乳腺癌癌性傷口護理查房

肺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移伴發(fā)氣胸的護理,主持人：主查人：日 期：,查房主題及查房目的,護士長： 今天查房的這個病人，是左乳癌的患者，本次住院前因左乳腺腫瘤胸壁皮膚大面積破潰出血介入術(shù)后，現(xiàn)再次入院繼續(xù)治療。通過這次護理查房，我們可以學(xué)習(xí)腫瘤傷口的相關(guān)知識，對臨床護理有指導(dǎo)作用。下面由責任護士來介紹患者的情況。,內(nèi)容介紹,病史介紹,護理問題及護理措施,相關(guān)知識點介紹,簡要病史,患者：陳 * * 女 46歲住院號：診斷：左乳神經(jīng)內(nèi)分泌癌多發(fā)轉(zhuǎn)移期,簡要病史,患者2016年5月無意中發(fā)現(xiàn)左乳腫塊，2017年2月初起患者感左乳腫塊較前明顯增大，伴輕度疼痛感，局部出現(xiàn)破潰，。左側(cè)腋下多發(fā)腫大淋巴結(jié)，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。進一步行左乳活檢病理示：（左乳）結(jié)合免疫組化考慮為伴神經(jīng)內(nèi)分泌特征的浸潤性癌或原始神經(jīng)外胚層腫瘤。病理送復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院會診示：惡性腫瘤。免疫組化暫未回報。行紅細胞輸注糾正貧血。2017.2.22行EP方案化療，化療至第二天出現(xiàn)左乳腫瘤破潰出血，量較大，轉(zhuǎn)第一人民醫(yī)院介入科行經(jīng)皮乳腺惡性腫瘤供養(yǎng)動脈栓塞術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后左乳出血減少?，F(xiàn)患者為行進一步治療來我院。,【既往史】否認肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認手術(shù)、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳?！緜€人史】無吸毒史，無吸煙史、嗜酒史【家族史】否認家族性遺傳病史,否認有腫瘤家庭史【過敏史】 否認食物、藥物過敏史。心理狀態(tài)：焦慮社會家庭支持系統(tǒng)：良好,簡要病史,入院輔助檢查：實驗室檢查,入院輔助檢查：影像學(xué)檢查,胸腹部CT示：左乳占位，左側(cè)胸壁及左側(cè)腋下多發(fā)腫大淋巴結(jié)，肝左外葉占位，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能大。乳腺鉬靶示：左側(cè)乳腺占位（最大截面范圍13.2cm*17.7cm），考慮乳腺癌（BI-RADS C類）PET/CT示：左側(cè)乳腺巨大軟組織腫塊，較大截面19.3*11.4cm，大范圍皮膚增厚伴局灶性破潰，考慮左乳癌伴左側(cè)腋窩、胸大肌深面、內(nèi)乳區(qū)及上腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝左葉轉(zhuǎn)移。,入院輔助檢查：病理檢查,左乳活檢病理示：（左乳）結(jié)合免疫組化考慮為原始神經(jīng)外胚層腫瘤。病理送復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院會診示：惡性腫瘤。免疫組化暫未回報。,護理體檢,體溫：36.6 脈搏：82次/分 呼吸：18次/分 血壓：120/70mmhg 身高：163cm 體重：65kg KPS評分：80分 NRS評分：2分 血氧飽合度SaPO2：99%,護理體檢,皮膚黏膜：左側(cè)胸壁皮膚破潰（最大截面范圍 13.2cm*17.7cm）敷料外觀干燥，無滲血二便情況：正常睡眠情況：每天5-7小時,入院的各項護理評分：,1、自理能力評估:95分,等級：優(yōu)2、跌倒墜床危險因素評分為:1分3、壓瘡危險因素（Braden)評分為:21分4、DVT總分:4分,護理問題及護理措施,1、有再出血的危險2、自我形象紊亂3、焦慮4、皮膚完整性受損5、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量6、疼痛7、體溫過高8、知識缺乏9、有皮膚完整性受損的危險10、排便形態(tài)的改變：便秘,護理計劃與措施,2017-02-24一.有再出血的危險：腫瘤侵犯血管有關(guān)護理目標：患者住院期間及時發(fā)現(xiàn)再出血現(xiàn)象。護理措施： 1.加強巡視，觀察敷料有無潮濕、滲液。 2.遵醫(yī)囑密切觀察生命體征。 3.按時傷口處換藥，及時發(fā)現(xiàn)出血情況。 4.遵醫(yī)囑使用止血藥物。 5.告知患者及家屬出血的表現(xiàn)，如有異常及時報告醫(yī)務(wù)人員。 護理評價 03-07 患者未再出血。,護理計劃與措施,2017-02-24 二、自我形象紊亂與癌腫致胸壁皮膚大面積潰爛有關(guān)護理目標：患者能正視并接受自己乳房外觀的改變護理措施:1、做好心理護理。2、和家屬溝通，盡量多陪伴患者。3、向病人做好解釋，待治療后傷口愈合可以佩戴義乳。4、建議患者治療結(jié)束后多走向社會，與積極樂觀的病友多結(jié)束，保持良好的情緒。護理評價 03-01 患者能面對現(xiàn)實，正視自己乳房外觀的改變。,護理計劃與措施,2017-02-24三、焦慮：與疾病嚴重程度有關(guān)護理目標：三日內(nèi)患者能正確面對自己的病情，能傾述內(nèi)心的感 受護理措施：1、對于晚期癌癥的患者，盡量滿足患者的任何需求，并配合家屬，給予患者最大的幫助。2、允許家屬的陪伴，幫助患者共同克服焦慮心理。3、對于晚期癌癥患者的治療需要以患者為中心不以疾病為中心，體貼患者，理解患者，控制癥狀，全面照護。護理評價：02-27 患者主動向家屬傾述內(nèi)心的感受，接受病情的事實。,護理計劃與措施,2017-02-24四、皮膚完整性受損：與癌腫致胸壁皮膚破潰有關(guān)護理目標：患者住院期間及時更換敷料，無異味。護理措施：1.保持床單元平整、整齊、干燥2.根據(jù)病情定時翻身，換藥時動作輕柔，滲液較多時使用無菌棉墊。3.每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。4.保持皮膚干燥，及時擦干汗液、尿液，更換潮濕的衣物。5.指導(dǎo)進食高蛋白高維生素飲食，如雞、魚、瘦肉等,必要時遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)，促進組織修復(fù)6.每日評估患者潰爛部位敷料情況，做好交接班。護理評價：03-08 患者現(xiàn)皮膚潰爛處無出血，滲液較前減少，無異味。,護理計劃與措施,2017-02-24五、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與腫瘤的消耗有關(guān)。護理目標：患者住院期間及時更換敷料，無異味。護理措施：1、攝入清淡的流質(zhì)飲食，食欲不佳時予靜脈補充營養(yǎng)。2、應(yīng)少食多餐，避免進油膩，辛辣刺激飲食。3、在病人惡心，嘔吐嚴重期間可以給予止吐藥物。4、教會病人放松，鼓勵患者進食。5、密切監(jiān)測血鉀、電解質(zhì)水平。6、密切監(jiān)測血紅蛋白、紅細胞數(shù)值，必要時予以藥物治療。護理評價：03-08 患者現(xiàn)皮膚潰爛處無出血，滲液較前減少，無異味。,護理計劃與措施,2017-02-25六、疼痛：與患者腫瘤骨轉(zhuǎn)移侵犯神經(jīng)有關(guān)護理目標：患者NRS評分3分以下，有爆發(fā)痛時及時得到處理。護理措施：1.加強巡視，及時了解患者的不適，觀察疼痛的部位、性質(zhì)、伴隨的癥狀。2.保持病房安靜，環(huán)境舒適，護理人員進行各項操作時動作輕柔。3.安慰患者，協(xié)助患者取舒適體位，疼痛時囑其采用放松技巧，如轉(zhuǎn)移注意力，深呼吸等，留家人陪護。4.遵醫(yī)囑給予止痛藥，并觀察療效和不良反應(yīng)。護理評價：02-27患者疼痛NRS評分2分.,護理計劃與措施,2017-02-25七、體溫過高：與患者感染有關(guān)。 護理目標：患者三日內(nèi)體溫正常。護理措施：1.根據(jù)患者的發(fā)熱程度按時測量體溫。2.評估患者的意識狀態(tài)、生命體征的變化。3.臥床休息，減少消耗。4.根據(jù)醫(yī)囑使用藥物降溫和物理降溫，遵醫(yī)囑使用抗生素。5.鼓勵患者多飲溫開水，補充水分防止脫水。6.及時采集各種血標本。護理評價：03-01 患者體溫正常兩天。,護理計劃與措施,2017-03-05八、知識缺乏與患者對化療相關(guān)知識不知曉有關(guān)護理目標：患者三日內(nèi)能復(fù)述化療相關(guān)知識。護理措施：1、評估患者知識缺乏的程度，講述化療的相關(guān)知識。2、根據(jù)患者的知識層次，提供相關(guān)的資料。3、向患者講解化療過程及注意事項以取得患者的配合。4、給予其心理支持。護理評價：2017-03-06 患者和家屬能復(fù)述化療相關(guān)的知識。,護理計劃與措施,2017-03-05九、有皮膚完整性受損的危險與患者經(jīng)外周靜脈使用化療藥有關(guān)護理目標：患者化療期間皮膚完整無滲出。護理措施：1、化療前評估患者的靜脈條件，必要時使用深靜脈給藥。2、使用淺靜脈留置針給藥，選擇粗直靜脈，避開關(guān)節(jié)韌帶部位。3、按照化療護理常規(guī)要求，按時巡視。4、化療期間每班交接穿刺部位皮膚情況，及時發(fā)現(xiàn)靜脈炎的早期表現(xiàn)。護理評價：2017-03-09 患者化療期間無外滲，皮膚完整。,護理計劃與措施,2017-03-05十、排便形態(tài)的改變：便秘與使用止吐藥物有關(guān) 護理目標：患者兩日內(nèi)排便正常。護理措施：1.鼓勵患者多飲溫開水，予營養(yǎng)豐富、清淡易消化飲食。2.避免排便用力，指導(dǎo)用開塞露塞肛，按醫(yī)囑使用緩瀉劑，評價療效。3.行順時針腹部按摩，予熱敷，促進胃腸蠕動。4.關(guān)注患者的大小便情況，必要時予灌腸。護理評價：2017-03-07 患者使用開塞露后解黃色軟便一次。,小結(jié),王美華護士長；今天我們參加了關(guān)于乳腺癌腫瘤大面積潰爛查房，該患者病情較復(fù)雜，各種知識點較多，我們在今后的工作過程中，要仔細對患者病情分析，班班交接，每個責任護士要做到對所管危重患者做到心中有素，各項護理措施要到位，更好的為每一個患者服務(wù)。,謝謝！,癌性傷口的護理,腫瘤內(nèi)科二十一病區(qū),要點：,什么是癌性傷口？癌性傷口是怎么形成的？癌性傷口的護理,癌性傷口,重度癌癥病患常會出現(xiàn)皮膚受損與破壞的情況，其直接原因乃來自癌癥組織的蕈狀或侵潤進而穿透皮膚或轉(zhuǎn)移至皮膚所造成；而間接原因則有：癌癥病患營養(yǎng)狀況差、接受藥物與放射線治療以及活動性減少所造成的褥瘡，這其中最會造成病患、家屬及醫(yī)護人員困擾的則為蕈狀生長并潰爛的癌癥皮膚病灶、外瘺管合并皮膚糜爛、以及褥瘡。,發(fā)病率,5-10% 的轉(zhuǎn)移癌患者會出現(xiàn)癌性傷口!,常見發(fā)生部位,乳房 頭頸部 后背/軀干/腹部 腹股溝/腋窩 會陰部,癌性傷口的形成,1.來源于未經(jīng)治療的原發(fā)皮膚癌,例如：基底細胞癌 鱗狀細胞癌,基底細胞癌（色素型）,2.原發(fā)腫瘤向上侵入及穿透皮膚,例如: 乳腺腫瘤,乳腺癌,3.腫瘤侵犯皮膚血管或淋巴管 惡性細胞阻塞皮膚毛細血管,腫瘤侵犯血管,4.手術(shù)中腫瘤細胞播散至皮膚真皮,5.癌性傷口也可以由慢性潰瘍或瘢痕癌變產(chǎn)生,病理生理過程,開始于孤立、無壓痛的小結(jié)節(jié);皮膚顏色改變, 粉色, 紅色, 紫色, 藍色, 黑色，甚至棕色;隨著腫瘤細胞不斷分裂, 結(jié)節(jié)變大 影響皮膚的毛細血管和淋巴管;腫瘤不斷生長 皮膚血供減少, 出現(xiàn)皮膚水腫和壞死腫瘤進一步侵犯深部結(jié)構(gòu) 形成竇道和瘺管,癌性傷口的護理,癌性傷口的5大特征： 大量滲液 出血 惡臭 疼痛 周圍皮膚潤,1.大量滲液,根據(jù)滲液的情況，我們可使用相應(yīng)的敷料，一般多選用吸收性好的泡沫敷料，然后根據(jù)情況及時更換。泡沫敷料的優(yōu)點：能大量吸收滲液，在更換敷料時，不損傷組織，減少出血和疼痛，能有效避免傷口周圍皮膚撕脫、浸漬。但是，如果滲液量非常多，我們也可以選用合適的造口袋承接大量的滲出液。,2.出血,首先，癌癥傷口本身的特征之一就是極易出血，因此首先我們的操作要盡量輕柔，其次可選用具有止血吸收性的敷料，如澡酸鹽、明膠海綿等敷料對于出血點進行覆蓋，如果出血嚴