走與交感神經(jīng)對傳導(dǎo)系統(tǒng)影響 迷走神經(jīng)興奮 抑制竇房結(jié)自律性傳導(dǎo)性 延長竇房結(jié)與周圍組織不應(yīng)期 減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)延長其不應(yīng)期 交感神經(jīng),心律失常的分類 沖動形成異常竇性心律失常 竇性心動過速 過緩 不齊 停博異位心律1.被動異位心律 異搏（房性 房室交界區(qū)性 室性） 異搏心律（房性 房室交界區(qū)性 室性）2.主動異位心律 期前收縮（房性 房室交界區(qū)性 室性） 陣發(fā)性心動過速（房性 房室交界區(qū)性 室性 房室折返性） 心房撲動 心房顫動 心室撲動 心室顫動,沖動傳導(dǎo)異常1.生理性 干擾及房室分離2.病理性 竇房傳導(dǎo)阻滯 房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯 束支或分支傳導(dǎo)阻滯（左、右束支及左束支分支）室內(nèi)阻滯3.房室內(nèi)傳導(dǎo)途徑異常 預(yù)激綜合征,心律失常發(fā)生機(jī)制一、沖動形成的異常 心房（竇房結(jié) 結(jié)間束 冠狀竇口附近 心房細(xì)胞） 房室交界區(qū)（房室結(jié)遠(yuǎn)端 希氏束） 心室（左、右束支及左束支分支 普肯耶系統(tǒng) 心室肌細(xì)胞） 觸發(fā)活動 指心房、心室與希氏束-普肯耶組織在動作電位后 產(chǎn)生除極活動，成為后除極。 振幅達(dá)閾值 反復(fù)激動 持續(xù)性快速心律失常,二、沖動傳導(dǎo)異常 折返是所有快速心律失常最常見發(fā)生機(jī)制 產(chǎn)生折返條件 心臟兩個或多個部位傳導(dǎo)性不應(yīng)期不同，形成閉合環(huán) 一條通道單向阻滯 另一條通道傳導(dǎo)緩慢使發(fā)生阻滯通道恢復(fù)興奮性 原發(fā)生阻滯通道再次激動完成一次折返,心律失常的診斷病史 心律失常的存在及類型 誘因 頻度起止方式 對患者影響 藥物非藥物反應(yīng),體格檢查心率 節(jié)律 頸靜脈搏動 第二音反常分裂（左束支阻滯）頸動脈竇按摩 方 法 平臥 轉(zhuǎn)頭到對側(cè) 推開胸鎖乳突肌 下頜角處觸及 頸動脈搏動 輕柔按摩 注意事項(xiàng) 5秒 禁雙側(cè)同時 頸動脈狹窄禁用 反 應(yīng) 房室結(jié)折返與房室折返性 房速 房撲,相關(guān)檢查 心電圖 長時間心電圖 動態(tài)心電圖(Holter) 事件記錄器 運(yùn)動試驗(yàn) 食管心電圖 判斷室上速機(jī)制 鑒別診斷 室房結(jié)功能 治療,臨床心電生理檢查 診斷性應(yīng)用 治療性應(yīng)用 判斷預(yù)后 適應(yīng)癥 一 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 竇房結(jié)恢復(fù)時間2000ms 校正竇房結(jié)恢復(fù)時525ms,二 房室與室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 房室結(jié)及文氏點(diǎn) 阻滯部位 三 心動過速 室上速室速藥物療效差 發(fā)作少 寬QRS心動過速鑒別 電藥理 消融 四 暈厥,第二節(jié) 竇性心律失常,竇性心律源于竇房結(jié) 60100次/分 P波 avF直立 avR倒置PR間期0.120.20秒 QRS波正常,竇性心動過速心電圖特點(diǎn)竇性心律100次/分 100150次/分 偶爾達(dá)200次/分發(fā)作特點(diǎn),臨床意義生理性病理性 心臟源性 非心臟源性 藥物治療 病因和誘發(fā)因素 藥物,竇性心動過緩心電圖特點(diǎn)竇性心律60次/分 竇性心律不齊（PP間期差異大于0.12秒）,臨床意義生理性病理性 心臟病 非心臟病 藥物治 療 決定于癥狀 病因誘因治療 藥物 人工心臟起搏器,竇性停搏 又稱竇性靜止比正常PP間期長的間期內(nèi)無P波，其間有或無QRS波，長PP間期與基本PP間期無倍數(shù)關(guān)系，多有逸搏原因 迷走張力高 頸動脈竇過敏 冠心病 病竇 藥物 電解質(zhì)紊亂,竇房傳導(dǎo)阻滯 竇房結(jié)沖動傳至心房延緩或阻滯竇房結(jié)電圖 一度SAB 三度SAB 無法診斷 二度型 PP間期進(jìn)行性縮短 出現(xiàn)長PP 長PP小于2倍基本PP間期二度型 長PP等于2倍基本PP間期,病態(tài)竇房結(jié)綜合征 多種心律失常的綜合表現(xiàn)病因可恢復(fù) 甲減 感染 急性缺血 電解質(zhì) 藥物等不可恢復(fù) 淀粉樣變 纖維化硬化退行變 神經(jīng)心肌病變 血供減少臨床表現(xiàn)緩慢的心律 慢快綜合征,心電圖主要表現(xiàn)竇緩50次/分以下（除外藥物） 竇停與竇房阻滯竇房阻滯與房室阻滯并存（雙結(jié)病變） 心動過緩-心動過速綜合征（房性）心電圖次要表現(xiàn)慢室率房顫 變時功能不全房室交界區(qū)性逸搏心律心電圖表現(xiàn)與癥狀明確相關(guān),24小時動態(tài)心電圖檢查心電生理檢查固有心律測定 普萘洛爾0.2mg/kg 10分鐘后 阿托品0.04mg/kg 竇房結(jié)恢復(fù)時間與竇房傳導(dǎo)時間測定,治療 決定于癥狀起搏器治療慢快綜合征治療,第三節(jié) 房性心律失常,房性期前收縮心電圖特點(diǎn)1 期前發(fā)生的P波，與竇性P波不同，可直立可倒置，有時 隱藏在前面T波上，使T波變形。2 P-R間期大于0.12秒，后可無QRS波（未下傳）3 P-R間期延長 干擾 P波后QRS變形 差異傳導(dǎo)4 多不完全代償間歇 也可完全性,房性心動過速 自律性 折返性 紊亂性自律性房性心動過速原因 洋地黃中毒 低鉀 慢性肺部疾病 器質(zhì)性心臟病臨床表現(xiàn) 發(fā)作特點(diǎn) 聽診特點(diǎn),心電圖表現(xiàn) 心房率150200次/分 P波與竇P不同 多直立 出現(xiàn)度型或型房室傳導(dǎo)阻滯 心動過速不受影響 P波間有等電位線 刺激迷走神經(jīng)不終止 加重房室阻滯 溫醒,心電生理檢查 心房程序刺激常不能誘發(fā) 發(fā)作不依賴房內(nèi)或房室結(jié)傳導(dǎo)延緩 心房激動順序不同于竇P 心動過速第一個P與后面一致 心房超速可抑制 不能終止,治療對病人的影響洋地黃引起者 停藥 補(bǔ)鉀 高鉀者-阻滯劑非洋地黃引起者 病因治療 減慢心室率（洋地黃 -阻滯劑 非二氫吡啶類鈣拮 抗劑） 轉(zhuǎn)復(fù)竇律（IAIC 類藥） 射頻,折返性房性心動過速 較少見 手術(shù)后心電生理檢查 心房程序能誘發(fā)與終止 房內(nèi)傳導(dǎo)延遲 心房激動順序不同于竇律 刺激迷走神經(jīng)不終止 加重房室傳導(dǎo)阻滯 治療同陣發(fā)性室上速,紊亂性房性心動過速 又稱多源性房性心動過速心電圖表現(xiàn) P波形態(tài)3種或以上 PR間期各不同 房率100130次/分 多數(shù)P可下傳 最終房顫,治療原發(fā)病治療 類類藥,心房撲動病因心臟病 非心臟病 少數(shù)無器質(zhì)性心臟病,臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定可變竇律或房顫 心室率的變化聽診 節(jié)律齊或不齊 第一心音可變有基礎(chǔ)心臟病 心絞痛 心衰栓塞并發(fā)癥 腦 肢體等,心電圖檢查 心房活動鋸齒狀F波 等電位線消失 典型房撲房率250300次/分 avF倒置 V1直立 心室率規(guī)則或不規(guī)則 奎尼丁影響 并預(yù)激綜合征 甲亢 QRS形態(tài)正?；虿町悅鲗?dǎo)束支阻滯時增寬,治療 對病人的影響原發(fā)病轉(zhuǎn)復(fù) 直流電 心房起搏 藥物（ IAIC 類） 射頻減慢心室率 鈣阻滯劑 阻滯劑 洋地黃 預(yù)防栓塞并發(fā)癥 同房顫,心房顫動病因各種器質(zhì)性心臟病 非心臟病 孤立性房顫,臨床表現(xiàn)癥狀與心室率 基礎(chǔ)心臟病有關(guān) 心排血減少25%體循環(huán)栓塞聽診 心律不規(guī)則 第一心音強(qiáng)度不等 脈搏短絀房顫心室率變規(guī)則 恢復(fù)竇律 變房撲或房速 房室交界區(qū)性 心動過速或室速 心室律慢而規(guī)則房室傳導(dǎo)阻滯,心電圖表現(xiàn) P波消失 f波 350600次/分 心室率極不規(guī)則 100160次/分 QRS形態(tài)正常 差異傳導(dǎo)束支阻滯時變寬 預(yù)激伴房顫 室率常200次/分以上 QRS多變 起始波,臨床分類,首診房顫 首次確診（首次發(fā)作或首次發(fā)現(xiàn)）陣發(fā)性房顫 持續(xù)時間7天內(nèi)（常48h內(nèi)）能自行終止持續(xù)性房顫 7天以上，非自限性長期持續(xù)性房顫 1年以上永久性房顫 1年以上，不能轉(zhuǎn)復(fù)或不能維持,治療一、治療原發(fā)病 二、去除誘發(fā)因素 三、控制心室率，轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律 初次發(fā)作 2448小時內(nèi) 多可自行終止 無癥狀觀察 控制心室率 洋地黃 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑注意事項(xiàng) 安靜時心率6080次/分（無器質(zhì)性心臟病小于 110次/分） 聯(lián)合用藥 預(yù)激綜合征伴房顫忌洋地黃 鈣阻滯劑 恢復(fù)竇律 藥物IAIC （成功率60%） 類 電復(fù)律,永久性心房顫動控制心室率 洋地黃 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑預(yù)防栓塞并發(fā)癥,持續(xù)性或長期性房顫決定是否轉(zhuǎn)復(fù) 時間小于1年 左房小于45mm 心功能 轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律 藥物IA IC 類 電復(fù)律 維持竇律,預(yù)防栓塞并發(fā)癥房顫不超過24小時 不抗凝超過24小時準(zhǔn)備復(fù)律 復(fù)律前華法林3周 復(fù)律后3-4