急性心肌梗死與再灌注治療

急性心肌梗死與再灌注治療 1 24 黃石市中心醫(yī)院心內(nèi)科李振龍 2012年 德國(guó)慕尼黑ESC大會(huì)急性心肌梗死定義 由于心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)為 血清心肌標(biāo)志物 主要是肌鈣蛋白 升高 至少超過(guò)99 參考值上限 并至少伴有以下一項(xiàng)臨床指標(biāo) 1 缺血癥狀 2 新發(fā)生的缺血性ECG改變 新的ST T改變或BBB 3 ECG病理性Q波形成 4 影像學(xué)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)局部室壁運(yùn)動(dòng)異常 5 冠脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓 全球心肌梗死統(tǒng)一定義 1型 自發(fā)性心肌梗死由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂 潰瘍 裂紋 糜爛或夾層 引起一支或多支冠狀動(dòng)脈血栓形成 導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死 患者大多有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變 少數(shù)患者冠狀動(dòng)脈僅有輕度狹窄甚至正常 臨床分類 2型 繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死除冠狀動(dòng)脈病變外的其他情形引起心肌需氧與供氧失平衡 導(dǎo)致心肌損傷和壞死 例如冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能異常 冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞 心動(dòng)過(guò)速 過(guò)緩性心律失常 貧血 呼吸衰竭 低血壓 高血壓伴或不伴左心室肥厚 3型 心臟性猝死心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖改變或左束支阻滯 但無(wú)心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果 4a型 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 PCI 相關(guān)心肌梗死基線心臟肌鈣蛋白 cTn 正常的患者在PCI后cTn升高超過(guò)正常上限5倍 或基線cTn增高的患者 PCI術(shù)后cTn升高 20 然后穩(wěn)定下降 同時(shí)發(fā)生 1 心肌缺血癥狀 2 心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯 3 造影示冠狀動(dòng)脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無(wú)復(fù)流或栓塞 4 新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)表現(xiàn)4b型 支架血栓形成引起的心肌梗死冠狀動(dòng)脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓性阻塞 患者有心肌缺血癥狀和 或 至少1次心肌損傷標(biāo)志物高于正常上限 5型 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) CABG 相關(guān)心肌梗死基線cTn正?；颊?CABG后cTn升高超過(guò)正常上限10倍 同時(shí)發(fā)生 1 新的病理性Q波或左束支阻滯 2 血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動(dòng)脈阻塞 3 新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)與手術(shù)操作相關(guān)的心梗 如TAVI 經(jīng)皮穿刺瓣膜成形術(shù) 手術(shù)所致的心梗 二尖瓣抓捕 Mitralclip 術(shù)所致的心梗 心律失常射頻治療所致的心梗 急性心肌梗死治療的目標(biāo) 縮小梗死面積保護(hù)心功能防治并發(fā)癥降低死亡率改善預(yù)后 改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵 再灌注治療早期 快速和完全地開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈 時(shí)間就是心肌 時(shí)間就是生命 AMI后 從起病到獲得積極干預(yù)的時(shí)間間隔與心肌壞死的面積 并發(fā)癥和存活率直接相關(guān) 在起病后70分鐘內(nèi)接受治療患者的死亡率是1 2 在6小時(shí)內(nèi)接受治療患者的死亡率為6 時(shí)間對(duì)再灌注搶救的意義 0 0 5hrs預(yù)防梗死0 5 2hrs大量挽救心肌 IRA開(kāi)通的益處2 6hrs心肌挽救降低 IRA開(kāi)通的益處 6hrs基本不挽救心肌 但有IRA開(kāi)通的益處 癥狀識(shí)別 呼叫急救系統(tǒng) 急診科 心導(dǎo)管室 院前處理 再灌注治療時(shí)間延遲 心肌細(xì)胞丟失增加 延遲治療就是否定治療 對(duì)于STEMI患者 我們能做什么 我科目前流程 我科D2B情況 我科D2B情況 規(guī)范STEMI的急救流程 1 縮短自發(fā)病至FMC 首次接觸醫(yī)療 的時(shí)間應(yīng)通過(guò)健康教育和媒體宣傳 使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀 教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀 胸痛 后盡早呼叫 120 急救中心 及時(shí)就醫(yī) 避免因自行用藥或長(zhǎng)時(shí)間多次評(píng)估癥狀而延誤治療 縮短發(fā)病至FMC的時(shí)間 在醫(yī)療保護(hù)下到達(dá)醫(yī)院可明顯改善STEMI的預(yù)后 A 2 縮短自FMC至開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈的時(shí)間建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心是縮短FMC至開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈時(shí)間的有效手段 B 有條件時(shí)應(yīng)盡可能在FMC后10min內(nèi)完成首份心電圖記錄 并提前電話通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無(wú)線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)院 B 確診后迅速分診 優(yōu)先將發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院 特別是FMC后90min內(nèi)能實(shí)施直接PCI者 A 并盡可能繞過(guò)急診室和冠心病監(jiān)護(hù)病房或普通心臟病房直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接PCI 對(duì)已經(jīng)到達(dá)無(wú)直接PCI條件醫(yī)院的患者 若能在FMC后120min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI 則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院實(shí)施直接PCI B 也可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備但不能獨(dú)立進(jìn)行PCI的醫(yī)院進(jìn)行直接PCI b B 應(yīng)在公眾中普及心肌再灌注治療知識(shí) 以減少簽署手術(shù)知情同意書(shū)時(shí)的猶豫和延誤 3 建設(shè)規(guī)范化的區(qū)域性胸痛中心胸痛中心是為急性心肌梗死 主動(dòng)脈夾層 肺動(dòng)脈栓塞等以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供的快速診療通道全球第一家 胸痛中心 于1981年在美國(guó)巴爾地摩St ANGLE醫(yī)院建立 至今美國(guó) 胸痛中心 已經(jīng)發(fā)展到5000余家胸痛中心的建立顯著降低胸痛確診時(shí)間 降低STEMI再灌注治療時(shí)間 減少不必要檢查費(fèi)用等胸痛中心已經(jīng)成為衡量急性心肌梗死救治水平的重要標(biāo)志之一 與傳統(tǒng)住院救治方案相比 胸痛中心采用快速 標(biāo)準(zhǔn)化的診斷方案可以對(duì)胸痛患者提供更快和更準(zhǔn)確的評(píng)估 中國(guó)胸痛中心認(rèn)證體系是目前國(guó)際上的第三個(gè)認(rèn)證體中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)共包括五大要素 分別是 基本條件與資質(zhì) 院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合 對(duì)急性冠脈綜合征 ACS 患者的評(píng)估和救治 持續(xù)改進(jìn) 培訓(xùn)與教育由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)所主導(dǎo)的中國(guó)胸痛中心認(rèn)證工作于2013年9月14日在廣州正式啟動(dòng)中國(guó)胸痛中心的認(rèn)證工作 2014年4月10日在廣州正式公布了首批通過(guò)認(rèn)證的單位 再灌注治療之一 溶栓治療 優(yōu)點(diǎn) 1 快速 簡(jiǎn)便 在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時(shí)間明顯延遲時(shí) 對(duì)有適應(yīng)證的STEMI患者 靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇 院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓2 對(duì)發(fā)病3h內(nèi)的患者 溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似3 有條件時(shí)可在救護(hù)車上開(kāi)始溶栓治療 a A 適應(yīng)證 1 發(fā)病12h以內(nèi) 預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120min 無(wú)溶栓禁忌證 A 2 發(fā)病12 24h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 0 1mV 或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者 若無(wú)直接PCI條件 溶栓治療是合理的 a C 3 計(jì)劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療 A 4 ST段壓低的患者 B 5 STEMI發(fā)病超過(guò)12h 癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療 C 絕對(duì)禁忌證 1 既往腦出血史或不明原因的卒中 2 已知腦血管結(jié)構(gòu)異常 3 顱內(nèi)惡性腫瘤 4 3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中 不包括4 5h內(nèi)急性缺血性卒中 5 可疑主動(dòng)脈夾層 6 活動(dòng)性出血或出血素質(zhì) 不包括月經(jīng)來(lái)潮 7 3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷 8 2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù) 9 嚴(yán)重未控制的高血壓 收縮壓 180mmHg和 或 舒張壓 110mmHg 對(duì)緊急治療無(wú)反應(yīng) 禁忌證 相對(duì)禁忌證 1 年齡 75歲 2 3個(gè)月前有缺血性卒中 3 創(chuàng)傷 3周內(nèi) 或持續(xù) 10min心肺復(fù)蘇 4 3周內(nèi)接受過(guò)大手術(shù) 5 4周內(nèi)有內(nèi)臟出血 6 近期 2周內(nèi) 不能壓迫止血部位的大血管穿刺 7 妊娠 8 不符合絕對(duì)禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變 9 活動(dòng)性消化性潰瘍 10 正在使用抗凝藥物 溶栓劑選擇 1 建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶 可選擇性激活纖溶酶原 對(duì)全身纖溶活性影響較小 無(wú)抗原性 是目前最常用的溶栓劑 其半衰期短 為防止梗死動(dòng)脈再阻塞需聯(lián)合用肝素 24 48h 其他特異性纖溶酶原激活劑還有蘭替普酶 瑞替普酶和替奈普酶等 2 非特異性纖溶酶原激活劑包括尿激酶和尿激酶原 可直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶 無(wú)抗原性和過(guò)敏反應(yīng) 溶栓后處理 對(duì)于溶栓后患者 無(wú)論臨床判斷是否再通 均應(yīng)早期 3 24h內(nèi) 進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動(dòng)脈造影 雖然溶栓后PCI的最佳時(shí)機(jī)仍有待進(jìn)一步研究無(wú)冠狀動(dòng)脈造影和 或 PCI條件的醫(yī)院 在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院 A 藥物溶栓的缺點(diǎn) 20 的梗死相關(guān)動(dòng)脈 IRA 仍然閉塞再通后還有45 的IRA的前向血流僅為T(mén)IMI 級(jí)血管再通的中位數(shù)為45分鐘缺乏快速預(yù)測(cè)再灌注的指標(biāo)0 5 1 5 的患者發(fā)生致命性顱內(nèi)出血 再灌注治療之二 急診PCI目前世界公認(rèn)最有效的治療方法 急診PCI的優(yōu)勢(shì) 應(yīng)用于不宜溶栓的患者 擴(kuò)大了治療范圍即刻了解冠狀動(dòng)脈病變情況 迅速使IRA再通 并且達(dá)到TIMI 級(jí)血流心肌缺血復(fù)發(fā) 再梗死和再閉塞發(fā)生率降低心肌再灌注損傷和心臟破裂的發(fā)生率低高?；颊叽婊盥瘦^高致命性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)降低縮短住院天數(shù) 急診PCI的方式 直接 primary direct PCI 不溶栓直接行PCI補(bǔ)救 rescue salvage PCI 溶栓失敗后行PCI即刻 immediate PCI 溶栓成功對(duì)嚴(yán)重殘余狹窄行PCI延遲 delayed deferred PCI 溶栓后1 7天行PCI 急診PCI適應(yīng)癥 PTCA 1 直接PCI 根據(jù)以下情況作出直接PCI決策 類推薦 1 發(fā)病12h內(nèi) 包括正后壁心肌梗死 或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者 A 2 伴心原性休克或心力衰竭時(shí) 即使發(fā)病超過(guò)12h者 B 3 常規(guī)支架置入 A 4 一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動(dòng)脈入路 B 重癥患者可考慮經(jīng)股動(dòng)脈入路 a類推薦 1 發(fā)病12 24h內(nèi)具有臨床和 或 心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù) aB 2 PCI時(shí)應(yīng)僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈病變部位行直接PCI 但合并心源性休克或梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI后仍有持續(xù)性缺血的患者除外 aB 3 在冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時(shí) 建議應(yīng)用導(dǎo)管血栓抽吸 aB 4 直接PCI時(shí)首選藥物洗脫支架 DES aA 類推薦 1 無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙患者 不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)血管進(jìn)行急診PCI C 2 發(fā)病超過(guò)24h 無(wú)心肌缺血 血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI C 3 不推薦常規(guī)使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏泵 IABP A 4 不主張常規(guī)使用血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置 C 2 溶栓后PCI患者進(jìn)行溶栓治療后 無(wú)論臨床判斷梗死相關(guān)動(dòng)脈是否再通 均應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院 于溶栓后3 24h進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影 決定是否行血運(yùn)重建治療 a B 不具備冠狀動(dòng)脈造影和 或PCI條件的醫(yī)院 溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院 A 溶栓治療成功的患者于3 24h進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療 a B 溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性PCI a B 溶栓治療后無(wú)心肌缺血癥狀或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急P(pán)CI C 3 FMC與轉(zhuǎn)運(yùn)PCI若STEMI患者首診于無(wú)直接PCI條件的醫(yī)院 當(dāng)預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲 120min時(shí) 應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI條件的醫(yī)院 B 如預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲 120min 則應(yīng)于30min內(nèi)溶栓治療根據(jù)我國(guó)國(guó)情 也可以請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI 時(shí)間 120min b B STEMI患者就診于不能行直接PCI的醫(yī)院時(shí) 如果存在溶栓禁忌癥或者轉(zhuǎn)運(yùn)的相對(duì)延誤時(shí)間 D2B D2N 預(yù)計(jì)小于1小時(shí) 應(yīng)盡可能轉(zhuǎn)運(yùn)到介入中心行直接PCI 而不要就地溶栓PRAGUE 1 PRAGUE 2 AIR PAMI DANAMI 2 LIMI5等6個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn) 轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心進(jìn)行直接PCI組的復(fù)合終點(diǎn)事件較就地溶栓組降低了42 再梗死的發(fā)生率降低了68 中風(fēng)的發(fā)生率降低了56 特別對(duì)于發(fā)病 3h 年齡 75歲 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者 急診PCI的獲益更明顯 4 未接受早期再灌注的STEMI患者的PCI 發(fā)病 24h 病變適宜PCI 且有再發(fā)心肌梗死 自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心原性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行PCI治療 B 左心室射血分?jǐn)?shù) LVEF 0 40 有心力衰竭 嚴(yán)重室性心律失常者應(yīng)常規(guī)行PCI a C STEMI急性發(fā)作時(shí)有臨床心力衰竭的證據(jù) 但發(fā)作后左心室功能尚可 LVEF 0 40 的患者也應(yīng)考慮行PCI a C 對(duì)無(wú)自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù) 但梗死相關(guān)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者可于發(fā)病24h后行PCI b C 梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞 無(wú)癥狀的1 2支血管病變 無(wú)心肌缺血表現(xiàn) 血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定患者 不推薦發(fā)病24h后常規(guī)行PCI B IABP 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危PCI患者 左主干病變 嚴(yán)重多支病變 重度左心功能不全者 血栓抽吸 DiverCE快速交換血栓抽吸導(dǎo)管 遠(yuǎn)端保護(hù)裝置 1 遠(yuǎn)端濾過(guò)2 遠(yuǎn)端阻塞 球囊擴(kuò)張 支架植入 支架植入優(yōu)于單純擴(kuò)張 大多數(shù)情況下 單純球囊擴(kuò)張 PTCA 可以使梗死相關(guān)動(dòng)脈恢復(fù)TIMI3級(jí)血流 但PTCA術(shù)后冠脈夾層和殘余狹窄常導(dǎo)致血管急性閉塞 術(shù)后再狹窄率也高 而植入支架可以明顯降低血管急性閉塞和靶血管重建率2013ACCH AHASTEMIGuidelines STEMI患者直接PCI時(shí)放置支架是合理的 I A 與球囊血管成形術(shù)相比 直接PCI時(shí)植入支架減少后續(xù)靶病變和靶血管重建的風(fēng)險(xiǎn) 并可能減少再梗塞的風(fēng)險(xiǎn) 但與降低死亡率無(wú)相關(guān)性 急性STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血 心源性休克 嚴(yán)重心力衰竭冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)不適合行PCI出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)時(shí) 再灌注治療之三 急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) CABG 值得注意的是 血運(yùn)重建并不能預(yù)防心肌梗死合并嚴(yán)重左心室功能不全患者心臟事件的發(fā)生建議在STEMI后40d 非完全血運(yùn)重