肺部感染護理查房.ppt

肺部感染病人的護理查房 病史概述 患者 余良云 男性 76歲 退休 因發(fā)熱 咳嗽 咳痰 神志障礙10余天 再發(fā)加重伴氣促4天入院 入院體查 T38 P99次 分 R42次 分Bp170 86mmHg 神志呈淺昏迷狀 雙側(cè)瞳孔等大等圓 直徑約3mm 對光反射遲鈍 口唇發(fā)紺 呼吸急促 雙下肺呼吸音粗 可聞及散在痰鳴音及極少量干性羅音 雙下肢稍浮腫 骶尾部有一2 3cm2不明壓瘡 輔助資料 我院CT示肺部改變 考慮肺部感染 膽囊結(jié)石 頭顱CT示皮層下動脈硬化型腦病 血氣示 PH7 475 Pco2 24 4mmHgP0233mmHgHCO318mmol lBE 5 8mmol l SO270 血生化示 k 2 7mmol l Na 150mmol l BUN 尿素氮 18 1mmol l Cr 血肌酐 231 1mmol l GLU 血糖 24 63mmol l血常規(guī) WBC6 47 109 L N 中性粒細(xì)胞 92 31 L 淋巴細(xì)胞 3 62 心電圖示竇性心動過速 I度房室傳導(dǎo)阻滯 T波異常 右房增大 入院診斷 1 肺部感染2 2型糖尿病3 高血壓病 3級 極高危組4 腦梗塞后遺癥期5 低鉀高鈉血癥 診療計劃 1完善三大常規(guī) 肝腎功能 血氣 痰培養(yǎng) 藥敏等相關(guān)檢查 2應(yīng)用哌拉西林抗感染 予以氨茶堿 地塞米松解痙平喘 鹽酸溴已新化痰 沐舒坦霧化吸入化痰 雷米替丁 6月22號停止 護胃于補液等對癥處理 3告病危 監(jiān)測生命體征Q1H 記24小時出入量4胰島素6U皮下注射于早 中 晚餐前 KCL20ml注入Q4h 4予以留置胃管 于24號拔出 尿管5請心內(nèi)科 神經(jīng)內(nèi)科會診 6月21日入院當(dāng)天 檢查結(jié)果回報 WBC16 82g LN90 7 L5 4 提示感染 血氣分析示PH7 595 Pco231 7mmHgP0236mmHgHCO3 30 5mmol lBE 8 9mmol l SO277 7 提示代謝性堿中毒 型呼吸衰竭 凝血功能正常 肝功能示 TB 總膽紅素 27 1mmol lDB 直接膽紅素 14umol l稍偏高 考慮感染可能性大 電解質(zhì)示K 2 36mmol lNa 153 9mmol l提示低鉀高鈉血癥 腎功能示BUN17 1mmol lCr185umol l提示腎功能不全 考慮糖尿病腎病可能性大 CRP C反應(yīng)蛋白 22 21mg ml 提示感染 且疾病處于活動期 因無法進食 大小便失禁 予以留置導(dǎo)尿管胃管 予以鼻飼補鉀 護理診斷 1清理呼吸道無效 與患者意識障礙導(dǎo)致咳嗽無效 不能咳嗽有關(guān)2體溫升高 與感染有關(guān)3潛在并發(fā)癥 感染性休克4潛在并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒 清理呼吸道無效相關(guān)因素 與患者意識障礙導(dǎo)致咳嗽無效 不能咳嗽有關(guān) 預(yù)期目標(biāo) 患者意識改變 能咳出痰液1 環(huán)境 維持合適的室溫 18 20 和濕度 50 60 以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能 注意通風(fēng) 2 飲食的護理 給予高蛋白 高維生素 足夠熱量的飲食 每天飲水1500ml以上 足夠的水分可以保證呼吸道粘膜的濕潤和病變粘膜的修復(fù) 利于痰液的稀釋和排出 3 霧化吸入和胸部叩擊4 機械吸痰 每次吸引的時間少于15s兩次抽吸的時間大于3min吸痰動作要迅速 輕柔 在吸痰前 中 后適當(dāng)提高吸入氧的濃度 避免吸痰引起的低氧血癥 嚴(yán)格無菌操作 避免呼吸道交叉感染5 用藥的護理 遵醫(yī)囑給予抗生素 化痰的藥物 靜滴口服 霧化吸入 掌握療效和不良反應(yīng) 評價 患者神志清楚 能回答問題 但吐詞不清 無明顯氣喘 咳嗽 咳痰 體溫升高相關(guān)因素 與感染有關(guān) 預(yù)期目標(biāo) 患者的體溫維持在正常范圍1 降溫 可采用物理降溫或藥物降溫的方法 2 休息 休息可減少能量的消耗 有利于機體的康復(fù) 需室溫適宜 環(huán)境安靜 空氣流通等 3 飲食 給予高熱量 高蛋白 高維生素 易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物 提高機體的抵抗力 給病人多喂水 每日2500 3000ml 以補充高熱消耗的大量水分 并促進毒素和代謝產(chǎn)物的排出 4 保持清潔與舒適 加強口腔護理 應(yīng)保持口腔清潔 加強皮膚護理 退熱期往往大量出汗 應(yīng)隨時擦干汗液 更換衣服和床單 防止受涼 保持皮膚的清潔干燥 對于長期持續(xù)高熱臥床者 要注意防止壓瘡的發(fā)生 7 加強病情觀察 觀察體溫 并觀察其熱型及臨床過程 伴隨癥狀 治療效果等8 用藥的護理 遵醫(yī)囑使用抗生素 觀察療效和不良反應(yīng) 評價 6月22日T37 3 未出現(xiàn)高熱現(xiàn)象 潛在并發(fā)癥相關(guān)因素 感染性休克 預(yù)期目標(biāo) 患者感染得到有效控制 未出現(xiàn)休克1 病情監(jiān)測 a生命體征 有無心率加快 脈搏細(xì)數(shù) 血壓下降 脈壓變小 體溫不升或高熱 呼吸困難等 B體位 病人取中凹位 抬高頭胸部20 抬高下肢約30 有利于呼吸和靜脈血回流 2 吸氧 給予高流量吸氧維持PO2 60mmhg 改善缺氧狀況3 補充血容量 建立兩條靜脈通道 給予右旋糖酐或平衡液以維持有效血容量 降低血液粘滯度 防止彌漫性血管內(nèi)凝血 4 用藥的護理 給予多巴胺 可拉明等血管活性藥物5 控制感染6 糾正水 電解質(zhì) 酸堿平衡紊亂 評價 7月2號呼吸尚平穩(wěn) 雙下肺呼吸音稍粗 未聞及明顯干濕性啰音 潛在并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒高滲性昏迷 預(yù)期目標(biāo) 患者血糖得到有效的控制1 預(yù)防措施 定期監(jiān)測血糖 合理用藥 不要隨意減量或停用藥物 保證充足的水分?jǐn)z入 2 病情監(jiān)測 密切觀察是否出現(xiàn)酮癥酸中毒 高滲性昏迷的征象 嚴(yán)密觀察和記錄病人的生命體征 神志 24h液體出入量等的變化 遵醫(yī)囑定時監(jiān)測血糖變化 及時準(zhǔn)確做好各種檢驗標(biāo)本的采集和送檢 3 急救配合與護理 立即開放兩條靜脈通路 準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑 確保液體和胰島素的輸入 病人絕對臥床休息 注意保暖 予以低流量吸氧 加強生活護理 注意皮膚 口腔護理評價 6月28到7月2日血糖控制可 壓瘡的護理 1 定期翻身 減壓 睡氣墊床 強調(diào)體位及翻身 經(jīng)常更換體位每2 3小時翻身1次 使用壓瘡防治氣墊床 2保持床鋪平整 清潔 干燥 無碎屑也是防治壓瘡的重要環(huán)節(jié) 同時也要保持患者的皮膚清潔和干燥 3局部護理 每天清除瘡面壞死組織 徹底清潔消毒 換藥前 操作者戴無菌手套 用無菌棉球從傷口中心環(huán)形向外消毒 每天換藥時用20ml注射器先后抽取3 雙氧水 和生理鹽水以2ml s速度推出水流 由瘡面中心點環(huán)形向外沖洗反復(fù)沖洗 直至傷口清潔再用碘伏消毒 涂抹上燒傷濕潤膏 最后用敷料包扎 4除局部換藥外 配合紅外線照射 照射距離離患處約30cm 1 2次 d 30min 次 照射時應(yīng)隨時觀察局部情況 以防燙傷 5重點加強營養(yǎng)支持 主要是供給患者高蛋白 高熱量 高維生素飲食 注意調(diào)配食物 促進食欲 鼓勵患者多進食 以增強患者的抵抗力 促進傷口愈合 多吃些牛奶 豆奶 雞 魚等高蛋白食物和新鮮水果 蔬菜 必要時給以靜脈滴注氨基酸 白蛋白或血漿等 胃管護理 1胃管口用紗布包裹后夾住 防止胃內(nèi)液體流出 2鼻飼服藥時應(yīng)將藥片研碎 溶解后在注入 3鼻飼期間保持口腔衛(wèi)生 4 每次鼻飼前要檢查胃管確定在胃內(nèi)灌注液保持38 左右為宜 灌注量不宜過多 以300ml為宜 以免嘔吐 灌注間隙時間不應(yīng)少于2小時 導(dǎo)尿管護理 1保持引流通暢 避免導(dǎo)管受壓 扭曲 堵塞 2 防止逆行感染 保持尿道口清潔 每日絡(luò)合碘消毒尿道口2次 每日定時更換集尿袋 記錄尿量 每周更換導(dǎo)尿管1次 無論何時 引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合 切忌尿液逆流 3多給病人喂水 常更換臥位 觀察尿液是否混濁 沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶 予以膀胱沖洗 4 訓(xùn)練膀胱功能 可采用間歇性阻斷引流 使膀胱定時充盈 排空 促進膀胱功能的恢復(fù) 5 病人作檢查時 可攜集尿袋前往 其方法 將導(dǎo)尿管固定于下腹部 保持集尿袋低于恥骨聯(lián)合 亦可將導(dǎo)尿管與集尿袋分離 用無菌紗布包裹導(dǎo)尿管末端反折后以膠布扎緊 固定于下腹部 集尿袋開口端用無菌紗布包裹或套入無菌試管內(nèi) 固定于床單上 6月22日SPO284 94 神志呈嗜睡 體查 雙肺呼吸音粗 可聞及散在痰鳴音及極少量哮鳴音 心率90次 分 低熱37 3 C腹平軟 劍突下壓痛 無反跳痛 雙下肢浮腫 治療上監(jiān)測血糖變化 及時控制血糖 防止糖尿病酮癥酸中毒及糖尿病高滲性昏迷的發(fā)生 4患者劍突下壓痛明顯予以急查淀粉酶 脂肪酶 胰淀粉酶 密切觀察腹部壓痛情況 用洛賽克制酸 護胃 硫糖鋁保護胃黏膜 5復(fù)查電解質(zhì) 腎功能 血氣分析 6月22日20 00檢查結(jié)果回報 乙肝 丙肝免疫示乙肝核心抗體陽性 提示既往可能感染乙肝病毒 糖尿病監(jiān)測示Glu6 87mol l電解質(zhì)示K 3 13mol l Na 148 7mol l提示低鉀高鈉血癥 淀粉酶 脂肪酶 胰淀粉酶未見異常 腎功能示Cr215 6umol l BUN20 46mol l UA472 5umol l B2 MG5 83mg lGFR 腎小球率過濾 51 07ml min 腎功能不全較前有所加重 血氣分析示PH7 499Pco2P0254mmHgHCO3 30 3mmol lSO290 3 提示 型呼吸衰竭及代堿 較前有所好轉(zhuǎn) 6月23日患者仍處于嗜睡狀態(tài) 呼之可睜眼 偶能言語 但言語混亂 吐詞不清楚 血糖波動在8 0 15 7mmol l治療 予以至靈膠囊1gtid 尿毒清顆粒5gtid護腎治療 患者肺部聽診無啰音 停用地塞米松 但是晚餐前血糖高 加大晚餐前胰島素用量至8U 血壓波動在120 160 85 100mmHg之間 予以尼群地平片10mgBID 6月24日心內(nèi)科會診考慮 1高血壓病 2低鉀血癥 治療上 停病危改病重 2 患者上腹仍有壓痛 需完善腹部彩超 以明確診斷 3 治療繼予抗感染 護腎 降糖 降壓 解痙 平喘 化痰 護胃 補液等支持及對癥處理 6月24日檢查結(jié)果回報 腹部彩超示膽囊結(jié)石 其中一個聲寬13mm 前列腺增生 前列腺內(nèi)強光斑 考慮結(jié)石或鈣化 患者腹部壓痛 以上腹部為甚 腹部彩超示膽囊結(jié)石 前列腺增生 消化內(nèi)科會診 1 完善腫瘤標(biāo)志物 血淀粉酶 腹部CT掃描 2 予抗感染及 洛賽克 40mg靜推Qd 防止應(yīng)激性潰瘍 患者腹部仍有壓痛 予進一步完善腹部CT 治療加用硫糖鋁護胃治療 6月28日患者神志嗜睡狀 有咳嗽 氣喘 無明顯咳痰 檢查結(jié)果回報 血氣PH7 530 PCO225 2mmHg PO283mmHg HCO3 21 1mmol L 仍提示呼堿 但較前稍好轉(zhuǎn) 血常規(guī)示W(wǎng)BC15 91 109 L N89 7 腎功能示BUN15 61mmol l 2 MG3 49mg l GFR60 78ml min 腎功能較前有所好轉(zhuǎn) 電解質(zhì)示鉀3 18mmol l 鈉153 2mmol l 氯117 2mmol l 滲透壓332 93mOsm kg 提示低鉀高鈉高氯 肝膽脾CT掃描示膽囊結(jié)石 雙下肺炎癥 左側(cè)少量胸水 內(nèi)分科會診 分析患者電解質(zhì)紊亂原因考慮為進食及飲水過少所致 治療上 1 積極補水 補液 24h內(nèi)鈉攝入量控制在4g以內(nèi) 2 監(jiān)測血糖 羥丁酸及血乳酸 注意能量補充 防止酮癥酸中毒 普外科會診 診斷考慮腹痛查因 建議 1 完善腹部立位片及胰酶等檢查 2 予以抗炎 解痙對癥支持治療 泌尿外科會診 建議加強會陰部護理 6月28日患者神志清楚 口唇發(fā)紺 呼吸急促 雙肺呼吸音粗 雙下肺可聞及散在痰鳴音 治療上予以銀杏葉分散片活血 胞磷膽堿鈉護腦治療膚科會診協(xié)助診療并改用羅氏芬加強抗感染治療 患者前列腺特異性抗原高于正常值 腹部彩超示前列腺增生 前列腺內(nèi)強光斑 6月29日左耳外耳道流膿 量較多 約3ml 稍有臭味請耳鼻喉科會診耳鼻喉科會診7月2日耳鼻喉科會診 考慮左耳急性中耳炎 局部用3 雙氧水洗耳后滴用0 3 氧氟沙星眼水Tid予以氧氟沙星眼水局部抗感染治療 護理診斷 清理呼吸道無效 與痰液積聚有關(guān)氣體交換受損 與氣道內(nèi)痰液積聚 肺部感染有關(guān)活動無耐力 與氧的供需失調(diào)有關(guān)焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)自理生活缺陷 與疾病限制絕對臥床 乏力有關(guān) 清理呼吸道無效相關(guān)因素 與痰液積聚有關(guān) 護理目標(biāo) 患者痰鳴音減少 1 營造良好的治療環(huán)境 溫度保持在18 22度 濕度在50 60 2 給予營養(yǎng)豐富 易消化的食物 3 注意休息 生理和心理 4 加強心理方面的護理或支持 5 觀察病情變化 6 多飲水 評價 7月2日患者偶有咳嗽 氣喘 無咳痰 呼吸尚平穩(wěn) 雙下肺呼吸音稍粗 未聞及明顯干濕性啰音 氣體交換受損相關(guān)因素 與氣道內(nèi)痰液積聚 肺部感染有關(guān) 預(yù)期目標(biāo) 患者呼吸平穩(wěn)護理措施1 保持室內(nèi)空氣新鮮2 給患者取有利于呼吸的體位 如半坐臥位或高枕臥位 因合適的體位有利于呼吸和咳痰 從而減輕呼吸困難 持續(xù)高流量吸氧 面罩 鼻塞 3 鼓勵病人咳嗽 排痰 深呼吸 促進痰液的排出4 予以心理護理 以免焦慮和恐懼而過度通氣5 按醫(yī)囑給予霧化及化痰藥評價 7月2日患者呼吸尚平穩(wěn) 活動無耐力相關(guān)因素 與氧的供需失調(diào)有關(guān) 預(yù)期目標(biāo) 能在床上進行翻身護理措施 1 絕對臥床2 做好生活護理3 制定活動計劃 指導(dǎo)患者進行能夠耐受的活動評價 7月2日患者神志清楚 檢查欠合作 不能在床上進行翻身 焦慮